高血壓病藥物治療高血壓病的藥物治療高血壓病藥物治療概念特征：動脈血壓升高伴心、腦、腎、血管等靶器官受損全身性疾病高血壓病藥物治療流行病學

中國美國城市農(nóng)村知曉率36.3%13.7%68%治療率17.4%5.4%54%

控制率4.2%0.9%27%患病率、死亡率、致殘率高高血壓病藥物治療1999年中國高血壓防治指南SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血壓

120

80正常血壓

130

85正常高值130~13985~891級高血壓140~15990~992級高血壓160~179100~1093級高血壓

180

110高血壓病藥物治療高血壓診斷標準：systolicbloodpressure(SBP

140mmHg)diastolicbloodpressure(DBP

90

mmHg)高血壓病藥物治療血壓測量方法方法簡要描述診所血壓坐位測量兩次，間隔5分鐘，如血壓升高，需測量對側(cè)上肢血壓動態(tài)血壓監(jiān)測評估“白大衣高血壓”用藥效果自測血壓監(jiān)測患者降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來評估白大衣高血壓高血壓病藥物治療動態(tài)血壓檢測的應用正常人：呈雙峰一谷（勺型）夜間血壓最低；6～10am，4～8pm兩個高峰。明顯靶器官損害、嚴重高血壓者晝夜節(jié)律可消失。參考的正常上限標準：

24小時平均血壓白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低>10%，如降低<10%，可認為晝夜節(jié)律消失。高血壓病藥物治療

后負荷動脈損傷收縮失調(diào)左室肥厚心肌氧需求↑加速動脈粥樣硬化血管壁彈性減弱舒張失調(diào)冠脈腦動脈頸動脈主動脈腦動脈出血眼腎↓心肌氧供動脈栓塞心衰心肌缺血和心梗卒中腎動脈硬化和腎衰視網(wǎng)膜病變高血壓主動脈瘤和夾層高血壓病藥物治療

高血壓原發(fā)性繼發(fā)性

診斷思路高血壓病藥物治療

高血壓原發(fā)性繼發(fā)性

診斷思路腎臟疾病內(nèi)分泌疾病心血管疾病妊娠中毒癥阻塞性睡眠呼吸暫停顱內(nèi)高壓藥物因素高血壓病藥物治療

高血壓原發(fā)性繼發(fā)性危險分層診斷思路腎臟疾病內(nèi)分泌疾病心血管疾病妊娠中毒癥阻塞性睡眠呼吸暫停顱內(nèi)高壓藥物因素高血壓病藥物治療

高血壓原發(fā)性繼發(fā)性危險分層診斷思路低危中危高危極高危高血壓病藥物治療

危險分層危險因子靶器官損害臨床心血管病診斷思路高血壓病藥物治療

危險分層危險因子：吸煙、高膽固醇、糖尿病、年齡、家族早發(fā)心血管病者診斷思路高血壓病藥物治療

危險分層危險因子：吸煙、高膽固醇、糖尿病、年齡、家族早發(fā)心血管病者靶器官損害：左心室肥厚、蛋白尿或肌酐升高、有動脈粥樣硬化斑塊、眼底動脈硬化1~2級診斷思路高血壓病藥物治療

危險分層危險因子：吸煙、高膽固醇、糖尿病、年齡、家族早發(fā)心血管病者靶器官損害：左心室肥厚、蛋白尿或肌酐升高、有動脈粥樣硬化斑塊、眼底動脈硬化1~2級臨床心血管病：心臟疾病、腦血管疾病、腎血管疾病、血管疾病、眼底動脈硬化3~4級診斷思路高血壓病藥物治療

危險分層分層危險因素血壓水平

1級2級3級Ⅰ無低危中危高危Ⅱ1

2中危中危極高危Ⅲ

3個或TOI或糖尿病高危高危極高危ⅣACC極高危極高危極高危診斷思路高血壓病藥物治療

高血壓原發(fā)性繼發(fā)性危險分層診斷思路低危中危高危極高危高血壓病藥物治療

高血壓原發(fā)性繼發(fā)性危險分層診斷思路低危中危高危極高危治療高血壓病藥物治療最大程度地降低高血壓患者長期總的心血管致死和致殘的危險一、目的高血壓病藥物治療至少將血壓降至SBP<140mmHgDBP<90mmHg伴糖尿病或腎臟病的患者SBP<130mmHgDBP<80mmHg一、目的二、目標高血壓病藥物治療高血壓危險性和抗高血壓治療必要性

血壓升高9/5mmHg腦卒中發(fā)生率增加1/3；升高18/10mmHg增加1/2。脈壓>80mmHg者腦卒中相對危險性是脈壓<50mmHg者的3-4倍抗高血壓治療使腦卒中病死率下降42%。40-49歲高血壓者冠脈硬化程度與非高血壓者60-70歲相當。高血壓者較血壓正常者冠心病的病死率高出5倍。50%男性和75%女性冠心病患者合并高血壓，心肌梗塞者60%有原發(fā)性高血壓史。抗高血壓治療使冠心病病死率降低14%。美國高血壓是心力衰竭的主要病因，心力衰竭者中91%有高血壓。高血壓并心衰者，平均生存時間：男1.37年，女2.5年積極控制高血壓使高血壓性心力衰竭發(fā)生率降低55%。血壓偏高者發(fā)生終末腎功衰竭危險性較正常血壓高出兩倍。高血壓3級者發(fā)生終末腎功衰竭危險性較正常血壓高出12倍。高血壓病藥物治療

生活方式改變

治療流程高血壓病藥物治療生活方式改變收縮壓大致降低減輕體重5～20

mmHg/減10kg

體重采用DASH飲食計劃

8～14mmHg限制鈉的攝入2～8mmHg運動4～9mmHg限制酒精攝入量2～4mmHg高血壓病藥物治療

生活方式改變未達目標血壓（140/90mmHg，糖尿病或腎病患者130/80mmHg)

治療流程高血壓病藥物治療

生活方式改變未達目標血壓（140/90mmHg，糖尿病或腎病患者130/80mmHg)

藥物治療

治療流程高血壓病藥物治療

生活方式改變未達目標血壓（140/90mmHg，糖尿病或腎病患者130/80mmHg)

藥物治療無強適應癥有強適應癥

治療流程高血壓病藥物治療

生活方式改變未達目標血壓（140/90mmHg，糖尿病或腎病患者130/80mmHg)

藥物治療無強適應癥有強適應癥

1級高血壓2級高血壓治療流程利尿劑，ACEIARB、CCB、

受體阻滯劑或聯(lián)合用藥多聯(lián)合用藥利尿劑+ACEI或ARB、或CCB、或

受體阻滯劑據(jù)強適應癥選擇藥物高血壓病藥物治療各類藥物的強適應癥

強適應癥初始治療選擇 心力衰竭噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，

ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑心肌梗死后β受體阻滯劑，ACEI，醛固酮拮抗劑冠心病高危因素噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，

ACEI，CCB高血壓病藥物治療

利尿劑

受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

受體阻滯劑一、目的二、目標三、常用藥物治療高血壓病藥物治療高血壓病藥物治療種類副作用注意事項雙氫氯噻嗪吲達帕胺呋噻米高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥阻滯

受體，減慢心率，降低心輸出量，抑制腎素釋放第一代：非選擇性

受體阻滯劑第二代：選擇性

受體阻滯劑第三代：兼有

受體阻滯作用的

受體阻滯劑禁忌癥：明顯竇性心動過緩；Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯支氣管哮喘外周阻塞性動脈疾病高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥近球細胞腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

醛固酮合成血管收縮

反饋鈉潴留血壓↑轉(zhuǎn)換酶高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥干咳血管神經(jīng)性水腫胎兒畸形腎小球病損高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥二苯四咪唑類：Losartan（科素亞）非二苯四咪唑類：Arbesartan非雜環(huán)類：Valsartan（代文）高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥副作用：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性。②高血壓合并高鉀血癥或嚴重腎功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，腎小球濾過率進行性下降的病人。高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥硝苯地平：主要作用是血管擴張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。踝部水腫是局部微循環(huán)的效應。維拉帕米：雖然也是血管擴張劑，但對房室傳導，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘，因鈣內(nèi)流被阻滯腸道平滑肌高度松弛的結(jié)果。房室傳導阻滯及負性肌力作用，亦為可能的副作用，特別在房室傳導障礙及心力衰竭病人。地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間高血壓病藥物治療作用機制種類副作用新的二氫吡啶類鈣拮抗劑氨氯地平①作用時間長，血漿半衰期35-50小時②極少出現(xiàn)快速血管擴張的反射性心動過速③耐受性好④生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少。非洛地平效果已在高血壓理想治療國際性研究HOT試驗中被證實。高血壓病藥物治療作用機制種類副作用聯(lián)合用藥選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動脈及靜脈。長期應用改善脂代謝，對糖代謝無影響。可治療前列腺肥大。對心率和心肌收縮力無抑制作用藥物：哌唑嗪，特拉唑嗪及近年來問世的多沙唑嗪,曲馬唑嗪酚妥拉明副作用：直立性低血壓；單獨長期服用易導致水鈉潴留降低療效高血壓病藥物治療常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。高血壓病藥物治療國內(nèi)應用的復方制劑①復方降壓片（利血平＋雙肼苯達嗪＋氫氯噻嗪）②復方羅布麻片（胍乙啶＋雙肼苯達嗪＋氫氯噻嗪）③珍菊降壓片（可樂定＋氫氯噻嗪）④北京降壓0號利血平＋雙肼屈嗪＋氫氯噻嗪＋氨苯蝶啶＋氯氮卓高血壓病藥物治療FDA批準上市的復方制劑①依那普利＋非洛地平②氨氯地平＋苯那普利③依那普利＋地爾硫卓④川哚普利＋緩釋維拉帕米高血壓病藥物治療高血壓藥物治療的用藥原則輕、中度高血壓，從小劑量開始，減少副作用盡量用持續(xù)24小時的長效藥物。選擇聯(lián)合用藥以達最大降壓效應、最少副作用，一般情況寧可聯(lián)合應用非同類的第二種藥物，而不增加第一種藥物的劑量。高血壓病藥物治療選擇抗高血壓藥物時應考慮的問題潛在的有利影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失β受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，甲亢（短期應用），特發(fā)性震顫或圍手術(shù)期高血壓CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常α受體阻滯劑可治療前列腺肥大。高血壓病藥物治療潛在的不利影響噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者β受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導阻滯ACEI和ARB禁用于孕婦ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導致高鉀血癥選擇抗高血壓藥物時應考慮的問題高血壓病藥物治療頑固性高血壓的原因血壓測量方法不正確鈉攝入過多利尿劑治療不充分與藥物相關(guān)的原因劑量不足

藥物作用和藥物相互作用（如非甾體類抗炎藥，違禁藥物，擬交感神經(jīng)藥，口服避孕藥）

非處方藥（OTC）和草藥酒精過量繼發(fā)性高血壓高血壓病藥物治療高血壓的急癥發(fā)病急驟，多見于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。高血壓病藥物治療高血壓的急癥高血壓危象：血壓明顯升高，表現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等，重者可出現(xiàn)心絞痛、急性左心衰竭（肺水腫）或高血壓腦病。發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后可迅速好轉(zhuǎn)，但易復發(fā)。高血壓腦?。焊哐獕翰∪税l(fā)生急性腦循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高產(chǎn)生的臨床征象。臨床表現(xiàn)為頭痛、神志改變、煩躁、意識模糊，嚴重可出現(xiàn)抽搐、昏迷。高血壓病藥物治療目標：迅速降壓至安全水平避免局部或全身灌注不足藥物：硝普鈉硝酸鹽類鈣拮抗劑

受體阻滯劑ACEI

高血壓急癥的治療高血壓病藥物治療高血壓腎動脈狹窄腎功能不全內(nèi)分泌疾病藥物主動脈狹窄繼發(fā)病因高血壓病藥物治療高血壓病腎動脈狹窄腎功能不全內(nèi)分泌疾病藥物主動脈狹窄繼發(fā)病因×高血壓病藥物治療高血壓病遺傳環(huán)境因素腎動脈狹窄腎功能不全內(nèi)分泌疾病藥物主動脈狹窄繼發(fā)病因

心臟心絞痛心肌梗死猝死心力衰竭腦中風腎功能不全血管病變周圍血管病變主動脈夾層肥胖飲食缺乏運動酗酒精神應激×高血壓病藥物治療高血壓

“高血壓像瓦斯漏洞…

它可以在任何時間爆炸"。INeedtoTreat

Now!Source:BarriersToSimultaneousTreatmentResearch(May2002)高血壓病藥物治療高血壓病利尿劑

受體阻滯劑ACEIARBs鈣拮抗劑

受體阻滯劑減重合理膳食增加體力活動減輕精神壓力其它非藥物治療藥物治療高血壓病藥物治療比較歐美最新高血壓指南

及

高血壓治療策略高血壓病藥物治療高血壓治療的目的JNC7&ESC/ESH最大程度地降低高血壓患者長期總的心血管致死和致殘的危險降低血壓抗高血壓治療的臨床益處

主要依賴于血壓的降低糾正所有可逆的危險因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）高血壓病藥物治療

至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對糖尿病患者、對腎臟病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對老年人SBP<140mmHg有時甚為困難仍然強調(diào)嚴格控制血壓血壓控制目標值JNC7&ESC/ESH高血壓病藥物治療

目的

JNC7:

由JNC1-6演變而來,是系列化的高血壓指南,主要面對基層臨床醫(yī)師，JNC7較以前簡明.

歐洲高血壓指南2003

過去歐洲各國無統(tǒng)一指南,用WHO/ISH的高血壓指南。2003指南是歐洲學會(ESH/ESC)專門為歐共體國家制訂高血壓指南，作為歐洲所有從事高血壓防治工作醫(yī)生的參考文件.高血壓病藥物治療JNC7與歐洲指南血壓分類比較

分類收縮壓舒張壓JNC7正常<120及<80

高血壓前期120-139或80-89

1期高血壓140-159或90-99

2期高血壓

>160或

>100歐洲最佳<120及<80

正常120-129或80-84

正常偏高130-139或85-89

1級高血壓(輕度)140-159或90-99

2級高血壓(中度)160-179或100-1093級高血壓(重度)>180或

>110

單純收縮期高血壓>140及<90高血壓病藥物治療

病人的評估

JNC7:

不要求對病人作全面的血管評估，強調(diào)‘簡單扼要，供一般醫(yī)師之用，不針對高血壓專家’

放棄JNC6的危險性分層

歐洲高血壓指南2003

不僅是血壓，而且是危險因素的全面評估，危險性分層,設定病人的治療時要求結(jié)合評估；

繼承1999WHO/ISH指南高血壓病藥物治療危險分層的定義

美國Framingham標準：10年內(nèi)心血管疾病危險極高危

高危

中危

低危>30%20-30%15-20%<15%

歐洲SCORE標準：10年內(nèi)心血管死亡危險極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%高血壓病藥物治療

治療原則

JNC7:

以血壓水平作為主要決定因素。不要求估價危險因素、靶器官損傷、相伴疾病估計總危險而分層

歐洲高血壓指南2003

以血壓水平結(jié)合總危險進行分層設治高血壓病藥物治療美國衛(wèi)生部美國國立衛(wèi)生研究院美國國立心肺血液研究所美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC7)美國國立心肺血液研究所

美國國家高血壓教育計劃快訊—簡明的以循證醫(yī)學為根據(jù)的建議，作為政府的官方出版物發(fā)表于《美國醫(yī)學會雜志》2003,5,21,高血壓病藥物治療50歲以上成人，與舒張壓相比，收縮壓是更重要的心血管疾病危險因素血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危險性增加一倍55歲血壓正常的成人，未來發(fā)生高血壓的危險為90%收縮壓120～139mmHg或舒張壓80～89mmHg，為高血壓前期，應改善生活方式以預防CVD

新的特色和關(guān)鍵信息高血壓病藥物治療噻嗪類利尿劑可作為大多數(shù)無合并癥的高血壓患者的起始