2019.01降低鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率麻醉手術(shù)科

一、背景近些年來(lái)雖采取了許多預(yù)防措施,在全部住院手術(shù)患者中術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率仍有20%～30%,某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生率高達(dá)70%～80%,門(mén)診手術(shù)患者約為30%。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi),少數(shù)患者可持續(xù)達(dá)3～5天。PONV導(dǎo)致患者程度不等的不適,嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口裂開(kāi)、切口疝形成、誤吸和吸入性肺炎,是患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素。二、現(xiàn)狀與目標(biāo)麻醉手術(shù)科質(zhì)量控制小組統(tǒng)計(jì)3月份、4月份、5月份月份鎮(zhèn)痛泵并發(fā)癥數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐發(fā)生率分別為10.9%、10.9%、11.8%,逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì),科室質(zhì)量控制小組提出改進(jìn),納入PDCA循環(huán)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1月2月3月一季度4月5月惡心嘔吐率9.9%9.8%10.9%10.2%10.9%11.8%術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)252153239644247237惡心嘔吐例數(shù)251526662728二、現(xiàn)狀與目標(biāo)從6月份開(kāi)始持續(xù)改進(jìn),爭(zhēng)取第三季度術(shù)后惡心嘔吐率下降到7%以下,全年8%以下。三、原因分析采用頭腦風(fēng)暴法將造成鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐的因素一一列舉在因果圖上:鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐低血壓低氧血癥阿片藥物氯胺酮無(wú)PCA麻醉因素藥物因素鎮(zhèn)痛泵輸注過(guò)快患者因素吸入麻醉暈動(dòng)病史女性手術(shù)因素胃腸道手術(shù)腹腔鏡手術(shù)不吸煙胸科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)激素水平高胃腸功能差四、確定要因:小組成員對(duì)鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐的病例進(jìn)行了調(diào)查分析，其結(jié)果顯示如下:序號(hào)末端因素確認(rèn)方法確認(rèn)情況是否要因參加人員1低血壓調(diào)查分析低血壓直接引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧，觸發(fā)嘔吐中樞,特別椎管麻醉低血壓后發(fā)生嘔吐。一般血壓升高后就緩解，術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不是要因。否全體成員2低氧血癥調(diào)查分析直接觸發(fā)神經(jīng)中樞，致嘔吐。在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間發(fā)生率幾乎為零，不是要因。否全體成員3吸入麻醉調(diào)查分析血中兒茶酚胺增高，但術(shù)后完全蘇醒后嘔吐緩解，不是要因。否全體成員4輸注過(guò)快調(diào)查分析術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有限速閥，1小時(shí)最多2ml，不會(huì)輸注過(guò)快否全體成員5無(wú)PCA調(diào)查分析鎮(zhèn)痛泵都有PCA閥門(mén)，鎮(zhèn)痛效果良好否全體成員6阿片類(lèi)藥物調(diào)查分析直接興奮位于延髓的嘔吐化學(xué)感受器而引起惡心和嘔吐是全體成員7氯胺酮調(diào)查分析麻醉時(shí)唾液和胃液分泌旺盛，咽喉反射不消失，患者可吞進(jìn)氣體和分泌物造成胃擴(kuò)張目前應(yīng)用氯胺酮的病例很少，即使應(yīng)用也是很小劑量，不是要因否全體成員8女性調(diào)查分析成年女性的發(fā)病率高于男性，約為后者的2～4倍，提示PONV的發(fā)生與女性激素水平有關(guān)?？陀^因素不是要因。否全體成員9不吸煙調(diào)查分析目前法律規(guī)定公共場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙，吸煙有害健康，不良嗜好已被摒棄。否全體成員四、確定要因:小組成員對(duì)鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐的病例進(jìn)行了調(diào)查分析，其結(jié)果顯示如下:序號(hào)末端因素確認(rèn)方法確認(rèn)情況是否要因參加人員10婦產(chǎn)科激素水平高調(diào)查分析產(chǎn)婦產(chǎn)生大量孕酮，引起胃腸道平滑肌張力降低，胃腸蠕動(dòng)減弱，排空時(shí)間延長(zhǎng)腹腔內(nèi)手術(shù)操作刺激胃腸引起5-色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的大量釋放有關(guān)是全體成員11暈動(dòng)病史調(diào)查分析手術(shù)麻醉刺激可使腎上腺素和血管加壓素分泌增加，使該類(lèi)病人更容易誘發(fā)惡心嘔吐，該種病例少。否全體成員12胃腸道手術(shù)胃腸功能差調(diào)查分析手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，內(nèi)臟暴露時(shí)間越久，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)越慢，術(shù)后嘔吐也就越容易發(fā)生是全體成員13腹部鏡手術(shù)調(diào)查分析機(jī)械刺激腹腔、盆腔內(nèi)臟器。興奮迷走和內(nèi)臟傳人神經(jīng)，傳至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐手術(shù)刺激消失，癥狀即緩解，不是要因。否全體成員14胸科手術(shù)調(diào)查分析術(shù)后患者對(duì)鎮(zhèn)痛要求高，需加大鎮(zhèn)痛藥劑量，常引起相應(yīng)副作用增多，致惡心嘔吐在我院胸外科手術(shù)少，不是要因。否全體成員經(jīng)過(guò)調(diào)查論證，總結(jié)造成鎮(zhèn)痛泵惡心、嘔吐的的主要因素：1、婦產(chǎn)科激素水平高2、胃腸道手術(shù)胃腸功能差3.阿片類(lèi)藥物五、根據(jù)要因制定對(duì)策序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點(diǎn)時(shí)間負(fù)責(zé)人1婦產(chǎn)科激素水平高術(shù)前用藥減少焦慮減少應(yīng)激減輕緊張焦慮的發(fā)生率為5%以下1、術(shù)前溝通、緩解心理壓力3、手術(shù)前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。4、術(shù)前用抗膽堿類(lèi)藥物抑制消化液分泌，降低迷神經(jīng)張力。5、術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑解除患者緊張心理。6、術(shù)中應(yīng)用止吐藥。病房手術(shù)室6.1-6.30黎柯芬饒榮2胃腸道手術(shù)胃腸功能差胃腸減壓減輕腹脹發(fā)生率為5%以下術(shù)前或麻醉前下胃管術(shù)中中心靜脈置管，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持病房手術(shù)室6.1-6.30余亞丁李雪妮3阿片藥物合理應(yīng)用阿片類(lèi)藥合理應(yīng)用99%鎮(zhèn)痛泵中減少阿片類(lèi)藥物復(fù)合其他類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛泵中加止吐藥物。手術(shù)室7.1-7.31盧華輝實(shí)施一：堅(jiān)持術(shù)前用藥，降低患者緊張焦慮，腔鏡手術(shù)給予術(shù)中止吐藥。1、加強(qiáng)術(shù)前溝通，術(shù)前與患者做好解釋工作，緩解心理壓力2、手術(shù)前一日晚給予口服安定或咪唑安定，保證患者充足睡眠3、手術(shù)前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。4、術(shù)前用抗膽堿類(lèi)藥物：如阿托品或長(zhǎng)托寧，抑制消化液分泌，降低迷神經(jīng)張力。5、術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定解除患者緊張心理；6.手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)用止吐藥（如5-色胺受體阻斷劑類(lèi)），結(jié)束前可再追加一次止吐藥。7、也可手術(shù)開(kāi)始給予地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg或者異丙嗪6.26-12.5mg。結(jié)論一：統(tǒng)計(jì)6.1-6.30日患者經(jīng)過(guò)術(shù)前的充分準(zhǔn)備，降低了患者的焦慮和緊張，其發(fā)生率為零。婦產(chǎn)科腔鏡手術(shù)，術(shù)中追加止吐藥，嘔吐率明顯降低，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。六、實(shí)施階段實(shí)施二：胃腸道手術(shù)行胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持。1、術(shù)前或麻醉前下胃管2.術(shù)中中心靜脈置管，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)論二：通過(guò)以上措施降低胃腸道手術(shù)腹脹發(fā)生率為5%以下，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值。六、實(shí)施階段實(shí)施二：胃腸道手術(shù)行胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持。1、術(shù)前或麻醉前下胃管2.術(shù)中中心靜脈置管，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)論二：通過(guò)以上措施降低胃腸道手術(shù)腹脹發(fā)生率為5%以下，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)值。六、實(shí)施階段實(shí)施三：合理應(yīng)用阿片藥物使用率99%1、高危人群減少阿片類(lèi)藥物應(yīng)用，復(fù)合其他類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如非甾體抗炎藥：靶向鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯和納布啡，降低PONV的發(fā)生率；2、對(duì)惡心嘔吐的高危人群鎮(zhèn)痛泵中加入止吐藥，鎮(zhèn)痛效果好，嘔吐發(fā)生率明顯降低。3.避免使用惡心嘔吐發(fā)生率高的藥物，如曲馬多。結(jié)論三：統(tǒng)計(jì)7.1-9.31日合理應(yīng)用阿片藥物，鎮(zhèn)痛泵中加入止吐藥物，必要時(shí)應(yīng)用非甾類(lèi)抗炎藥如氟比洛芬酯或納布啡替代，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。六、實(shí)施階段七、改進(jìn)效果檢查降低鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率PDCA循環(huán)執(zhí)行情況,統(tǒng)計(jì)第三季度完成術(shù)后鎮(zhèn)痛842例,發(fā)生惡心嘔吐52例,發(fā)生率6.2%,低于PDCA執(zhí)行前11.8%水平,達(dá)到了全年低于8%的目標(biāo)值。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1月2月3月一季度4月5月6月二季度7月8月9月三季度10月11月12月四季度全年惡心嘔吐率9.9%9.8%10.9%10.2%10.9%11.8%8.5%10.3%6.5%6.6%5.5%6.2%5.3%5.5%5.3%5.4%7.9%術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)2521532396442472372827662932562938422622732627973049惡心嘔吐例數(shù)25152666272824791917165214151443240八、鞏固措施通過(guò)以上幾種措施的綜合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐發(fā)生率下降達(dá)預(yù)期值，可操作性強(qiáng)，可制定為預(yù)防鎮(zhèn)痛泵惡心嘔吐的標(biāo)準(zhǔn)化流程，具體如下:1）術(shù)前與患者做好解釋工作，緩解緊張心理。手術(shù)前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。凡擇期手術(shù)均應(yīng)禁食，必要時(shí)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，術(shù)前用抗膽堿類(lèi)藥物（如阿托品或長(zhǎng)托寧）抑制消化液分泌，降低迷神經(jīng)張力。術(shù)前給鎮(zhèn)靜