診斷報告書寫規(guī)范內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰臨床醫(yī)學(xué)院放射科呂興隆放射診斷報告≈論文存在的問題報告項目中的一般資料不齊全檢查部位和名稱、檢查方法或技術(shù)未具體說明影像學(xué)表現(xiàn)描述不全面、重點不突出及用語不規(guī)范影像學(xué)診斷不恰當(dāng)、欠準(zhǔn)確衛(wèi)生部規(guī)定的報告時限沒有顯示等診斷報告的一般規(guī)定放射診斷報告可以電腦打印或人工書寫放射診斷報告的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和專業(yè)醫(yī)學(xué)用語，不用簡略語及其它非正規(guī)詞匯

放射診斷報告書寫過程中出現(xiàn)錯字或上級醫(yī)師進(jìn)行修改后，均需重新抄寫清楚放射診斷報告書寫后需有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名診斷報告的一般規(guī)定放射診斷報告必須注明檢查時間和報告時間夜間或節(jié)假日急診無審核醫(yī)師審核報告時，應(yīng)在所發(fā)出的急診報告顯著處注明“此報告為急診臨時報告，應(yīng)以正式報告為準(zhǔn)，請次日到XX取正式放射診斷報告”或類似內(nèi)容的文字。報告單大小應(yīng)采用A4大小紙張

放射診斷報告的形式和內(nèi)容放射診斷報告應(yīng)包括以下項目：個人資料：即患者的標(biāo)識信息,包括患者姓名、性別、年齡、科別、門診號、住院號和檢查號碼等檢查部位和名稱：檢查部位根據(jù)送檢醫(yī)師的要求，即實際檢查之部位，如胸部、腹部或顱腦等。

檢查方法：X線檢查應(yīng)描述檢查方法與體位。CT或MRI應(yīng)描述平掃或增強(qiáng)，以及具體掃描序列、參數(shù)和攝片情況；凡增強(qiáng)者無論CT或MRI均應(yīng)描述對比劑名稱、給藥方式、劑量等放射學(xué)表現(xiàn)：現(xiàn)在不少放射檢查的觀察內(nèi)容很多，在報告中不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容加以敘述和描寫正常放射學(xué)表現(xiàn)的報告異常放射學(xué)表現(xiàn)的報告正常放射學(xué)表現(xiàn)的報告檢查器官的特征性和功能性結(jié)構(gòu)都必須予以描述：例如肝臟的膽管系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)，這些都是觀察的重點。如果臨床病史懷疑到某種疾病，即使未見異常，也必須做出相應(yīng)陰性描述，例如懷疑耳聾耳鳴時，內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、聽神經(jīng)必須仔細(xì)觀察并給予描述。所有的描述都必須提到信號（密度）特征和形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，例如“膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，內(nèi)部信號均勻，未見充盈缺損”對稱性的結(jié)構(gòu)必須以對稱描述為前提，例如，腦中線結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ相關(guān)的附屬結(jié)構(gòu)和鄰近器官必須觀察到，甚至進(jìn)行陰性的描述。例如頸椎MRI，甲狀腺需要觀察，防止遺漏疾病異常放射學(xué)表現(xiàn)的報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：與臨床診斷要求有關(guān)的內(nèi)容：

要闡明有無臨床所疑疾病的陽性或陰性表現(xiàn)，有陽性表現(xiàn)時要對病變的位置、分布、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、大小、數(shù)量、信號或密度、周圍情況、器官功能變化、造影后病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)、與既往資料比較的變化等一一描述，能量化的表現(xiàn)應(yīng)該量化位置：用標(biāo)準(zhǔn)的解剖學(xué)術(shù)語，能精確到什么程度就定位到什么程度。例如肝臟和肺至少精確到段水平分布：指病灶位置特征。例如對稱分布、彌漫分布，骨骼有骨骺、干骺端、骨干等，對病變的診斷有提示意義分布：指病灶位置特征。分布：指病灶位置特征。邊緣：指病灶與正常結(jié)構(gòu)的分界?；居迷~包括“邊緣光滑”、“邊緣凹凸不平”、“邊緣不規(guī)則”；“邊緣不清晰”指病灶和正常組織沒有明確的分界邊緣：指病灶與正常結(jié)構(gòu)的分界。邊緣：指病灶與正常結(jié)構(gòu)的分界。形態(tài)：指病灶的幾何形態(tài)。包括圓形、橢圓形、不規(guī)則、長條狀、分葉狀，容易和邊緣的描述混淆。大?。核心軠y量的病灶均應(yīng)該進(jìn)行三維測量，性質(zhì)相同的多個病灶可只測量最大的；不同性質(zhì)的病灶需要分別測量。彌漫病灶、邊緣不清晰的病灶無法準(zhǔn)確測量時，可以用比例來描述數(shù)量：單個、多個、多發(fā)彌漫是描述數(shù)量的用詞，可計數(shù)的盡量準(zhǔn)確，無法計數(shù)的用多個、多發(fā)、彌漫表達(dá)。同時需要結(jié)合位置和分布特征。結(jié)構(gòu)：指病灶內(nèi)部的特征。用詞比較多，例如實性、囊實性、均勻、不均勻、混雜、環(huán)形等，如果有特征性的用詞如分隔、液-液平面則盡量使用，是診斷疾病依據(jù)結(jié)構(gòu)：指病灶內(nèi)部的特征。信號：指不同的加權(quán)圖像上的信號特征，在CT和X線用“密度”。尤其需要注意一些特征性的信號如出血、化學(xué)位移對比等信號：指不同的加權(quán)圖像上的信號特征，在CT和X線用“密度”。信號：指不同的加權(quán)圖像上的信號特征，在CT和X線用“密度”。周圍：在掃描范圍內(nèi)有其他異常結(jié)構(gòu)或者信號，只要觀察清晰，就應(yīng)該給出描述，顯示不充分的可以建議患者進(jìn)一步檢查。但是不能遺漏不提!功能：包括兩個方面，一方面結(jié)合臨床病史，患者的癥狀是否能夠用病灶解釋。另一方面，病灶是否累及了器官的功能增強(qiáng)：造影后病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)，如肝囊腫，不強(qiáng)化；肝癌，“快進(jìn)快出”增強(qiáng)：造影后病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)

。發(fā)展：如果患者有既往的資料，務(wù)必與既往資料比較病灶的變化2014-6-4肺腺癌化療后2014-3-132014-12-112015-3-19肺癌腦轉(zhuǎn)移放療后臨床診斷要求以外的陽性發(fā)現(xiàn)：偶然發(fā)現(xiàn)病灶正常變異偽影描述原則報告描述用詞盡量標(biāo)準(zhǔn)化，有參照規(guī)范的盡量使用規(guī)范用詞復(fù)雜、多種病變的描述要注意邏輯順序。一般建議先描述重點、重要的、惡性的病變，然后是必要的陰性表現(xiàn)針對不同的檢查方法，應(yīng)有相應(yīng)的描述，例如動態(tài)增強(qiáng)CT，應(yīng)對不同增強(qiáng)期相表現(xiàn)進(jìn)行一一的描述；MRI需要的序列多，描述也會更多放射學(xué)診斷放射學(xué)診斷必須有針對性例如腦MRI平掃未見異常發(fā)現(xiàn)的，必須是“顱腦MRI平掃未見異?！保荒苁恰帮B腦未見異?！被蛘摺帮B腦MRI檢查未見異?！?。X線胸片未見異常時，報告只能是“胸部X線平片未見異常”，因用CT可能就發(fā)現(xiàn)很多X線平片看不見的東西。不能是“心肺膈肋未見異常”診斷結(jié)果必須包括部位、特征和診斷方向三個要素。例如“右腎上極含脂病變,考慮…”。特征用詞參考放射診斷教材中各系統(tǒng)的基本病變

放射診斷原則診斷精度要根據(jù)自己的經(jīng)驗和能力，不要超出影像診斷的能力范圍，除非有100％把握，否則不要做出類似病理的診斷意見對有其他影像資料補充信息的，需要明確來源，例如“參閱外院CT檢查…”

放射診斷原則對于腫瘤性疾病的診斷，除必須作出定位、定性診斷外，最好還能作出定級和定期診斷，如TNM分期如果有診斷規(guī)范可依，盡量參照廣泛接受的學(xué)科規(guī)范。如乳腺有BI-RADS如有既往放射學(xué)檢查者，還應(yīng)根據(jù)現(xiàn)在與過去的對照作出結(jié)論。放射診斷原則診斷應(yīng)簡明扼要不同臟器和不同性質(zhì)疾病應(yīng)根據(jù)它們的重要性或先后順序分別列序書寫如：（1）左肺下葉肺癌（2）兩肺上葉陳舊性肺結(jié)核性質(zhì)相同的疾病可合并書寫如：右肺下葉肺癌，伴右肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷應(yīng)主要、重要病變在先，次要病變在后

放射診斷原則診斷必需結(jié)合臨床。術(shù)后改變做出客觀的描述并進(jìn)行比較。如果需要，可給出必要的處理建議和意見醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即是放射診斷報告的責(zé)任人書寫報告者在“報告醫(yī)師”項下簽名，審核醫(yī)師在“審核醫(yī)師”項下簽名放射診斷報告的評價和內(nèi)容項

目備注扣分一般資料2檢查部位或名稱2檢查方法2與臨床診斷要求有關(guān)的內(nèi)容主要征象未描述10主要征象描述不全部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、密度或信號強(qiáng)度、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改變和器官功能變化，以及造影后病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)等20復(fù)診病例的描述對比現(xiàn)在與過去各次檢查所見表現(xiàn)有否發(fā)生變化，以及發(fā)生了什么變化5主要征象描述錯誤

3主要陰性征象未描述

指有鑒別診斷意義的陰性征象

3與臨床診斷要求以外的陽性發(fā)現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)病灶未描述3與臨床診斷要求以外的陽性發(fā)現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)病灶未描述3正常變異的表現(xiàn)未描述無臨床意義者可以描述或不描述，有臨床意義者必須描述3偽影的表現(xiàn)2討論有應(yīng)鑒別的幾種情況存在時,可用討論的形式在“放射學(xué)表現(xiàn)”項下述及5放射學(xué)診斷描述內(nèi)容與診斷結(jié)論欠一致10診斷或然率“肯定”，“肯定之可能性較大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性較大”和“