乙肝徐煒乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教1/60目錄:1.乙肝病毒生物學(xué)性狀2.流行病學(xué)介紹3.臨床診療4.乙肝治療和預(yù)防5.時(shí)間分辨應(yīng)用乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教2/60乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教3/60生物學(xué)性狀乙型肝炎病毒屬嗜肝DNA病毒,有包膜,病毒顆粒為直徑42nm圓球形。在病毒感染者外周血中還有直徑22nm圓形和管形顆粒。這種顆粒為乙型肝炎表面抗原,沒(méi)有核酸,無(wú)傳染性。乙型肝炎病毒基因組有四個(gè)基因翻譯產(chǎn)物,分別為乙型肝炎表面抗原（HBsAg）,關(guān)鍵抗原（HBcAg）,X抗原（HBxAg）和DNA多聚酶。HBsAg為病毒外膜蛋白,HBcAg為病毒關(guān)鍵蛋白,x蛋白為基因調(diào)整蛋白,含有增強(qiáng)基因表示功效,是乙肝病毒造成肝癌主要原因。P蛋白是病毒復(fù)制酶,該酶含有反轉(zhuǎn)錄酶活性,有基因整合活性,經(jīng)過(guò)與人肝細(xì)胞染色體相互作用,滅活抑癌基因。并將乙肝基因整合于人染色體等一系列復(fù)雜作用機(jī)制而造成肝癌。乙型肝炎病毒經(jīng)過(guò)腸道外路徑傳輸,其中包含母嬰傳輸,輸血、注射等醫(yī)源性傳輸,性傳輸,經(jīng)過(guò)破損皮膚粘膜等方式傳輸。乙型肝炎病毒對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)。高壓滅菌法或100℃加熱10min可使HBV滅活失去感染性,乙型肝炎病毒對(duì)過(guò)氧乙酸、漂白粉溶液、次氯酸鈉、環(huán)氧乙烷等化學(xué)試劑較敏感乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教4/60在電子顯微鏡下能夠觀察到乙肝病毒3種不一樣形態(tài):大球形顆粒、小球形顆粒和管形顆粒。大球形顆粒就是Dano顆粒。小形球顆粒，直徑大約22納米，是乙肝病毒感染后血液中最多見(jiàn)一個(gè)。它由表面抗原組成，并不含有乙肝病毒DNA以及DNA聚合酶。管形顆粒，直徑也約為22納米，長(zhǎng)度在50~70納米之間。實(shí)際上是由幾個(gè)小球形顆粒聚合在一起而成，但一樣含有HBsAg抗原性。不論是小球還是管形顆粒都不是完整乙肝病毒顆粒，它們是乙肝病毒在感染肝細(xì)胞時(shí)合成過(guò)剩囊膜，游離在人體血循環(huán)中。

乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教5/60HBV傳輸方式和路徑HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損皮膚和粘膜及性接觸傳輸。圍生(產(chǎn))期傳輸是母嬰傳輸主要方式,多為在分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親血液和體液傳輸。經(jīng)皮膚粘膜傳輸主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術(shù),以及靜脈內(nèi)濫用毒品等。其它如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳輸。與HBV陽(yáng)性者性接觸,尤其是有多個(gè)性伴侶者,其感染HBV危險(xiǎn)性顯著增高因?yàn)閷?duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格HBsAg篩查,經(jīng)輸血或血液制品引發(fā)HBV感染已較少發(fā)生。日常工作或生活接觸,如同一辦公室工作(包含共用計(jì)算機(jī)等辦公用具)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露接觸,普通不會(huì)傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊、臭蟲(chóng)等)傳輸未被證實(shí)。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教6/60HBV侵入人體后,與肝細(xì)胞膜上受體結(jié)合,脫去包膜,穿入肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi),然后脫去衣殼,部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi),在宿主酶作用下,以負(fù)鏈DNA為模板延長(zhǎng)正鏈,修補(bǔ)正鏈中裂隙區(qū),形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA),然后以cccDNA為模板,在宿主RNA聚合酶II作用下,轉(zhuǎn)錄成幾個(gè)不一樣長(zhǎng)短mRNA,其中3.5kbmRNA含有HBVDNA序列上全部遺傳信息,稱(chēng)為前基因組RNA。后者進(jìn)入肝細(xì)胞質(zhì)作為模板,在HBV逆轉(zhuǎn)錄酶作用下,合成負(fù)鏈DNA；再以負(fù)鏈DNA為模板,在HBVDNA聚合酶作用下,合成正鏈DNA,形成子代部分雙鏈環(huán)狀DNA,最終裝配成完整HBV,釋放至肝細(xì)胞外。胞質(zhì)中子代部分雙鏈環(huán)狀DNA也可進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi),再形成cccDNA并繼續(xù)復(fù)制。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教7/60乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教8/60HBV感染病毒在體內(nèi)大量復(fù)制免疫反應(yīng)病毒進(jìn)入血液釋放病毒蛋白(Ag)分子生物學(xué)方法刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體核酸定性或定量血清學(xué)方法病毒抗原或抗體臨床診療和療效觀察乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教9/60HBV感染呈世界性流行,但不一樣地域HBV感染流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球約20億人曾感染過(guò)HBV,其中3.5億人為慢性HBV感染者,每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)。我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū),普通人群HBsAg陽(yáng)性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群HBsAg陽(yáng)性率分別為4.51%和9.51%[8](Ⅲ)。我國(guó)流行HBV血清型主要是adrq+和adw2,少數(shù)為ayw3(主要見(jiàn)于新疆、西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū))；基因型主要為C型和B型。流行病學(xué)介紹

乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教10/60乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教11/60乙肝臨床診療臨床表現(xiàn):乙型肝炎起病隱匿,主要癥狀為全身乏力、疲乏、厭食、腹部不適、少數(shù)病人有惡心、嘔吐癥狀,無(wú)黃疸或輕度黃疸,檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)肝腫大,壓痛、脾腫大、少數(shù)病人有肝區(qū)疼痛。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教12/60乙肝臨床診療標(biāo)準(zhǔn)

乙型肝炎臨床表現(xiàn)形式多樣,診療依據(jù)除病人癥狀,體征外,須依據(jù)流行病學(xué),試驗(yàn)室檢驗(yàn)和/或肝活檢等伎倆進(jìn)行綜合分析,動(dòng)態(tài)觀察診療。1.急性型肝炎2.慢性遷延型肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)慢遷肝）3.慢性活動(dòng)性肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)慢活肝）4.重型肝炎5.淤膽型肝炎乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教13/601.急性型肝炎

1)流行病學(xué)資料:六個(gè)月內(nèi)接收過(guò)血及血制品或曾有其它醫(yī)源性感染，生活中親密接觸，尤其是性接觸。2)癥狀:近期出現(xiàn)無(wú)其它原因可解釋連續(xù)一周以上顯著乏力和消化道癥狀。3)體征:A.肝腫大，伴有觸痛或叩痛。

B.皮膚，鞏膜黃染。4)肝功效檢驗(yàn):A.谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）顯著增高。

B.血清膽紅素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿膽紅素陽(yáng)性并排除其它疾病所致黃疸。5)HBV標(biāo)識(shí)物檢驗(yàn):乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀釋仍陽(yáng)性），兩項(xiàng)陽(yáng)性或僅后者陽(yáng)性。疑似病例:1-2）

+

1-3）

+

1-4）；確診病例:疑似病例+(三）1-5）如患者皮膚，鞏膜無(wú)黃染，肝功效檢驗(yàn)血清膽紅素正常，尿膽紅素陰性為急性無(wú)黃疸性乙型肝炎，反之為急性黃疸性乙型肝炎。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教14/602.慢性遷延型肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)慢遷肝）1)急性乙肝病程超出六個(gè)月還未痊愈者:如無(wú)急性乙肝史，乙肝病程超出六個(gè)月未痊愈者；病情較輕不足以診療慢性活動(dòng)性肝炎者2)肝功效檢驗(yàn)ALT連續(xù)或間歇異常3)HBV標(biāo)識(shí)物檢驗(yàn):符合慢性乙肝病原學(xué)指標(biāo)，抗HBcIgM滴度低于1:32或陰性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一項(xiàng)陽(yáng)性，病程連續(xù)六個(gè)月以上。4)肝臟病理組織檢驗(yàn)可出現(xiàn)三類(lèi)情況:慢性小葉性肝炎主要是肝小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞變性及壞死；慢性間隔性肝炎主要是匯管區(qū)有纖維細(xì)胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔；慢性門(mén)脈性肝炎門(mén)脈區(qū)有少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，致使門(mén)脈區(qū)增大。

疑似病例:2-1）+2-2）+2-3）。

確診病例:疑似病例

+2-4）或2-3）

+

2-4）。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教15/603.慢性活動(dòng)性肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)慢活肝）有顯著肝炎癥狀。1)體征:可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾腫大或黃疸（排除其它原因）2)肝功效檢驗(yàn):ALT重復(fù)和/或連續(xù)升高，血漿蛋白降低，A/G蛋白百分比失常，r-球蛋白升高和/或膽紅素長(zhǎng)久或重復(fù)異常。3)HBV標(biāo)識(shí)物檢測(cè):同2-3）。4)肝臟病理組織學(xué)特征:臨床上慢活肝輕型與慢遷肝極難區(qū)分，確診須借助病理組織學(xué)特征與臨床表現(xiàn)相結(jié)合加以判別。慢活肝病理改變以碎屑狀壞死為主要特征，小葉內(nèi)點(diǎn)狀或灶狀壞死，甚至灶性融合性壞死以及變性和炎癥反應(yīng)。并依據(jù)壞死程度分為輕型，中型和重型慢活肝。

疑似病例:3-1）

+

3-2）

+

3-3）+

3-4）。確診病例:疑似病例+3-5）或3-4）

+

3-5）。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教16/604.重型肝炎

1)急性重肝A.既往無(wú)乙肝病史，以急性黃疸型肝炎起病，并在起病后10天內(nèi)快速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（II度以上肝性腦?。S疸快速加深，嚴(yán)重消化道癥狀。B.體征:肝濁音界快速縮小等。C.肝功效異常:尤其是凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。D.HBV檢測(cè):符合急性乙肝病原學(xué)指標(biāo)，但HBsAg可陰性而早期出現(xiàn)抗HBs陽(yáng)性和抗HBe陽(yáng)性。E.肝病理組織特點(diǎn):有條件者可做肝活檢，急性水腫性重型肝炎表現(xiàn)為嚴(yán)重彌漫性肝細(xì)胞腫脹，胞膜顯著，胞漿淡染或近似透明，細(xì)胞相互擠壓呈多邊形，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，小葉中有少數(shù)大小不等壞死灶，腫脹肝細(xì)胞間有顯著毛細(xì)膽管淤膽，急性壞死性重型肝炎表現(xiàn)有廣泛肝細(xì)胞壞死，壞死處肝細(xì)胞消失，遺留網(wǎng)織支架,肝竇充血，有中性、單核淋巴細(xì)胞及大量吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，部分殘留網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中可見(jiàn)小膽管淤膽。疑似病例:4-1）A

+

4-1）B

+

4-1）C。確診病例:疑似病例+4-1）D或4-1）C

+

4-1）D。2)亞急性重型肝炎A.以急性黃疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以?xún)?nèi)，出現(xiàn)意識(shí)障礙（II度以上肝性腦?。?，同時(shí)黃疸快速升高，并有出血傾向。B.試驗(yàn)室檢測(cè):肝功效全方面損害，血清膽紅素大于171μmol/L或天天上升大于17.1μmol/L，膽固醇降低，凝血酶原活動(dòng)度小于40%。C.HBV標(biāo)識(shí)物檢驗(yàn):符合急性乙肝病原學(xué)指標(biāo)。D.肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn):可見(jiàn)新舊不等大片壞死和橋型壞死，網(wǎng)織支架塌陷，有顯著匯管區(qū)集中現(xiàn)象，可見(jiàn)大量增生膽管和淤膽殘余肝細(xì)胞增生呈團(tuán)，呈假小葉樣結(jié)構(gòu)。疑似病例:4-2）A

+

4-2）B。確診病例:疑似病例+4-2）C或4-2）C

+

4-2）D3)慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肝功效改變基本上同亞急性重型肝炎乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教17/605.淤膽型肝炎1)急性黃疸型肝炎起病，黃疸連續(xù)2～4個(gè)月或更長(zhǎng)2)臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻型黃疸，并能除外其它原因所致肝內(nèi)外梗阻型黃疸3)試驗(yàn)室檢驗(yàn):血清膽紅素升高以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶，r-GT，膽固醇顯著升高4)HBV標(biāo)識(shí)物檢驗(yàn):符合急性乙肝病原學(xué)指標(biāo)5)肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn):必要時(shí)可做肝臟活檢，其表現(xiàn)與急性黃疸型肝炎相同，并有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，該細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)小點(diǎn)狀顆粒，匯管區(qū)有小膽管擴(kuò)張及中性白細(xì)胞浸潤(rùn)等。疑似病例:5-1）

+

5-2）

+

5-3）。確診病例:疑似病例+5-4）或疑似病例+5-4）+5-5）。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教18/60慢性乙肝臨床診療有乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性史超出6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診療為慢性HBV感染。依據(jù)HBV感染者血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其它臨床和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，可將慢性HBV感染分為:(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)攜帶者(四)隱匿性慢性乙型肝炎

乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教19/60(一)慢性乙型肝炎

1.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT連續(xù)或重復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢驗(yàn)有肝炎病變。2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg連續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT連續(xù)或重復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢驗(yàn)有肝炎病變。依據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)及其它臨床和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可深入分為輕度、中度和重度乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教20/60(二)乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，二者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診療。1.代償期肝硬化普通屬Child-PughA級(jí)。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)顯著肝功效失代償表現(xiàn)。可有門(mén)靜脈高壓征，如脾功效亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性腦病等。2.失代償期肝硬化普通屬Child-PughB、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有顯著肝功效失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不一樣程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。亦可參考年《病毒性肝炎防治方案》將代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教21/60

(三)攜帶者

1．慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢驗(yàn)普通無(wú)顯著異常。對(duì)血清HBVDNA陽(yáng)性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢驗(yàn)，方便深入確診和進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢驗(yàn)顯示:Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其它半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教22/60(四)隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性,但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性,并有慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外,其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診療需排除其它病毒及非病毒原因引發(fā)肝損傷。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教23/60實(shí)驗(yàn)室診斷(一)生化學(xué)檢驗(yàn)1.ALT和AST血清ALT和AST水平普通可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度，最為慣用。2.膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引發(fā)膽紅素升高判別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進(jìn)行性升高，天天上升≥1倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。3.凝血酶原時(shí)間(PT)及PTAPT是反應(yīng)肝臟凝血因子合成功效主要指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值慣用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭主要診療標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提醒預(yù)后不良。亦有用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來(lái)表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高同PTA值下降有一樣意義。4.膽堿酯酶可反應(yīng)肝臟合成功效，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值。5.血清白蛋白反應(yīng)肝臟合成功效，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白／球蛋白比值降低。6.甲胎蛋白(AFP)顯著升高往往提醒HCC，故用于監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生；AFP升高也可提醒大量肝細(xì)胞壞死后肝細(xì)胞再生，可能有利于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高幅度、連續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)改變及其與ALT、AST關(guān)系，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教24/60(二)HBV血清學(xué)檢測(cè)

HBV血清學(xué)標(biāo)志包含HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM,當(dāng)前常采取酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)。HBsAg

陽(yáng)性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體,其陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力,見(jiàn)于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰而抗-HBs轉(zhuǎn)陽(yáng),稱(chēng)為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陽(yáng)性可作為HBV

復(fù)制和傳染性高指標(biāo)；抗-HBe陽(yáng)性表示HBV復(fù)制水平低(但有前C區(qū)突變者例外)；HBeAg轉(zhuǎn)陰而抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng),稱(chēng)為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBcIgM陽(yáng)性提醒HBV復(fù)制,多見(jiàn)于乙型肝炎急性期；抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG,只要感染過(guò)HBV,不論病毒是否被去除,此抗體均為陽(yáng)性。為了解有沒(méi)有HBV與丁型肝炎病毒(HDV)同時(shí)或重合感染,可測(cè)定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNA。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教25/60(三)HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)1．HBVDNA定性和定量檢測(cè)反應(yīng)病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染診療、血清HBVDNA及其水平監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效。2．HBV基因分型慣用方法有:(1)基因型特異性引物PCR法；(2)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP)；(3)線性探針?lè)聪螂s交法(INNO-LiPA)；(4)PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；(5)基因序列測(cè)定法等。但當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)正式同意HBV基因分型試劑盒。3．HBV耐藥突變株檢測(cè),慣用方法有:(1)HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法；(2)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP)；(3)熒光實(shí)時(shí)PCR法；(4)線性探針?lè)聪螂s交法等。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教26/60影像學(xué)診療可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢驗(yàn)。影像學(xué)檢驗(yàn)主要目標(biāo)是判別診療和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎病情進(jìn)展及發(fā)覺(jué)肝臟占位性病變?nèi)鏗CC等。病理學(xué)診療

慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是:顯著匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引發(fā)匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引發(fā)界面肝炎(interfacehepatitis)，又稱(chēng)碎屑樣壞死(piecemealnecrosis)。匯管區(qū)炎癥及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動(dòng)及進(jìn)展特征性病變。小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包含融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可造成肝內(nèi)膠原過(guò)分沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如深入加重，可引發(fā)肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化。免疫組織化學(xué)法檢測(cè)可顯示肝細(xì)胞中有沒(méi)有HBsAg和HBcAg表示。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表示提醒HBV復(fù)制活躍；HBsAg包涵體型和周?chē)图癏BcAg核型表示則提醒肝細(xì)胞內(nèi)存在HBV。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教27/60抗病毒治療目標(biāo)抗病毒治療目標(biāo)有三個(gè):第一是最大程度地抑制乙肝病毒復(fù)制或消除乙肝病毒；第二是減輕肝細(xì)胞炎癥壞死，從而使肝功效正?；?，并降低肝纖維化形成；第三，是延緩疾病進(jìn)展，降低肝硬化和肝癌發(fā)生，并提升人們生活質(zhì)量。必須看到，要從肝臟中徹底消除病毒，還有一定難度，需要較長(zhǎng)久治療或重復(fù)治療。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教28/60乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教29/60乙型肝炎預(yù)防辦法（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效方法。我國(guó)衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)全部新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長(zhǎng)支付；自起正式納入計(jì)劃免疫，對(duì)全部新生兒無(wú)償接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；自6月1日起改為全部無(wú)償。乙型肝炎疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接收輸血或血液制品者、免疫功效低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者家庭組員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1.6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射

第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內(nèi)接種。接種部位新生兒為大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳輸保護(hù)率為87.8%。對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不一樣部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提升阻斷母嬰傳輸效果。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不一樣部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便，但其保護(hù)率高于前者。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接收HBsAg陽(yáng)性母親哺乳。對(duì)HBsAg陰性母親新生兒可用5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；對(duì)成人提議接種20μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。對(duì)免疫功效低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗接種劑量和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果普通最少可連續(xù)12年，所以，普通人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs<10mIU/ml，可給予加

強(qiáng)免疫。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教30/60(二)傳輸路徑預(yù)防大力推廣安全注射(包含針刺針具)，對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院感染管理中標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，在接觸患者血液、體液及分泌物時(shí)，均應(yīng)戴手套，嚴(yán)格預(yù)防醫(yī)源性傳輸。服務(wù)行業(yè)中剪發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，

不共用剃須刀和牙具等用具。進(jìn)行正確性教育，若性伴侶為HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗；對(duì)有多個(gè)性伴侶者應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)，加強(qiáng)管理，性交時(shí)應(yīng)用安全套。對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦，應(yīng)防止羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，確保胎盤(pán)完整性，盡可能降低新生兒暴露于母血機(jī)會(huì)。(三)意外暴露HBV后預(yù)防在意外接觸HBV感染者血液和體液后，可按照以下方法處理:1．血清學(xué)檢測(cè)應(yīng)馬上檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)馬上注射HBIG200~400IU，并同時(shí)在不一樣部位接種一針乙型肝炎疫苗(20μg)，于1和

6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20μg)。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教31/60時(shí)間分辨熒光免疫-突出優(yōu)點(diǎn)靈敏度高、特異性好線性范圍寬、標(biāo)準(zhǔn)曲線穩(wěn)定試劑使用期長(zhǎng)（一年）改變成本/效益高（試劑國(guó)產(chǎn)化）批量檢測(cè)速度快、易于自動(dòng)化缺點(diǎn):批量檢測(cè)，不便做急診。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教32/60一、

極大地提升了檢測(cè)靈敏度時(shí)間分辨熒光法（TRFIA）檢測(cè)HBsAg靈敏度可達(dá)0.2ng/mL,而酶標(biāo)（ELISA）檢測(cè)HBsAg靈敏度是2ng/ml,也就是說(shuō)只有血清中HBsAg到達(dá)2ng/ml酶標(biāo)才會(huì)呈陽(yáng)性?？s短急性乙肝HBsAg檢測(cè)“窗口期”乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教33/60可發(fā)覺(jué)低濃度HBsAg攜帶者尤其是一些群體如醫(yī)護(hù)工作者、病人家眷等,因?yàn)殚L(zhǎng)久親密接觸,但又非直接經(jīng)血傳輸感染成急性乙肝,而是長(zhǎng)久少許感染,并刺激機(jī)體產(chǎn)生一定免疫力,可能呈低濃度感染,尤其應(yīng)該引發(fā)人們足夠重視,親密關(guān)注并采取辦法預(yù)防發(fā)展成乙肝或慢性攜帶者。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教34/60疾病發(fā)生、發(fā)展、療效、預(yù)后是一個(gè)動(dòng)態(tài)改變過(guò)程,時(shí)間分辨熒光免疫法（TRFIA）定量檢測(cè)乙肝“兩對(duì)半”各項(xiàng)標(biāo)志物濃度改變可對(duì)乙肝病程、治療、預(yù)后起一個(gè)全程動(dòng)態(tài)檢測(cè)作用,能夠?yàn)獒t(yī)生對(duì)病情療效作出合理解釋提供依據(jù),指導(dǎo)治療。二、

動(dòng)態(tài)觀察療效和病情監(jiān)測(cè)。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教35/60（1）定量分析HBsAg和抗-Hbs濃度改變,能夠預(yù)見(jiàn)急性乙肝是否處于恢復(fù)期。如HBsAg濃度降低,抗-Hbs濃度逐步升高,可說(shuō)明病情正往恢復(fù)期發(fā)展。反之,HBsAg濃度處于較高水平或上升趨勢(shì),而抗-HBs一直處于較底水平,則輕易發(fā)展為慢性乙肝或攜帶者。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教36/60（2）定量分析HbeAg和抗-Hbe濃度改變,能夠反應(yīng)病情改變和治療效果。明確檢測(cè)HbeAg向抗-Hbe轉(zhuǎn)換時(shí)期,即表現(xiàn)為HbeAg濃度下降和抗-Hbe濃度升高過(guò)程。高濃度HbeAg還可間接提醒病毒處于高復(fù)制狀態(tài),含有較高傳染性。高濃度抗-Hbe首先提醒病情好轉(zhuǎn),而在一些時(shí)候（如肝功效指標(biāo)很差）可能與肝壞死、肝硬化、肝癌相關(guān)。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教37/60（3）抗-Hbc濃度高低能夠反應(yīng)病毒感染狀態(tài)。

乙肝急性感染經(jīng)常展現(xiàn)高濃度抗-Hbc,恢復(fù)期濃度降低。慢性乙肝呈抗-Hbc連續(xù)高濃度。低濃度抗-Hbc普通為恢復(fù)期或既往感染。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教38/60（4）有利于對(duì)慢性肝炎活動(dòng)性和非活動(dòng)性判斷。

非活動(dòng)性慢性乙肝各項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定,活動(dòng)性慢性乙肝往往呈進(jìn)行性改變。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教39/60三、乙肝疫苗接種問(wèn)題?？?Hbs定量測(cè)定能夠反抗體是否真正含有“中和”HBV免疫力作出正確評(píng)價(jià),對(duì)乙肝預(yù)防起到監(jiān)督作用?？?Hbs含量在10mIU/mL以上病人在用ELISA檢測(cè)就可呈抗-Hbs“陽(yáng)性”結(jié)果,但并不提醒機(jī)體都一定含有免疫力,而抗-Hbs含量在10~100mIU/mL之間樣本,定性雖為“陽(yáng)性”,但此時(shí)機(jī)體對(duì)HBV免疫力較弱,可能不能預(yù)防HBV感染,仍有感染HBV危險(xiǎn)。只有抗-Hbs含量到達(dá)100mIU/mL以上時(shí)才可確定含有一定抵抗HBV入侵作用。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教40/60定量測(cè)定對(duì)乙肝疫苗免疫力評(píng)價(jià)和高危人群預(yù)防免疫含有主要意義,尤其是在少年兒童預(yù)防乙肝方面。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教41/60四、HBV血清學(xué)標(biāo)志物與HBVDNA關(guān)系血清學(xué)標(biāo)志物:反應(yīng)機(jī)體對(duì)病毒免疫情況，病程，判斷病情。不能完全反應(yīng)病毒在體內(nèi)復(fù)制情況。HBV-DNA:反應(yīng)病毒在體內(nèi)復(fù)制水平，觀察藥品療效，部分“小三陽(yáng)”及低水平病毒復(fù)制時(shí)出現(xiàn)陰性。不能反應(yīng)機(jī)體免疫情況和病情乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教42/60血清HBV-DNA熒光定量PCR測(cè)定能夠直接反應(yīng)病毒復(fù)制狀態(tài),含有很多臨床應(yīng)用價(jià)值,但不能完全反應(yīng)病毒復(fù)制靜息期肝細(xì)胞內(nèi)HBV病毒狀態(tài)。HBV-DNA陰性并不完全代表體內(nèi)HBV已被去除,結(jié)合“兩對(duì)半”各項(xiàng)指標(biāo)更能客觀反應(yīng)體內(nèi)HBV病毒狀態(tài),正確判斷預(yù)后和治療。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教43/60

乙型肝炎免疫學(xué)標(biāo)志和意義乙肝表面抗原 HBsAg0.2ng/mL乙肝表面抗體 抗HBs10mIU/mL乙肝e抗原 HBeAg0.03NCU/mL乙肝e抗體 抗Hbe0.85NCU/mL乙肝關(guān)鍵抗體 抗HBc0.095NCU/mL乙肝關(guān)鍵抗體-IgM 抗HBc-IgM乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教44/60NCU/ml單位起源NationalCenterforClinicalLaboratory(NCCL)國(guó)家衛(wèi)生部臨檢中心NC＋UNIT＝NCU/ml乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教45/60HBsAg在HBV感染者血清中出現(xiàn)早、滴度高,是乙肝早期診療主要指標(biāo)。HBsAg(+) <6個(gè)月 為急性肝炎 >6個(gè)月 為慢性肝炎HBsAg可在急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者血清中檢測(cè)到,是診療HBV現(xiàn)行感染主要標(biāo)志。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教46/60Anti-HBs是一個(gè)保護(hù)性抗體,能去除已感染HBV或預(yù)防HBV感染。急性乙肝三個(gè)月后出現(xiàn)常示疾病恢復(fù)。再次感染HBV,可在二周內(nèi)出現(xiàn)抗HBs,且呈高滴度。暴發(fā)性肝炎中HBsAg可呈高滴度,且與抗HBs形成免疫復(fù)合物,是致肝細(xì)胞塊狀壞死原因。評(píng)價(jià)乙型肝炎疫苗主要標(biāo)志。乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教47/60HBeAg急性乙肝時(shí)連續(xù)(+)，可發(fā)展為慢性乙肝。HBV復(fù)制活躍標(biāo)志，與HBV-DNA顯著相關(guān)。eAg→eAb轉(zhuǎn)換是抗病毒藥品療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。血液傳染性強(qiáng)弱:eAg(+) 母嬰傳輸率 90~100% 疫苗預(yù)防后 5~10%eAb(+) 母嬰傳輸率 30%± 疫苗預(yù)防后 極少乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教48/60Anti-HBe急性乙肝,抗HBe(+)示病情恢復(fù)慢性乙肝,抗HBe(+)應(yīng)結(jié)合HBV-DNA。 若HBV-DNA(-),示病毒復(fù)制降低； 若HBV-DNA(+),則是因?yàn)閜re-c基因發(fā)生變異。這種變異株常與暴肝或慢性肝病情加重相關(guān)。eAg和eAb雙(+),幾乎不可能!!!乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教49/60Anti-HBcIgM抗HBc-IgM(+)是HBV所致特異性肝損。在急性肝炎早期可見(jiàn)出現(xiàn)抗HBc-IgM而HBsAg(-)同時(shí)檢測(cè)抗HBc-IgM和抗HBc-IgG十分主要?？笻Bc-IgM ++/++++/- ++++ 抗HBc-IgG -/+ ++++++急性乙肝慢性乙肝暴肝乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教50/60AcuteHepatitisBDNA4-12周1-2周2周－3月3－6月潛伏期急性早期潛伏后期急性期康復(fù)期痊愈標(biāo)志物相對(duì)濃度有傳染性可能有傳染性有免疫力血清學(xué)轉(zhuǎn)換期HBsAgHBeAgAnti-HBcAnti-HBcIgMAnti-HBeAnti-HBs乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教51/60常見(jiàn)主要乙型肝炎標(biāo)志物七項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與臨床意義摘自:湖北科學(xué)技術(shù)出版社醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床意義模式HBsAgHBsAbHBcAgHBcAb(IgG)HBcAg(IgM)HBeAgHBeAb臨床意義1+-++--+急性或慢性乙型肝炎嚴(yán)重感染者2+-----+無(wú)癥狀HBV感染或攜帶者3+-++-+-嚴(yán)重HBV攜帶者，含有強(qiáng)傳染性4+-++++-嚴(yán)重HBV攜帶者，含有強(qiáng)傳染性，屬再次感染HBV5+-+++-+嚴(yán)重HBV攜帶者，再次感染HBV6+--+--+HBV感染者趨向恢復(fù)7-+-----被動(dòng)或主動(dòng)免疫8+------急性HBV感染早期或無(wú)癥狀攜帶HBV者9---+--+HBV感染恢復(fù)期10---++-+HBV開(kāi)始恢復(fù)不一樣HBV亞型再次感染（HBV）11-+-+--+HBV攜帶者趨向恢復(fù)12-+----+無(wú)癥狀HBV攜帶者開(kāi)始轉(zhuǎn)陰13------+HBV恢復(fù)期14+-+-++-急性或慢性乙型肝炎病毒復(fù)制期，含有很強(qiáng)傳染性15---+---HBV感染窗口期，有既往感染史16++-----不一樣亞型HBV感染乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教52/60時(shí)間分辨熒光免疫原理圖

乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教53/60表面抗原乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教54/60表面抗體乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教55/60e抗原乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教56/60e抗體乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教57/60關(guān)鍵抗體乙肝醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教58/60乙肝五項(xiàng)操作方法匯總項(xiàng)目HBSAGHBSABHBEAGHBEABHBCAB分析類(lèi)型 IFMAIFMAIFMATRFIA TRFIA計(jì)算模式LOG/LOGB LOG/LOGBLOG/LOGBLOG/LOGBLOG/LOGB定標(biāo)方式常數(shù)定標(biāo)常數(shù)定標(biāo) 常數(shù)定標(biāo) 線性定標(biāo) 線性定標(biāo)本底處理隨定標(biāo)時(shí)改變隨定標(biāo)時(shí)改變 隨定標(biāo)時(shí)改變 不改變 不改變標(biāo)準(zhǔn)品狀態(tài) 液體