14三月2024腎臟病專科檢查之尿液檢查尿液有形成分檢查概述尿液的有形成分被稱為“體外的腎活檢”，其對(duì)于篩查腎臟病患者的重要性不言而喻。目前除了具有一定尿液形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員外，尚沒有一臺(tái)自動(dòng)化儀器能夠全部正確檢出全部的有形成分。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分的分類紅細(xì)胞白細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞移行上皮細(xì)胞管型脂質(zhì)結(jié)晶體微生物中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科合理留取尿標(biāo)本尿標(biāo)本留取的合格與否直接影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果。在患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本容器的準(zhǔn)備、尿液標(biāo)本采集方式上都有著嚴(yán)格的規(guī)定。1、患者準(zhǔn)備：清潔標(biāo)本采集部位、避免污染（不能從尿布或便池中采集標(biāo)本）、使用合格容器。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科合理留取尿標(biāo)本2、標(biāo)本容器的準(zhǔn)備：一般收集尿液的容器應(yīng)符合一下幾種特點(diǎn)：惰性材料制品、足夠的容積、干燥潔凈、帶密封口裝置，特殊容器。3、尿液標(biāo)本采集種類：晨尿：晨尿是清晨起床后第一次排尿時(shí)收集的尿液標(biāo)本，即為首次晨尿。如睡眠8小時(shí)以上，又稱為臥位8小時(shí)尿液。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科合理留取尿標(biāo)本特點(diǎn)：晨尿的特點(diǎn)是尿液較為濃縮，可用于腎臟濃縮能力評(píng)價(jià)。首次晨尿常偏酸性，其中血細(xì)胞、上皮細(xì)胞、病理細(xì)胞、等有形成分，以及如人絨毛膜促性腺激素等濃度較高，有形成分的形態(tài)結(jié)構(gòu)較為完整。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科合理留取尿標(biāo)本2、隨機(jī)尿：這種標(biāo)本不受時(shí)間限制、新鮮易得，最適合門急診患者的尿液篩查試驗(yàn)，以及隱血、酮體、尿液淀粉酶等檢查。但由于易受多種因素的影響，可導(dǎo)致尿液濃度的升高或降低。3、計(jì)時(shí)尿：3小時(shí)尿：一般是收集于早上6-9點(diǎn)多用于尿液的有形成分排泄率的檢查。4、餐后尿：通常收集午餐后至下午2點(diǎn)的尿液，這種標(biāo)本有利于病理性糖尿、蛋白尿和尿膽原的檢查。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科合理留取尿標(biāo)本5、24小時(shí)尿：指上午8時(shí)排尿一次，棄去尿液，然后留取至次日8時(shí)的所有尿液。主要用于準(zhǔn)確分析一些尿成分如總蛋白、尿肌酐等。應(yīng)在混勻所有尿液后留取50ml送檢。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿液標(biāo)本的處理1、應(yīng)在留取后2小時(shí)內(nèi)送檢，并在30分鐘內(nèi)完成檢查。2、冷藏：為抑制微生物的生長和叫恒定的偏酸性環(huán)境，保持尿液中成分形態(tài)基本不變，通常存在28攝氏度瓶內(nèi)，或保存于冰浴中。3、防腐處理：甲苯（尿糖、尿蛋白）、甲醛（細(xì)菌、管型）、麝香草酚（結(jié)核）、濃鹽酸（腎上腺素、兒茶酚胺等）、碳酸氫鈉（卟啉化合物）、冰乙酸（5-羥色胺、醛固酮）、戊二醛（尿沉淀物的固定和防腐）中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)一、紅細(xì)胞1、正常紅細(xì)胞：形態(tài)為雙凹圓盤狀，淡淺黃色。直徑=7-8um。高滲尿中紅細(xì)胞脫水變形，褶皺，直徑縮小為6-7um，成顏色較深的星芒性球體。在酸性尿中，紅細(xì)胞形態(tài)可保持正常。在堿性尿中可出現(xiàn)不規(guī)則樣。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)2、異形紅細(xì)胞：尿中異形紅細(xì)胞出現(xiàn)可能與腎小球基底膜的作用有關(guān)。腎小球毛細(xì)血管中的紅細(xì)胞通過病變的腎小球基底膜的狹窄裂隙處滲出，受到擠壓和損傷后進(jìn)入腎小管和集合管內(nèi)，并反復(fù)受到尿滲透濃度、pH的影響，致紅細(xì)胞出現(xiàn)明顯的改變，形成大小不一，形態(tài)不一，血紅蛋白含量不一的異行紅細(xì)胞，被排除體外。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)目前較為腎病專家認(rèn)同的腎形紅細(xì)胞尿是：紅細(xì)胞膜出現(xiàn)棘狀突起和生芽樣改變，以及紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白不規(guī)則樣缺損。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)紅細(xì)胞出現(xiàn)的意義：1、肉眼血尿：每升尿液中含血量大于1.0ml時(shí)，且肉眼可觀察到不同程度的淡粉色至紅色渾濁，稱為肉眼血尿。常見于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、外傷、泌尿系統(tǒng)感染等疾病。正常人可在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)一過性血尿。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)2、鏡下血尿：更加復(fù)雜，可見于各種急慢性腎臟疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、出血性疾病和全身性疾病。從細(xì)胞形態(tài)學(xué)上分有腎性血尿和非腎性血尿。其特點(diǎn)如下表：中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科腎性血尿和非腎性血尿特點(diǎn)腎性血尿的特點(diǎn)非腎性血尿的特點(diǎn)尿中紅細(xì)胞數(shù)量少，形態(tài)以異常為主，尿蛋白增多尿中有紅細(xì)胞且形態(tài)異常為主、伴有腎小管上皮細(xì)胞和（或）管型出現(xiàn)尿中紅細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較多，正常形態(tài)為主，尿蛋白少紅細(xì)胞以正常形態(tài)為主，無腎小管上皮細(xì)胞和（或）管型出現(xiàn)中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)目前多采用相差顯微鏡法或普通顯微鏡加染色技術(shù)觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)變化。一般若尿中以異形紅細(xì)胞為主（常>80%）可考慮腎性血尿。并且腎性血尿還有以下一些特點(diǎn)：1、顯微鏡下的紅細(xì)胞管型或顆粒管型中有IgG類物質(zhì)；伴明顯蛋白尿（>2+或1g/d），尿紅細(xì)胞平均容積（mcv）<72fl；其RBC得前向散射（Fsc）<80ch的細(xì)胞數(shù)量在80%以上。如下圖，并顯示dysmorphicRBC。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)非腎性血尿：其特點(diǎn)是紅細(xì)胞形態(tài)正常，量較多而蛋白質(zhì)增加不明顯。其紅細(xì)胞的來源是自腎小管以下的部位和泌尿道。如結(jié)石、感染、結(jié)核、腫瘤（包括臨近腸道腫瘤的侵犯）前列腺炎癥等等。另：血尿來源的初篩：尿三杯試驗(yàn)。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)二、白細(xì)胞：正常人的尿液中沒有或僅有少量白細(xì)胞。尿中白細(xì)胞具體分有：中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞膿細(xì)胞閃光細(xì)胞吞噬細(xì)胞中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)1、中性粒細(xì)胞增加：泌尿系統(tǒng)炎癥：特別是細(xì)菌感染如急慢性腎盂腎炎，膀胱炎，尿道炎等；生殖系統(tǒng)炎癥：前列腺炎、陰道炎、宮頸炎、附件炎主要是分泌物污染尿液所致；及其他系統(tǒng)疾病引起的泌尿系統(tǒng)炎癥。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)2、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增加：多見于泌尿道慢性炎癥和腎移植后發(fā)生排斥反應(yīng)，淋巴細(xì)胞白血病患者等。應(yīng)用抗生素、抗癌藥物引起的間質(zhì)性腎炎和新月體性腎小球腎炎也是以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多為主。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)3、嗜酸性粒細(xì)胞增多：又稱嗜酸性粒細(xì)胞尿，常見于某些急性間質(zhì)性腎炎、藥物所致的變態(tài)反應(yīng)、過敏性炎癥等疾病。變態(tài)反應(yīng)性疾病引起的泌尿系統(tǒng)計(jì)其他部位的非特異性炎癥，也可見尿中嗜酸性粒細(xì)胞增多。中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科尿有形成分特點(diǎn)4、膿細(xì)胞增加：新鮮尿中的陳舊性膿細(xì)胞過多，可能與泌尿道系統(tǒng)原發(fā)性感染如腎盂腎炎、腎膿腫、尿道炎、淋病等。也可出現(xiàn)于結(jié)石感染、尿道梗阻等繼發(fā)感染有關(guān)，還可能與泌尿生殖系統(tǒng)周圍臟器的炎癥、膿腫有關(guān)如腎周圍炎、闌尾周圍炎等。也可以用尿三杯試驗(yàn)來進(jìn)行初步的篩查：中國中醫(yī)科學(xué)院·西苑中醫(yī)院·腎病科膿尿的鑒別第一杯第二杯第三杯初步判斷渾濁/有膿液有膿絲渾濁/有膿液清晰有膿絲清晰清晰渾濁/有膿液清晰清晰清晰清晰渾濁/有膿液渾濁/有膿液渾濁/有膿液急性尿道炎，且多在前尿道亞急性或慢性尿道炎上泌尿系統(tǒng)感染如腎盂腎炎、腎小球腎炎前列腺炎、精囊炎