完整病歷姓名：江昆澤性別：男年齡：13歲籍貫：湛江市遂溪縣病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠家長姓名：林芳與患兒關(guān)系：母子入院時間：2013-09-174:00pm病歷采集時間：2013-09-184:30pm地址：湛江市遂溪縣主訴：發(fā)熱3天，神志不清、頭痛頭暈2天?，F(xiàn)病史：患兒于3天前因突然發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\所就診治療后病情有所好轉(zhuǎn)，具體在院外治療用藥不詳。于第2天病情加重，出現(xiàn)頭痛頭暈﹑神志不清﹑嗜睡﹑煩躁不安，無咳嗽﹑胸痛，無潮熱盜汗。遂于本月17號下午來我院就診后收入我科。自入院以來，患兒精神睡眠差，納差，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史：否認肝炎病史，無麻疹、水痘等傳染病史。否認藥物及食物等過敏史。否認外傷手術(shù)史。個人史：出生史：第二胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于遂溪人民醫(yī)院接生，娩出時體重3kg，apgar評分10分，無窒息發(fā)紺，無畸形及出血。母妊娠期體健。喂養(yǎng)史：生后即以母乳喂養(yǎng)，6個月時加喂稀粥。生長發(fā)育史：3個月會抬頭，7個月會坐，10個月會站，11個月時能叫爸爸、媽媽，1歲會走路。預(yù)防接種史：免疫接種史不詳。家族史：父母身體健康。非近親結(jié)婚，患兒由母親照管。否認有G-6-PD缺乏癥、地中海貧血、血友病等遺傳病史。體格檢查：一般測量：體溫38.8℃，脈搏62/min，呼吸26次/min，血壓120/80mmHg，體重27kg，身長148cm，頭圍54cm，胸圍73cm。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志不清，精神疲倦，嗜睡，煩躁不安。皮膚、皮下組織：皮膚、黏膜稍蒼白，彈性良好，無黃染、紫紺，無皮疹出血點，無色素沉著斑，無水腫，無潰瘍。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部頭顱：無畸形，前囟已閉，頭發(fā)烏黑。眼：眼瞼無浮腫，無眼瞼下垂、眼球凸出，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等圓等大，對光反射不靈敏。鼻：無畸形，無鼻腔分泌物，無鼻翼扇動。耳：雙外耳道無紅腫，無溢膿、溢液，外耳無畸形?？谇唬捍綗o皸裂，紅潤，粘膜無潰瘍，無特殊臭味，牙28個，舌濕潤，質(zhì)淡紅，苔薄白。無咽充血，無扁桃體腫大。頸部：頸部對稱，無畸形，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，頸部有抵抗，氣管居中。胸部：胸廓：胸圍73cm，雙側(cè)對稱，胸壁靜脈無顯露，肋間隙飽滿，無凹陷、隆起、增寬或變窄，無雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸、郝氏溝、肋串珠或肋緣外翻等胸廓畸形。無皮下氣腫，肋骨、胸骨無壓痛。肺臟：望：腹式呼吸為主，呼吸淺促，26次/分，無三凹征。觸：兩側(cè)呼吸動度對稱，兩側(cè)語顫相等，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩：呈清音，兩肺對稱。聽：兩肺呼吸音正常，未聞干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：望：心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm處。觸：心尖部無震顫，無抬舉性搏動，無心包摩擦感，心尖搏動位置同上，搏動范圍約1cm。叩：左濁音界位于第5肋間鎖骨中線外1cm，右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽：心率62次/分，心音有力，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部：望：腹部平坦、對稱，無胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張，無皮疹、條紋及色素沉著，觸：腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊。肝右肋緣下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。叩：無移動性濁音，無波動感，肝脾區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。聽：腸鳴音略低，無振水音，腹部無血管雜音。四肢、脊柱：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，棘突無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，肢端無發(fā)紺，無杵狀指趾。肛門及外生殖器：未檢查。神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、肌張力：四肢肌力V級，肌張力亢進生理反射：雙膝腱反射存在，無亢進，腹壁反射、提睪反射對稱敏感。咽反射敏感。病理反射：雙側(cè)巴彬斯基征、Hoffmann征、奧本海姆征、戈登征均陰性，雙側(cè)踝陣攣陰性。腦膜刺激征：頸有抵抗，克氏征、布氏征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC15×109/L,N70%,L30%，Hb120g/L,RBC5.0×1012/L，PLT212×1012/L，CRP13mg/L尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC0～1/HP大便常規(guī)：外觀正常，鏡檢（-）病歷摘要患兒，男，13歲，因神志不清﹑嗜睡﹑頭痛頭暈入院?；純河谌朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)卦\所就診治療之后病情有好轉(zhuǎn)，第2天突發(fā)頭痛頭暈﹑神志不清﹑嗜睡。無咳嗽﹑胸痛﹑盜汗，尿量正常。查體：體溫38.8℃血壓120／80mmHg,神志不清，煩躁不安，嗜睡，皮膚無黃染及血斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺（-），無腹脹，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音略弱。腦膜刺激征陽性。尿常規(guī)蛋白（-），RBC0～1個／HP。血常規(guī)WBC15×10^9／。RBC5×10^12／L,HB120g／L入院診斷：腦膜炎一、診斷依據(jù)：起病急，頭痛頭暈，神志不清，嗜睡，煩躁不安，腦膜