第十五章

抗心絞痛藥

第十五章抗心絞痛藥

心絞痛因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇、暫時(shí)性缺血與缺氧所導(dǎo)致的陣發(fā)性的胸骨壓榨性疼痛并向左上肢放散癥候群。1.勞累性心絞痛：2.自發(fā)性心絞痛：3.變異性心絞痛：第十五章抗心絞痛藥FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)<第十五章抗心絞痛藥抗心絞痛藥作用機(jī)制舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。第十五章抗心絞痛藥抗心絞痛藥的分類硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯

-受體阻斷藥：普萘洛爾鈣通道阻滯藥：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等第十五章抗心絞痛藥第一類：硝酸甘油（nitroglycerin）【常用藥】：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等；【體內(nèi)過(guò)程】：1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首過(guò)效應(yīng)”2.1-2min起效，持續(xù)20-30min3.不同類型心絞痛選用不同制劑。第十五章抗心絞痛藥【藥理作用】1.心肌耗氧量↓

①小劑量：舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；②大劑量：舒張A

→左室內(nèi)壓和室壁張力↓→耗氧量↓2.改善心肌缺血區(qū)供血缺血區(qū)舒張，非缺血區(qū)阻力大于缺血區(qū)，給藥后，順壓力差，增加缺血區(qū)供血3.↓左室充盈壓，↑心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

增加心內(nèi)膜下血供。4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

促進(jìn)NO、PGI2、CGRP釋放，直接保護(hù)，心梗范圍↓，改善重構(gòu)。第十五章抗心絞痛藥

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管第十五章抗心絞痛藥室壁張力心室容積第十五章抗心絞痛藥【松弛血管機(jī)制】Ca2+血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的蛋白激酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物抑制收縮蛋白第十五章抗心絞痛藥硝酸甘油Nitroglycerin【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；急性心肌梗死：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓第十五章抗心絞痛藥局部全身血管舒張所致【不良反應(yīng)】

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓↑長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐發(fā)紺眼內(nèi)壓↑（？）體位性BP↓→暈厥注意事項(xiàng)：耐受性，可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH衰竭有關(guān)?？砷g歇給藥，或減小劑量。第十五章抗心絞痛藥硝酸異山梨酯特點(diǎn)：弱、慢、長(zhǎng)用于心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長(zhǎng)期治療。第十五章抗心絞痛藥第二類：β受體阻斷藥降低心肌耗氧量：

①阻斷βR→心率↓及收縮力↓→耗氧↓②收縮力↓→射血時(shí)間相對(duì)↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點(diǎn)）。總耗氧↓

2.改善缺血區(qū)血供:①耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血；②心率↓、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)?！幚碜饔玫谑逭驴剐慕g痛藥【臨床應(yīng)用】穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開(kāi)始。久用停藥時(shí)，會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。心臟功能抑制心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用【不良反應(yīng)】【禁忌癥】第十五章抗心絞痛藥第三類鈣通道阻滯藥降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；擴(kuò)張冠脈、增加缺血區(qū)血供：↑側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣→冠脈和缺血區(qū)血流量↑；保護(hù)缺血心肌:

↓Ca2+

超載；↓組織ATP分解，↓氧自由基產(chǎn)生→耗氧量↓藥理作用第十五章抗心絞痛藥臨床應(yīng)用對(duì)冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴有哮喘和阻塞性肺病更合適；硝苯地平較少誘發(fā)心衰；心肌缺血伴外周血管痙攣宜用CCB，忌用

-Rblockers

第十五章抗心絞痛藥常用藥硝苯地平：擴(kuò)張冠狀A(yù)及小A變異性心絞痛最有效；伴高血壓適用維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛第十五章抗心絞痛藥聯(lián)合用藥硝酸酯類和βR阻斷藥合用：協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收縮力↑；硝酸甘油可↓βR阻斷藥所致心室容積和心室射血時(shí)間↑。取長(zhǎng)補(bǔ)短，量↓，副作用↓硝酸酯類和CCB合用：擴(kuò)血管作用↑，硝酸酯類主要作用V，CCB主要擴(kuò)張小A，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消CCB反射性心率↑；而CCB可↓βR阻斷藥縮血管作用。第十五章抗心絞痛藥表27-1硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類βR阻斷藥CCB室壁張力↓

-↓心室容積↓↑

-/↓心室壓力↓