《外科學》教案：第八章重癥監(jiān)測治療與復蘇重癥監(jiān)測治療一、概述重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunit,ICU）是集中各有關專業(yè)的知識和技術，對重癥病人進行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。ICU的特點是疑難重癥病人集中、監(jiān)測細致、治療積極且針對性強、護理水平高、工作效率高。目前ICU已向專業(yè)化發(fā)展，如外科重癥監(jiān)測治療室（SICU），冠心病重癥監(jiān)測治療室（CCU），呼吸重癥監(jiān)測治療室（RICU）等。ICU主要收治那些經過嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復的各類重危病人，包括：嚴重創(chuàng)傷、大手術及器官移植術后需要監(jiān)測器官功能者；各種原因引起的循環(huán)功能代償，需要以藥物或特殊設備來支持其功能者；有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能，或用呼吸器治療者；嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者；麻醉意外、心搏驟停復蘇后治療者。重癥病人的病情評估常用的兩種評分方法是：治療評分系統(tǒng)；APACHEⅡ評分系統(tǒng)。二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療（一）呼吸功能監(jiān)測目的是評價治療期間呼吸功能的變化與治療效果。常用的呼吸功能監(jiān)測參數有：呼吸頻率、潮氣量、肺活量、最大吸氣力、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓、死腔量/潮氣量、肺內分流量。（二）氧治療供氧方法有：高流量系統(tǒng)，FIO2可以穩(wěn)定控制并能調節(jié)，常用的文圖里（Venturi）面罩；低流量系統(tǒng)，FIO2不穩(wěn)定，適用于不需要精確控制FIO2的病人，常用的有鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。（三）機械通氣的臨床應用機械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。因通氣功能障礙引起的低氧血癥，機械通氣可糾正；通氣功能正常的低氧血癥，單靠機械通氣難以改善。常用的通氣模式有：控制通氣；輔助/控制通氣；間歇指令通氣、同步間歇指令通氣；壓力支持通氣；呼氣末正壓。機械通氣時須根據病人情況選擇適當的通氣模式，調置各種呼吸參數，并根據病情變化和監(jiān)測結果作適當調整。當病情穩(wěn)定和呼吸參數達一定標準后，使病人從機械通氣向自主呼吸過渡的過程，稱為呼吸器的撤離。撤機方法較多，可根據不同的病情選用。三、血流動力學監(jiān)測的臨床應用（一）根據監(jiān)測參數評估循環(huán)功能（二）根據監(jiān)測結果決定基本治療原則（三）根據CVP、PCWP指導擴容治療心肺腦復蘇一、概念心肺腦復蘇（CPCR）CPCR的三個階段二、初期復蘇（BLS）[重點與難點]●人工呼吸首先應保持呼吸道通暢。施行人工呼吸前清除呼吸道異物，然后手法開放氣道。其要領是頭極度后仰，下頜骨前置，這樣可使會厭及舌根牽拉向前，離開咽后壁，消除由于舌根后墜引起的呼吸道梗阻。有條件的可在患者的口咽腔或鼻咽腔放置通氣道。一旦呼吸道開放，就應立即進行有效的人工呼吸。人工呼吸的方法有口對口或口對鼻，通氣有效的表現是胸廓有明顯的起伏。●心臟按壓心跳驟停有三種類型：心搏停止；心室纖顫；電機分離。心跳驟停的診斷：病人的神志突然喪失，大動脈搏動消失及無自主呼吸即可診斷。胸外心臟按壓機理按壓要點心臟按壓有效的標志胸外心臟按壓的并發(fā)癥胸內心臟按壓三、后期復蘇(ALS)[重點與難點]是BLS的繼續(xù)，借助于器械和設備、先進的復蘇技術和知識以爭取最佳療效的復蘇階段。后期復蘇的內容包括：建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；識別和治療心律失常；糾正水、電、酸堿失衡。吸道的管理呼吸器的應用監(jiān)測●藥物治療用藥的目的、常用藥物及機理腎上腺素、阿托品、氯化鈣、利多卡因、碳酸氫鈉（用法及并發(fā)癥）、其他：多巴胺及異丙腎上腺素等。體液治療低血容量對自主心跳的恢復和循環(huán)溫度的維持都是很不利的，心臟停搏后的病人適當擴容才能保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。擴容的幅度以維持中心靜脈壓在10~15cmH2O為宜。主要以晶體為主，適當輸入膠體?！裥氖依w顫和電除顫原理及方法、要點。起搏器以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。用來治療嚴重心動過緩、房室傳導阻滯。根據病情需要可安放臨時性起搏器或永久性起搏器。四、復蘇后治療心臟復跳后，心臟停搏引起的腦、心、腎、肺等重要器官的病理生理改變不僅難以恢復，而且可能會繼續(xù)惡化。因而，防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復蘇后治療的主要內容。維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能的穩(wěn)定防治腎衰●腦復蘇腦組織的代謝特點腦再灌注損傷腦復蘇的原則及方法1.脫水以減少細胞內液和血管外液為主，血管內液應保持正?；蚋哂谡２⑦m當稀釋。脫水治療以滲透性利尿為主，常用藥物是甘露醇，20%甘露醇0.5~1.0g/kg靜滴，每日4~6次，必要時可加用速尿20~40mg。血漿清蛋白利尿作用緩和持久，可與甘露醇同時使用。一般在第3~4天腦水腫達到高峰，因此脫水治療應持續(xù)5~7天。2.低溫低溫可使腦細胞的氧需要量降低，從而維持腦氧供需平衡，起到腦保護作用。腦組織是降溫的重點，頭部以冰帽降溫效果較好。將冰袋置于頸側、腋窩、腹股溝和腘窩等大血管經過的部位，可達到全身降溫的目的。降溫的幅度因病人而異，一般降到35~33C，但以使肌張力松弛、呼吸平穩(wěn)為準。降溫可持續(xù)到病人神志開始恢復或好轉為止。降溫過程腫可使用丙嗪類藥、地西泮、硫噴妥鈉等藥物防治降溫引起的寒戰(zhàn)反應。3.腎上腺皮質激素具有膜穩(wěn)定作用，能緩解神經膠質細胞的水腫。心臟停搏的即時可靜滴氫化可的松100~200mg，以后用地塞米松20~30mg/24h。一般使用3~4日即可全部停藥，以免發(fā)生并發(fā)癥。[選擇題]1.鼻導管吸氧時，氧流量每增加1L/min，吸入氧濃度FIO2增加：A.0.02B.0.03C.0.04D.0.05E.0.062.高流量系統(tǒng)采用的吸氧裝置是：A.Venturi面罩吸氧B.鼻導管吸氧C.面罩吸氧D.帶貯氣囊面罩吸氧E.以上都不是3.使用呼吸機治療的危重病人，病情穩(wěn)定后方可撤離呼吸機，病情穩(wěn)定的判斷包括：A.循環(huán)功能的穩(wěn)定B.感染得到控制C.無代謝紊亂D.無呼吸運動障礙E.以上都是4.PCWP低于10mmHg提示：A.前負荷降低B.后負荷降低C.心功能不全D.容量血管收縮E.以上都不是5.人工呼吸的先決條件是：A.口對口呼吸B.應用力吹氣C.保持呼吸道通暢D.觀察胸廓有無起伏E.放置通氣道6.當病人突然神志消失，診斷是否心跳驟停的重要指標是：A.大動脈無搏動B.心音聽不見C.呼吸停止D.血壓測不到E.瞳孔散大7.有關胸外心臟按壓的要點下列哪項是錯誤的：A.病人不能平臥在柔軟的臥具上B.按壓點在劍突上4~5cmC.按壓應使胸骨下限4~5cmD.按壓與松開的比為1：1.5時心排量最大E.按壓頻率以80~100為佳8.治療室顫的唯一有效方法是：A.腎上腺素B.利多卡因C.阿托品D.電除顫E.以上都不是9.有關除顫所需電能，下列哪項是錯誤的：A.胸外成人為200JB.胸外小兒為5J/kgC.胸外成人最大可用360JD.胸內成人為20~80JE.胸內小兒為5~50J10.腦組織的能量儲備有限，當缺血多長時間腦組織的能量將完全耗竭：A.2~3分鐘B.4~5分鐘C.5~7分鐘D.7~9分鐘E.10分鐘以上11.心跳停止時間是指循環(huán)停止到心臟復跳的時間循環(huán)停止到重建人工循環(huán)的時間心跳停止到心臟復跳的時間發(fā)現心跳停止到心臟復跳的時間心跳停止到血壓恢復正常的時間12.CPR后因缺氧最易引起的并發(fā)癥是肺水腫腦水腫心功能衰竭腎功能衰竭肝功能衰竭13.心臟復跳后的后續(xù)處理哪項最正確穩(wěn)定循環(huán)功能調整酸堿平衡防治腦水腫防治多器官功能衰竭以上均是14.在防治CPR后的腦水腫中，脫水療法的最佳時機