負(fù)壓封閉引流聯(lián)合植皮治療難治性創(chuàng)面52例臨床分析摘要】目的分析負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合植皮治療難治性創(chuàng)面的臨床療效。方法對2024~2024年使用VSD聯(lián)合植皮治療的52例難治性創(chuàng)面患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果52例使用VSD聯(lián)合植皮治療后，創(chuàng)面軟組織及肉芽生長良好，患肢的功能及外觀恢復(fù)滿意，最終創(chuàng)面全部愈合。結(jié)論VSD聯(lián)合植皮治療技術(shù)，能更好地引流創(chuàng)面，控制或預(yù)防感染，刺激創(chuàng)面軟組織及肉芽生長，加速了創(chuàng)面愈合時間，縮短患者住院時間，減輕醫(yī)生的工作量，是治療難治性創(chuàng)面的可靠方法。

【關(guān)鍵詞】VSD難治性創(chuàng)面病例分析

【Abstract】Objective

Toanalyzetheclinicaleffectsofvacuumsealingdrainage（VSD）combinedwithskingraftingintreatmentofrefractorywounds.Methods

Theclinicaldataof52VSDcasescombinedwithskingraftinginthetreatmentofrefractorywoundsfrom2024to2024wereanalyzed.Results

AftertheusageofVSDcombinedwithskingrafting，thegrowthofsofttissueandgranulationinwoundswerewellin52cases.Thewoundsfinallyhealedwellwithsatisfactoryfunctionandappearance.ConclusionVSDcombinedwithskingraftingcanbetterimprovedrainageinwounds，controlorpreventinfection，stimulatethegrowthofsofttissueandgranulationinwounds，acceleratewoundhealing，shortenthehospitalizationtime，andreducetheworkloadofdoctors.Itisareliablemethodfortreatmentofrefractorywounds.

【Keywords】VSD，Refractorywound，Caseanalysis

【Author′saddress】YangjiangPeople’sHospital，Yangjiang529500，GuangdongProvince，China

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2024.09.012

近年來，車禍傷及機器沖壓傷等高能量性損傷隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展日漸增多。這類創(chuàng)傷往往能引起軟組織的大范圍缺損、壞死，于皮膚、皮下甚至達(dá)肌肉、筋膜等形成難治性創(chuàng)面，組織缺血，引流不暢，形成深部感染，嚴(yán)重影響肢體的功能、美觀和生活質(zhì)量。此類損傷，是骨科疾病之中的棘手問題。傳統(tǒng)的治療方法是反復(fù)地清創(chuàng)換藥，其缺點是治療時間長，從1周~3個月甚至更長時間組織不能修復(fù)，醫(yī)護(hù)工作量大，每天須換藥，經(jīng)常性清創(chuàng)，患者長期住院或門診治療，承受了的巨大的心理及生理上的痛苦。近年來，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）的出現(xiàn)為難治性創(chuàng)面患者帶來了福音。VSD技術(shù)是指用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（VSD輔料）來填充及覆蓋軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進(jìn)行封閉，使之形成密閉的空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控性的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。該技術(shù)最先由德國FLEISCHMANN教授在1982年創(chuàng)造，在1994年被裘華德教授引進(jìn)國內(nèi)，現(xiàn)已被國內(nèi)的多家大醫(yī)院廣泛地應(yīng)用于各種難治性創(chuàng)面。筆者所在醫(yī)院從2024年開始應(yīng)用該項技術(shù)，使用VSD技術(shù)對52例難治性創(chuàng)面進(jìn)行治療，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2024年4月~2024年4月于本院治療的難治性創(chuàng)面患者52例，其中男30例，女22例；年齡16~68歲，平均38.0歲。其中車禍傷23例，機器擠壓傷15例，燒傷2例，重物砸傷5例，骨折后長期臥床形成褥瘡3例，內(nèi)固定植入后傷口感染內(nèi)固定物外露4例。創(chuàng)面面積5cm×6cm~12cm×24cm。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染32例，銅綠假單胞菌10例，大腸埃希菌7例，混合型感染3例。

1.2材料

①VSD醫(yī)用泡沫材料和生物半透貼膜；②中心負(fù)壓裝置或負(fù)壓引流瓶；③抗生素，可根據(jù)傷口情況決定是否需沖洗，其中我院使用二代VSD裝置，沖洗管與引流管分開，避免引流物再次污染傷口。

1.3治療方法

1.3.1圍手術(shù)期處理①患者遇到突發(fā)的外傷形成傷害，造成了心理及生理上的創(chuàng)傷，形成情緒危機，可加強心理護(hù)理，增加患者的信心，更好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病的診治。②進(jìn)行無痛治療：患者因外傷并形成軟組織的缺損，常感到疼痛明顯。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)爭取做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全方位無痛治療。在新一代的無痛病房理念的提出并推廣下，提高無痛治療的療效，可保證患者的睡眠及休息，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信念。③積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，評估患者的心、肺、腦情況，對長期臥床及老年患者行彩超了解是否有心臟的器質(zhì)性病變，下肢、頸部血管是否有血栓形成，并糾正電解質(zhì)的紊亂、貧血。對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。針對培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。

1.3.2手術(shù)治療①及時徹底地進(jìn)行清創(chuàng)是控制感染的首要步驟，對失活組織進(jìn)行清除，其他任何治療手段均不能替代清創(chuàng)。把握清創(chuàng)的深度，對皮膚、皮下、筋膜等有肌肉覆蓋的部位盡量清除至正常組織，對一些可疑的壞死層次可暫不進(jìn)行清除，如骨膜層，因使用的VSD系統(tǒng)能將壞死組織及分泌物進(jìn)行抽吸。創(chuàng)面如果清創(chuàng)過深會影響肉芽的生長，延緩恢復(fù)的時間，甚至導(dǎo)致骨質(zhì)外露形成骨壞死、肉芽不能生長等，增加治療的難度及恢復(fù)時間。清創(chuàng)完畢后，根據(jù)創(chuàng)面的大小選擇合適大小的VSD，根據(jù)形狀進(jìn)行修剪。②修整后的引流管所有側(cè)孔及頂端應(yīng)包埋在泡沫內(nèi)，并距離泡沫材料邊緣不超過2cm，如果泡沫范圍過大可置入雙管或三管，管之間間隔3cm，如果創(chuàng)面形狀不規(guī)則，可將剪下的泡沫材料進(jìn)行貼補并縫合。使泡沫的范圍稍小于創(chuàng)面，縫合于創(chuàng)面內(nèi)。如果更換VSD，則需每次將VSD修剪縮小縫合于創(chuàng)面內(nèi)側(cè)。③將傷口的血污、油脂等用生理鹽水和酒精清洗干凈，再用生物半透膜進(jìn)行創(chuàng)面封閉，封閉創(chuàng)面使用聚胺甲酸乙酯薄膜，既有良好的粘附性能，又能透過水分子，可將傷口及皮膚的水分蒸發(fā)，不容易引起過敏反應(yīng)，但又可以隔離細(xì)菌的侵入，避免傷口感染，通過連接負(fù)壓后在創(chuàng)面形成無菌環(huán)境。④將引流管口并聯(lián)為一個接口連接負(fù)壓引流裝置，可連接中心負(fù)壓或負(fù)壓引流瓶。中心負(fù)壓優(yōu)點：即使粘貼不夠緊密或某些特殊部位如會陰部、關(guān)節(jié)處肢體遠(yuǎn)端不平整等限制了貼膜的范圍，也能使負(fù)壓能得到保證。缺點：患者不能隨意活動行走。負(fù)壓引流瓶優(yōu)點：患者活動方便，可攜帶引流瓶行走。缺點：遇到封閉不嚴(yán)實的部位，負(fù)壓很快消失。有效的負(fù)壓標(biāo)志是泡沫材料明顯變硬、皺縮，引流管型在半透膜表面可看到及觸摸。注意在負(fù)壓消失后，需檢查半透膜貼附是否嚴(yán)密，特別引流管處的貼附，半透膜至少超過泡沫材料的邊緣2cm，必要時加以彌補，否則創(chuàng)面在封閉的環(huán)境中，更容易惡化感染等。⑤引流壓力控制在125~450mmHg。因為負(fù)壓過小則引流效果不能保證，負(fù)壓過大則形成壓迫，使原本血運較差的軟組織形成壞死。5~7d后去除VSD，并根據(jù)肉芽生長情況決定是否更換VSD或行植皮或皮瓣覆蓋傷口。若創(chuàng)面大或感染嚴(yán)重需行二次引流時，所需的泡沫材料為第一次的2/3~3/4，可逐漸縮小創(chuàng)面。⑥每隔3d在引流管口取分泌物送檢，配合藥敏試驗進(jìn)行抗生素使用。在患者的體溫、血象恢復(fù)正常，創(chuàng)面紅腫消退，肉芽生長滿意，引流管2次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，CRP＜20mg/L，ESR＜30mm/h時，可考慮關(guān)閉創(chuàng)面。

2結(jié)果

32例應(yīng)用VSD技術(shù)1次后，創(chuàng)面的感染、壞死得到控制，創(chuàng)面縮小，肉芽組織生長。予植皮覆蓋傷口愈合。15例組織受損嚴(yán)重，行2次VSD后，肉芽生長滿意，行植皮后傷口愈合。5例行VSD技術(shù)2次后，因傷口位于足跟及內(nèi)踝部，肉芽組織生長不理想，行腓腸神經(jīng)并腓動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后傷口愈合。

3討論

3.1VSD應(yīng)早期使用

需要將壞死組織完全清除后才能使用VSD，因其并不能代替清創(chuàng)。另外，VSD費用較高，筆者醫(yī)院使用的二代VSD在2000~3500元之間，對于經(jīng)濟(jì)狀態(tài)不佳者慎用。

3.2應(yīng)密切注意觀察負(fù)壓引流狀態(tài)

如塌陷的泡沫材料恢復(fù)原樣，半透膜貼附處有氣泡漏出，引流管沒有積液引出，可考慮以下幾種情況引起：停電，中心吸引管已失效，負(fù)壓瓶已滿，負(fù)壓引流處折疊，半透膜貼附不牢固。VSD引流管與負(fù)壓引流瓶連接不良，需進(jìn)行重新調(diào)整。如果泡沫塌陷為負(fù)壓引流起效，如果泡沫仍為膨脹狀態(tài)需重新進(jìn)行VSD的半透膜貼附。

VSD引流時間為5~7d，超時會引起泡沫引流失效，或分泌物堵塞干結(jié)的泡沫敷料，引起敷料對創(chuàng)面產(chǎn)生機械損傷，并對上皮細(xì)胞的再生能力產(chǎn)生負(fù)面的影響。

如果傷口分泌物較多，容易堵塞引流管，可行生理鹽水500ml加慶大霉素16萬U沖洗，沖洗可每天1~2次，每次持續(xù)6~8h?？筛鶕?jù)分泌物的多少及性狀調(diào)整沖洗頻率，待引流液清亮后改為純負(fù)壓引流。其中沖洗應(yīng)注意：每次沖洗前應(yīng)對沖洗管口進(jìn)行消毒；抗生素沖洗前應(yīng)先關(guān)閉負(fù)壓引流，沿沖洗管進(jìn)行灌注后，觀察敷料內(nèi)液體充滿后，表明抗生素對創(chuàng)面充分浸潤，此時再開啟負(fù)壓，使維持較低壓力，約70mmHg即可達(dá)到目的，注意觀察沖洗后的效果，查看引流液的數(shù)量及性質(zhì)。

3.3應(yīng)密切注意患者的疼痛反應(yīng)

治療需根據(jù)傷口分泌物的藥敏結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，同時注意患者的疼痛反應(yīng)，如果患者疼痛加重應(yīng)考慮感染未能控制，需打開VSD重新進(jìn)行清創(chuàng)，再行VSD引流。筆者所觀察52例病例中僅1例嚴(yán)重軟組織損傷需進(jìn)行該項操作，其余病例行清創(chuàng)后+VSD引流效果滿意，證明了該項技術(shù)的穩(wěn)定性及效果令人滿意。

4結(jié)論

VSD代替了傳統(tǒng)的反復(fù)清創(chuàng)及換藥，可改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，刺激局部肉芽組織的生長；在負(fù)壓引流的環(huán)境下吸干凈壞死組織及分泌物，保持創(chuàng)面的干燥，加速腫脹的消退；同時半透膜封閉創(chuàng)面，細(xì)菌不能進(jìn)入，感染壞死物質(zhì)能得到充分的引流，有效控制了感染；另外，患者也避免了每天換藥及經(jīng)常清創(chuàng)所帶來的痛楚，同時減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作，縮短了治療時間，避免了肌肉萎縮及長期臥床帶來的褥瘡、肺炎、泌尿系感染、血栓形成等臥床并發(fā)癥，所以該項技術(shù)具有較大的推廣使用價值和意義。

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