譫妄病人的評估目錄一.譫妄的定義二.譫妄的相關(guān)危險因素三.譫妄對患者的危害四.患者譫妄的評價與評估方法五.預防譫妄發(fā)生的措施譫妄的定義譫妄，又稱為急性腦綜合征。它并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征。表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動明顯。該綜合征常見于老年患者，患者的認知功能下降，覺醒度改變，感知覺異常，日夜顛倒。1、譫妄不僅是精神改變，還是一種多伴有病理生理改變過程的臨床綜合征。2、譫妄是意識障礙的一種亞型，是腦功能異常的表現(xiàn)。譫妄的相關(guān)危險因素易患因素：高齡、酗酒、高血壓、老年癡呆。疾病因素：嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、體外循環(huán)。促發(fā)因素：疼痛、焦慮、抑郁、藥物。譫妄對患者的危害ICU譫妄，會增加機械通氣患者脫機困難和脫機失敗比例，延長住院時間，增加醫(yī)療費用。機械通氣患者的譫妄發(fā)生率高，在沒有經(jīng)過工具驗證的情況下，超過65%的ICU患者的譫妄未被醫(yī)生和護士發(fā)現(xiàn)。有研究表明，早期危險評估和護理預防能有效降低譫妄發(fā)生率，而且能改善患者預后?；颊咦d妄的評價與評估方法1、精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）診斷標準是譫妄診斷的金標準，但此標準不能量化評分，目前臨床常用評估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化評估方法需要專業(yè)精神科醫(yī)師操作執(zhí)行，并不適合推廣。患者譫妄的評價與評估方法2、目前譫妄的快速篩查方案包括：(1)3min譫妄診斷量表（3D-CAM）3D?CAM評估內(nèi)容包括4個方面：需在3min內(nèi)，評估3個定向力項目、4個注意力項目、3個癥狀項目、10項可觀察項目。①精神狀態(tài)急性改變或反復波動。②注意力障礙。③意識水平改變。④思維無序或思維紊亂?；颊咦d妄的評價與評估方法由10個被評估者回答條目，10個觀察者評估條目和2個僅在①未勾選同時②、③及④均被勾選的時候評估的條目組成，每項條目均由“正確”“不正確”判定。最終通過①+②+③/④進行結(jié)果的最終判定：存在譫妄/不存在譫妄?；颊咦d妄的評價與評估方法(2)4項譫妄快速診斷方案（4AT）①警覺性(Alertness)：是通過評估者觀察得出，正常記0分，異常記4分。②簡化心理測試-4(The4-itemAbbreviatedMentalTest.AMT-4)：是要求患者準確描述年齡、出生日期、當前年份和地點，無錯誤記0分，1個錯誤記1分，大于一個錯誤記2分?；颊咦d妄的評價與評估方法③注意力（Attention)：要求患者以倒敘的形式背誦月份(從12月份開始）等注意力問題，正確倒數(shù)月份大于等于7個記0分，小于7個記1分，無法開始倒數(shù)記2分。④急性改變或波動（AcuteChangeorFluctuatingCourse）:是依據(jù)家屬或照顧者或病例回顧獲得，正常記0分，異常記4分?？傆嫷梅址秶鸀?-12分。0分表示正常，1-3分表示存在一般認知障礙，大于等于4分表示譫妄。4AT在老年患者中行譫妄評估的靈敏度為89.7%，特異度為84.1%。患者譫妄的評價與評估方法這兩個方案與目前公認的金標準相比，有很高的契合度，應(yīng)用也更加廣泛?？焖俸Y查方案的應(yīng)用可簡化譫妄的標準診斷流程，有助于譫妄的早期發(fā)現(xiàn)與管理。目前3D-CAM和4AT廣泛應(yīng)用于急診科和老年人群的譫妄篩查?；颊咦d妄的評價與評估方法3、CAM?ICU和ICDSC是ICU常見譫妄評估工具(1)ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）評估意識狀態(tài)急性改變或波動與基線狀況相比患者的意識狀態(tài)是否發(fā)生急性改變或在過去的24小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有波動?；颊咦d妄的評價與評估方法特征1：如患者意識狀態(tài)無波動，則該患者CAM-ICU為陰性無譫妄。如患者意識狀態(tài)有波動，特征一為陽性則進入特征二的評估。如果患者不能完成數(shù)字法，則應(yīng)用圖片法進行特征2的評估。特征2：注意力障礙評估采用數(shù)字法或圖片法，如果錯誤個數(shù)為0-2個錯誤，則患者CAM-ICU陰性無譫妄，如錯誤個數(shù)大于2個，則該患者特征2為陽性，則進入特征3的評估。如錯誤個數(shù)大于2個，則該患者特征2為陽性，則進入特征3的評估?；颊咦d妄的評價與評估方法特征3：意識水平改變，評估當前的RASS水平，如果不等于0，則CAM-ICU陽性存在譫妄，如評估患者當前RASS水平等于0，特征三為陰性。特征4：思維混亂，使用回答問題法和執(zhí)行指令法進行評估，如果患者只有一只手能動，則執(zhí)行指令法略有不同，如評估患者回答問題加執(zhí)行指令，錯誤數(shù)量為0-1個，則特征4為陰性，CAM-ICU陰性無譫妄。若患者特征1加特征2加特征3為陽性或者特征1加特征2加特征4為陽性診斷為譫妄。

如果由于患者的特殊性，無法進行CAM法評估譫妄，可選擇重癥篩查表進行譫妄的評估?；颊咦d妄的評價與評估方法(2)重癥監(jiān)護譫妄篩查表（ICDSC）重癥監(jiān)護譫妄篩查表分為8個條目，每個項目存在與否評1分或0分，總分大于等于4分則存在譫妄。第一個項目的評估為：意識狀態(tài)改變的水平A對正常刺激反應(yīng)過激，測得1分B對正常覺醒狀態(tài)得0分C對輕度和中度刺激有反應(yīng)得1分D對強烈和重復的刺激有反應(yīng)為0分停止評估E沒有反應(yīng)為0分則停止評估F患者對正常刺激反應(yīng)過激得1分患者譫妄的評價與評估方法第二個項目評估為：注意力不集中，有下列情況者得1分A患者很難跟隨交談或遵循指令或B注意力容易被外界刺激轉(zhuǎn)移或C難以轉(zhuǎn)移注意力第三個項目的評估為：定向障礙對時間、地點、或人物的任何明顯識別錯誤得1分患者譫妄的評價與評估方法第四個項目的評估為：幻覺

有下列情況者得1分A出現(xiàn)幻覺或由于幻覺導致的行為異常B錯覺或現(xiàn)實驗證明顯異常第五個項目的評估為：精神運動性興奮或遲鈍A需要使用鎮(zhèn)靜劑或固定手段來防止?jié)撛谖ｋUB活動減退在臨床上有明顯的神經(jīng)運動性遲鈍患者譫妄的評價與評估方法第六個項目的評估為：不恰當?shù)难哉Z和情緒A不恰當?shù)奈蓙y的或不連貫的言語B對事物所處的境遇表現(xiàn)出不恰當?shù)那榫w第七個項目和評估為：睡眠/清醒周期紊亂A一天中睡眠時間小于4個小時或B夜間經(jīng)常醒不指被醫(yī)務(wù)人員喚醒或被雜音吵醒或C一天中的多數(shù)時間處于睡眠狀態(tài)患者譫妄的評價與評估方法第八個項目評估為：癥狀波動24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀波動得1分CAM?ICU和ICDSC兩者聯(lián)合評估有利于提高譫妄，尤其是亞臨床譫妄診斷的敏感性。譫妄能通過預防措施改善臨床結(jié)局，從這個角度看，早期識別和干預亞臨床譫妄，避免其進展為臨床譫妄，應(yīng)成為重要的治療要求?；颊咦d妄的評價與評估方法4、護理譫妄篩查量表（NursingDeliriumScreeningScale，Nu-DESC）主要用于術(shù)后患者譫妄的評估。包括5項臨床特征：（1）定向障礙。（2）行為異常。（3）言語交流異常。（4）錯覺/幻覺。（5）精神-運動性遲緩?；颊咦d妄的評價與評估方法每個項目根據(jù)臨床癥狀的有無及嚴重程度分別計0～2分，0分表示不存在，1分表示輕度，2分表示中重度，最高得分為10分，總分＞1分提示存在譫妄，其敏感度和特異度均超過了80%。每8小時對患者進行1次評分，評估時間需要2min，耗時短暫，簡便易行。預防譫妄發(fā)生的措施ABCDEF、eCASH、ESCAPE等綜合管理策略有助于譫妄的防治，并改善重癥患者的預后。1、ABCDEF策略包括疼痛的評估、預防和管理；自主覺醒試驗和自主呼吸實驗；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的選擇；譫妄的評估、預防和管理；早期活動