病例書寫規(guī)范第一章基本要求

第一條病例是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急)診和住院病例。

第二條病例書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病例書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條病例書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病例資料可以使用藍(lán)或黑油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病例應(yīng)當(dāng)符合病例保存的要求。第五條病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第一章基本要求

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第七條病例書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯別字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辯、并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條病例應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制紀(jì)錄。第十條對需取的患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代表人簽字。第二章門、急診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門診病歷內(nèi)容包括首頁（封面）、病歷記錄、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等第十二條門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、食物、藥物過敏史。第十三條門診病歷記錄分為初診病例記錄和復(fù)診病例記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二章門、急診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十四條門（急）病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第十六條

住院病例內(nèi)容包括住院病案首頁、入院紀(jì)錄、病程紀(jì)錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條

入院記錄是指患者入院后，有經(jīng)治醫(yī)生通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第三章住院病例書寫內(nèi)容及要求

第十八條

入院記錄的要求和內(nèi)容（一）一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主述是指促使患者就診的主要癥狀和體征。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第三章住院病例書寫內(nèi)容及要求

（四）既往史既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史。（五）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器、脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。第三章住院病例書寫內(nèi)容及要求

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要紀(jì)錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時的情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第三章住院病例書寫內(nèi)容及要求1.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。2.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分，對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的3天一次病程記錄。3.上級醫(yī)師查房主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。病程記錄的要求及內(nèi)容4.搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分。5.出院記錄對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況，出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。6.病危(重