糖尿病腎病的診治進(jìn)展

四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟科邱紅渝背景隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平逐漸提高,飲食熱量增高、運(yùn)動量減少、生活節(jié)奏加快等生活方式的改變導(dǎo)致糖尿病(DM)發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速增加。全世界有近2億糖尿病患者我國已達(dá)4000萬左右。背景糖尿病腎病(diabeticretinopathy,DN)是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一,糖尿病患者并發(fā)DN的病死率為未并發(fā)DN者的30倍。我國1型糖尿病患者DN的患病率為30%～40%,2型糖尿病為15%～20%。背景糖尿病診治技術(shù)的提高,糖尿病患者生存時(shí)間大大延長,糖尿病腎病(DN)在糖尿病中的患病比例也逐年增加。目前在美國和歐洲國家糖尿病腎病成為引發(fā)終末期腎功能衰竭(ESRD)的首要原因,占25%～42%;我國糖尿病腎病約占總ESRD的8%左右,部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)增長到15%。DN是導(dǎo)致慢性腎衰竭成為透析與腎移植的首因。美國1997年糖尿病腎病ESRD病人的治療費(fèi)已超過156億美元。腎臟損害是糖尿病患者健康的巨大威脅

歐洲D(zhuǎn)N是腎移植的主要原因美國過去10年DN的發(fā)病率增加150%新診斷的終末期腎病中40%是DN亞洲：DN發(fā)生終末期腎病的患者比例臺灣26%日本28%ADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan2004,s79-s83腎臟損害如果得不到干預(yù)……預(yù)測2030年全球T2DM人數(shù)將增長到3.6億20-40%發(fā)展成慢性腎病10－20%的糖尿病腎病者會發(fā)展成ESRDADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan20042005ADR美國糖尿病研究中心的臨床報(bào)告DM出現(xiàn)蛋白尿平均病程17年一旦出現(xiàn)蛋白尿，高血壓的發(fā)生率比對照組升高20倍出現(xiàn)蛋白尿后進(jìn)展為終末期腎衰的患者比例6年內(nèi)約20%10年內(nèi)約50%15年內(nèi)約75%慢性腎病和終末期腎病的花費(fèi)比較糖尿病性終末期腎病的臨床花費(fèi)劇增AMIET.JOYCE,etal,DIABETESCARE,VOLUME27,NUMBER12,DECEMBER2004,2829-2835糖尿病患者如果出現(xiàn)終末期腎病，其臨床花費(fèi)比心血管并發(fā)癥治療費(fèi)用增加10倍比其他相關(guān)并發(fā)癥治療費(fèi)用增加15倍DN的早期診治的意義

臨床DN一旦發(fā)生,腎臟損害發(fā)展速度較快,目前尚缺乏有效治療手段,絕大多數(shù)患者都在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入ESRD。糖尿病患者透析治療的死亡率較高,糖尿病腎病患者透析的費(fèi)用也明顯比那些非糖尿病導(dǎo)致的ESRD高。腎病尚處于第Ⅰ～Ⅲ期就給予針對性的防治,才有可能控制和延緩腎臟病的進(jìn)一步發(fā)展。DN早期癥狀不多,有少量蛋白尿時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)DN患者總在有明顯蛋白尿或合并明顯浮腫時(shí)才被察覺。一旦發(fā)生臨床DN則缺乏有效方法制止其發(fā)展,大多數(shù)病人數(shù)年后轉(zhuǎn)入慢性腎功能衰竭。提高對DN早期病變的認(rèn)識并盡早采取有效措施,防止糖尿病出現(xiàn)腎臟嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。近年研究表明,適時(shí)應(yīng)用干預(yù)手段可使糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展在很大程度上得到改善。美國糖尿病協(xié)會(ADA)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出了糖尿病腎病的防治建議,并每年進(jìn)行修改。ADA的臨床建議分為A、B、C級,分級標(biāo)準(zhǔn)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的水平。A級證據(jù)為明確性證據(jù),源于設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照臨床研究;B級證據(jù)為支持性證據(jù),源于良好設(shè)計(jì)的隊(duì)列研究;C級證據(jù)也為支持性證據(jù),但源于對照不良或非對照臨床研究。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制高血糖糖化終末產(chǎn)物腎小球高濾過/肥厚氧化應(yīng)激蛋白激酶C↑醛糖還原酶/山梨醇脂質(zhì)轉(zhuǎn)化生長因子βGH/IGF-1糖尿病腎病糖尿病腎病的分期和病理

按1989年Mogensen提出的標(biāo)準(zhǔn)可將糖尿病腎病分為五期:Ⅰ期為糖尿病初期,腎臟體積增大,腎小球?yàn)V過率升高,腎小球入球小動脈擴(kuò)張,腎小球內(nèi)壓增加;Ⅱ期無癥狀期,腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率多數(shù)在正常范圍,或呈間歇性增高(如運(yùn)動后、應(yīng)激狀態(tài));Ⅲ期為早期腎病,微量白蛋白尿排泄率持續(xù)在20～200μg/min之間或30～300mg/24h;Ⅳ期,臨床腎病,尿蛋白逐漸增多,白蛋白尿排泄率高于200μg/min或尿白蛋白排出量超過300mg/24h,相當(dāng)于尿蛋白總量超過0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降,可伴有浮腫和高血壓,腎功能逐漸減退;Ⅴ期,即尿毒癥期,多數(shù)腎單位閉鎖,腎小球?yàn)V過率降低,血肌酐、尿素氮升高,血壓升高。DN的病理發(fā)展病理上糖尿病腎病最早表現(xiàn)為腎臟增大;隨著病程增長,腎小球毛細(xì)血管逐漸出現(xiàn)基底膜增厚,系膜細(xì)胞增生,系膜基質(zhì)增多;進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)纖維蛋白原呈線樣或顆粒樣沿基膜沉著;最后可出現(xiàn)典型的腎小球硬化性病變。糖尿病腎病的診斷、分期及主要療法莊祥云，《日本醫(yī)學(xué)》2006年第27卷第9期416-418蛋白尿的分類及意義蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機(jī)制顯性蛋白尿微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）DN早期診斷指標(biāo)--MAU微量白蛋白尿(MAU):白蛋白分子小于腎小球基底膜濾孔孔徑,但由于其帶負(fù)電荷,正常狀態(tài)下可被腎小球基底膜負(fù)電荷屏障阻擋而不能通過,正常人尿中白蛋白一般不超過10μg/min。腎小球上的負(fù)電荷屏障被破壞的時(shí)候白蛋白將排泄增多。腎小球基底膜增厚導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成改使陰性的電子屏障丟失被認(rèn)為是產(chǎn)生尿微量白蛋白的主要原因,足突細(xì)胞數(shù)量和功能的改變在尿微量白蛋白的產(chǎn)生中也起了重要的作用正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥、糖尿病和高血壓等MAU的意義

反映腎臟受血流動力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)

反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和危險(xiǎn)因素

——全球前瞻性研究DevelopingEducationonMicroalbuminuriaforAwarenessofrenalandcardiovascularriskinDiabetesDEMANDDEMAND研究目的通過對微量白蛋白尿的流行病學(xué)調(diào)查，提高對糖尿病腎臟、心血管等并發(fā)癥的認(rèn)識方法多中心研究，對受試者進(jìn)行單一、隨機(jī)的白蛋白/肌苷比測定對象32個(gè)國家、多種族、32,000

余名2型糖尿病患者H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.DEMAND研究——結(jié)果2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％微量白蛋白尿39％大量白蛋白尿10％55％的亞洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而高加索裔患者最低為40.6%中國42個(gè)中心5000余例的結(jié)果與總體結(jié)果極為相似血壓、種族、視網(wǎng)膜病變、糖尿病病程、體重、吸煙等是微量白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.DEMAND研究——結(jié)論全球糖尿病患者的白蛋白尿及腎功能受損的比例非常高（約50％），增加了腎臟和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)腎臟損害在糖尿病早期就可被檢測到，但通常被忽視早期檢查、定期監(jiān)測、積極進(jìn)行綜合治療可以預(yù)防和延緩腎臟損害H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.MAU的臨床意義MAU的出現(xiàn)提示早期的腎小球病變。臨床上將微量白蛋白尿排泄率超過20μg/min(或尿白蛋白排出量超過30mg/24h)和小于200μg/min(小于300mg/24h)定義為隱匿性糖尿病腎病(微量白蛋白尿期)。尿白蛋白的排出受許多其它因素的影響,診斷早期糖尿病腎病應(yīng)在非尿路感染、酮癥狀態(tài)、經(jīng)血期及血壓和血糖控制良好狀態(tài)下,6個(gè)月內(nèi)測定3次,2次或2次以上為陽性方可診斷為早期糖尿病腎病。微量白蛋白尿排泄率的增加并非糖尿病腎病特異的,尤其對病程較短糖尿病患者,診斷時(shí)還需除外其它腎病的可能。DN早期診斷—關(guān)于腎活檢糖尿病腎病Ⅱ期,腎活檢是比較可靠的診斷方法。主要表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚,系膜擴(kuò)張。以下情況下應(yīng)作腎活檢以排外其它腎病:①管型尿;②有非糖尿病腎病史;③一周內(nèi)尿蛋白迅速增加,蛋白尿>5g/24h;④有蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者;⑤腎功能下降無蛋白尿者;⑥腎功能快速下降而無明顯可解釋的原因。

糖尿病腎病的篩查

MAU的檢查簡單、快捷,結(jié)果容易判斷,是國內(nèi)外公認(rèn)的早期糖尿病的診斷指標(biāo),用于糖尿病腎病的篩查最準(zhǔn)確可行。研究顯示:發(fā)病5年以內(nèi)的1型糖尿病患者較少發(fā)生DN,所以對發(fā)病5年后的1型糖尿病應(yīng)常規(guī)檢查尿蛋白。2型糖尿病因發(fā)病較隱匿,有時(shí)很難判斷真正的發(fā)病時(shí)間,所以對新診斷的2型糖尿病患者均應(yīng)常規(guī)檢查尿蛋白。如果尿蛋白呈陽性,則須進(jìn)行尿蛋白定量檢查,同時(shí)要分析腎病的原因,排除其他疾病引起的尿蛋白。隨機(jī)尿蛋白如呈陰性應(yīng)篩查尿微量白蛋白,如為陽性3～6月內(nèi)應(yīng)再檢查2次,三次中如有2次呈陽性,考慮患者有早期糖尿病腎病。尿微量白蛋白呈陰性者,須每年復(fù)查一次。微量白蛋白尿?qū)颊邔戆l(fā)生顯性糖尿病腎病有較好的預(yù)測性。如無特殊干預(yù),約80%的微量白蛋白尿患者將發(fā)展為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素/標(biāo)記物家族聚集性別種族身高/出生時(shí)體重I/D–ACE多態(tài)性正常蛋白尿(超過均值)遺傳因素ParvingH-Hetal:DiabeticNephropathy.InBrennerandRector’sTheKidney.7thed.BrennerBM,Ed.WBSaunders,2004,p.1777-1818糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素/標(biāo)記物易于動脈壓過高增加的鈉/鋰逆向轉(zhuǎn)運(yùn)血壓升高超濾過(PG↑)腎素原口服避孕藥(RAAS↑)吸煙血液動力學(xué)ParvingH-Hetal:DiabeticNephropathy.InBrennerandRector’sTheKidney.7thed.BrennerBM,Ed.WBSaunders,2004,p.1777-1818糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素/標(biāo)記物高血糖(HbA1c)AGE–蛋白多元醇通路ParvingH-Hetal:DiabeticNephropathy.InBrennerandRector’sTheKidney.7thed.BrennerBM,Ed.WBSaunders,2004,p.1777-1818代謝因素糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素/標(biāo)記物GHIGF甘露醇結(jié)合的凝集素ParvingH-Hetal:DiabeticNephropathy.InBrennerandRector’sTheKidney.7thed.BrennerBM,Ed.WBSaunders,2004,p.1777-1818生長因子/炎性反應(yīng)糖尿病腎病的治療

一但發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病,我們應(yīng)進(jìn)行有效的干預(yù),阻止延緩其向臨床糖尿病腎病及腎功能不全發(fā)展。改變生活方式:改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ),也是改善各種代謝紊亂的基礎(chǔ)。患者教育,包括糖尿病飲食、戒酒、戒煙減肥適當(dāng)運(yùn)動。延緩糖尿病患者腎臟損害進(jìn)展的措施嚴(yán)格控制血糖控制高血壓ACEI或ARB的使用低蛋白飲食改善血脂其他：使用阿司匹林、戒煙等IDFGlobalGuildlineforType2Diabetes.循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：

嚴(yán)格控制血糖將減少DM患者腎臟損害Steno-2研究:多因素強(qiáng)化治療使糖尿病腎病下降61%UKPDS:嚴(yán)格控制血糖降低糖尿病腎病的發(fā)生率,MAU下降33%延緩其進(jìn)展AllanA,etal.EndocrinePracticeJan/Feb2006;Vol12(Suppl1):89.糖尿病腎病患者血糖控制目標(biāo)空腹血糖 <6.0mmol/L餐后1-2h血糖<8.0mmol/L糖化血紅蛋白 <6.2%ADA推薦過于嚴(yán)格的血糖控制將增加低血糖的發(fā)生危險(xiǎn),尤其是腎功能受損的患者,對于此類患者HBA1C應(yīng)控制在7.0%以下即可。2型糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害后如何安全降糖？飲食控制胰島素治療選擇腎臟安全性好的OHA胰島素的治療糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素,可以有效控制血糖且無肝腎損害。在腎功能不全時(shí)宜選用短效胰島素,以防止胰島素在體內(nèi)潴積發(fā)生低血糖。腎臟損害的2型糖尿病患者

——口服降糖藥物困難的抉擇磺脲類？格列奈類？雙胍類？噻唑唍二酮類？葡萄糖苷酶抑制劑？腎臟損害的2型糖尿病患者對OHA的顧慮藥物排泄藥物蓄積腎功能受損代謝延緩經(jīng)腎代謝比例？半衰期/清除時(shí)間？腎毒性？……磺脲類RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370半衰期(h)作用維持時(shí)間清除途徑格列本脲6-1216-2450%尿50%-糞便格列美脲5-82460%尿格列奇特6-1210-2060-70%尿20%糞便格列齊特緩釋片12-202480-90%尿10-20%糞便格列吡嗪2－512-1490%尿10%糞便格列吡嗪控釋片2-52480%尿10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿95%糞便除格列喹酮外，其他磺脲類藥物均主要從腎臟排泄多數(shù)磺脲類由于半衰期、作用維持時(shí)間較長，在腎臟受損時(shí)會有藥物蓄積，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加格列奈類瑞格列奈半衰期0.6-1.8h，作用維持時(shí)間4-6小時(shí)小于8%經(jīng)腎臟排泄，藥物不會蓄積無腎臟方面的禁忌證，腎臟安全性好那格列奈半衰期1.2-1.8h83%腎臟排泄腎功能受損時(shí)代謝產(chǎn)物蓄積，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370雙胍類二甲雙胍從腎臟排泄，半衰期在1.5-8.7h，90%排泄需要12-24h二甲雙胍致乳酸性酸中毒發(fā)生率在0.03/1000人，死亡率高達(dá)30-50%腎臟受損時(shí)二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率當(dāng)女性Cr≥1.4mg/dl，男性≥1.5mg/dl時(shí)必需停止使用RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370噻唑脘二酮類該藥在腎功能不全時(shí)不會在體內(nèi)積聚。除可改善胰島素抵抗降低血糖外,近來研究還發(fā)現(xiàn)該藥有獨(dú)立于降糖以外的腎臟保護(hù)作用。噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭單藥治療時(shí)3-5%的患者會發(fā)生水腫，與胰島素聯(lián)用時(shí)則更加顯著腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)因此對于伴隨水腫及有潛在充血性心衰危險(xiǎn)的患者需慎用RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370葡萄糖苷酶抑制劑——阿卡波糖阿卡波糖原型100％2％98％4－甲基鄰苯三酚衍生物腸道細(xì)菌腸酶35％吸收入血，經(jīng)腎代謝腸道直接吸收腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積較健康自愿者分別增高5倍、6倍

臨床缺乏腎功能減退者長期使用阿卡波糖的數(shù)據(jù)，在顯著腎功能損害者禁用中國藥品手冊年刊（2005－2006）RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370葡萄糖苷酶抑制劑——米格列醇50-100%米格列醇被組織吸收，吸收率高于阿卡波糖，主要經(jīng)腎臟排泄在腎臟功能受損時(shí)會在體內(nèi)蓄積，因此不推薦使用聯(lián)用時(shí)，無論阿卡波糖還是米格列醇均可能影響其他藥物的吸收，在腎功能受損時(shí)尤其注意RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370瑞格列奈與格列喹酮都具有較好的腎臟安全性半衰期(h)作用維持時(shí)間清除途徑格列本脲6-1216-2450%尿50%-糞便格列美脲5-82460%尿格列奇特6-1210-2060-70%尿20%糞便格列齊特緩釋12-202480-90%尿10-20%糞格列吡嗪2－512-1490%尿10%糞便格列吡嗪控釋2-52480%尿10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿95%糞便瑞格列奈(諾和龍)14-6<8%尿92%糞便唐力1.2-1.84-684%尿拜糖平23-435%尿51%糞便二甲雙胍1.7-4.51290%尿文迪雅3－45－664%尿23%糞便《中國藥品手冊年刊》第八、九版，《藥品信息手冊》2003版降壓是延緩DN患者腎損害進(jìn)展的重要措施血壓控制目標(biāo)：糖尿病無腎損害：130/80mmHgDN：（根據(jù)循證醫(yī)學(xué)MDRD）尿蛋白<1g/d：130/80mmHg尿蛋白>1g/d：125/75mmHg首選：ACEI或ARB大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)

ACEI或ARB防治DN療效確鑿從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用，可有效降低尿蛋白，保護(hù)腎功能莊祥云等，《日本醫(yī)學(xué)》2006年第27卷第9期416-418PeterHaulundG?de，DanMedBull2006;53:258-84DN的降壓治療HOPE研究顯示接受雷米普利治療的糖尿病患者腎病危險(xiǎn)性降低了20%;ARB類藥物依貝沙坦較安慰劑及β受體阻滯劑明顯減少尿蛋白排泄率、降低腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)率,早期運(yùn)用能預(yù)防長期的腎臟損害。有研究顯示對血壓正常的糖尿病患者患者使用ACEI類降壓藥也能減少尿微量白蛋白水平。由于出現(xiàn)微量白蛋白尿患者進(jìn)展到臨床糖尿病腎病及ESRD的比例非常高,如無禁忌所有的有微量白蛋白尿的糖尿病患者都應(yīng)使用ACEI或ARB類藥。1型糖尿病患者首選ACEI類,2型糖尿病患者首選ARB類。兩種藥物聯(lián)用可更有效的減少尿蛋白的排出。如果4～6周后血壓仍沒有降到理想值則應(yīng)加用其他降壓藥,如利尿劑,鈣通道阻滯劑,β受體阻滯劑,α受體阻滯劑。降脂可保護(hù)腎臟功能降脂目標(biāo)：HDL>1.1mmol/LLDL<2.5mmol/LTC<4.5mmol/LTG<1.5mmol/L1以血清膽固醇增高為主則宜用羥甲基戊二酰輔酶A(HMG2CoA)還原酶抑制劑(即他汀類),2以甘油三脂升高為主則宜選擇纖維酸衍生物類降脂藥（貝特類）。3研究表明HMG2CoA還原酶抑制劑對糖尿病腎病可起到積極的防治作用,它除降脂外還可抑制單核細(xì)胞趨化因子(monocytechemoattractantprotein21,MCP21)基因的表達(dá),減少致纖維化細(xì)胞因子的產(chǎn)生,從而延緩糖尿病腎病進(jìn)程。低蛋白飲食(lowproteindiet,LDP)延緩腎損害進(jìn)展2003年美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議對臨床糖尿病腎病患者的低蛋白飲食治療作了如下建議:從臨床糖尿病腎病期開始應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食治療,腎功能正常的患者飲食蛋白入量為每天0.8g/kg;GFR下降后,飲食蛋白入量為每天0.6g/kg。蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的10%,蛋白質(zhì)來源以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。蛋白攝入量限制太嚴(yán)格容易增加糖尿病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率,如每日蛋白攝入量≤0.6g/kg,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充α2酮酸制劑(開同)。保證每日30-35Kcal/Kg熱量。DN其它的治療方式①噻唑烷二酮(TZD):TZD是一類治療2型糖尿病的新藥,動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)TZD類藥物可降低早期糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄率,減慢糖尿病腎病進(jìn)程，其機(jī)制可能為TZD減少DM患者腎臟系膜區(qū)基質(zhì)擴(kuò)張,激活系膜細(xì)胞的PPARγ或PPARa發(fā)揮局部的基因調(diào)控作用。同時(shí),TZD還能降低動物的甘油三