一例妊娠合并

擴張型心肌病患者的護理

產(chǎn)房錢黎明

2011.8主要內(nèi)容

疾病相關知識

病例護理體會定義具體特征為心室擴大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。癥狀出現(xiàn)后5年的存活率僅為40%，10年的存活率只有22%左右。病因不明病毒感染：柯薩奇病毒侵蝕心肌，在心肌內(nèi)增殖并引起心肌細胞壞死免疫反應學說：在心肌內(nèi)不能找到病毒，但有淋巴細胞增多，此種細胞對心肌細胞致敏，引起免疫反應并致心肌細胞壞死，后期炎性細胞浸潤減少或消失，成為纖維化，與肥大的心肌細胞相互交織，構成擴張型心肌病的病變。病理改變心肌病變使心臟收縮力減弱。早期左心室內(nèi)壓力上升速度減慢，噴血速度也減慢。此時心搏量減少由加速心率代償，心排血量尚可維持。以后左心室排空不盡，有殘余血量，舒張末期壓增高，逐步發(fā)展左心衰竭。歷久左心房、肺動脈壓力相繼升高，最后出現(xiàn)右心衰竭。少數(shù)病例病變以右心室為主，則發(fā)展為右心衰竭。心肌病變涉及起搏和傳導系統(tǒng)可引起各種心律失常。臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，但以中年居多。起病緩慢，早期病人可有心臟擴大，但多無明顯癥狀。當病人有氣急甚至端坐呼吸、浮腫、肝大等充血性心力衰竭的表現(xiàn)時才被診斷。常合并各種心律失常如期前收縮、心房顫動、傳導阻滯，晚期病人常發(fā)生室速甚至室顫，可導致猝死。臨床癥狀主要體征：心濁音界向兩側擴大及左、右心衰竭的體征。

75%的病人可聽到第三或第四心音奔馬律射血分數(shù)每一次心跳，心室內(nèi)血液并沒有全部射出。心臟在收縮與舒張過程中血液的搏出量與心室舒張時的容積的百分比就叫做“射血分數(shù)”。當射血分數(shù)值降低至35%以下時，發(fā)生惡性心律失常猝死的機會就會大大增加。EF=搏出量心室舒張末期容積*100%（55-65%）治療對癥治療有心力衰竭者治療原則與一般心力衰竭相同，采用強心藥、利尿藥和擴血管藥，必須及時有效地控制各類心律失?？捎镁S生素C、三磷酸腺苷、輔酶A、環(huán)化腺苷酸、輔酶Q10等藥物改善心肌代謝對長期心力衰竭，內(nèi)科治療無效者應考慮作心臟移植，術后積極控制感染，改善免疫抑制，糾正排斥，1年后生存率可達85%以上。病史介紹基本資料患者，女，24歲因“停經(jīng)31+4周，心慌，心累，呼吸困難，不能平臥2+月”于2011年6月14日入院患者G2P0+1，既往有“擴張性心肌病”史3年。社會因素評估家住農(nóng)村，初中文化沒有認識到自己所患疾病的危險性，未行正規(guī)產(chǎn)前檢查家庭關系和睦入院診斷G2P0+131＋4周孕擴張性心肌病，竇性心動過速，心功三到四級

治療及護理經(jīng)過入院后予以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善心功等治療，擬6.15行剖宮產(chǎn)術，患者術前發(fā)生心衰，經(jīng)強心利尿等處理后癥狀緩解。6.16出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀，急診全麻下行剖宮產(chǎn)術，術中見淡黃色腹水300ML,腹壁全層及子宮壁水腫，順利娩出一活男嬰，轉(zhuǎn)兒科。術畢轉(zhuǎn)ICU。治療及護理經(jīng)過轉(zhuǎn)入ICU時P106次/min，Bp116/74mmHg，血氧飽和度100%，呼吸機輔助呼吸，全麻未醒，雙瞳等大約2.5mm，光敏，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，竇性心率齊，二、三尖瓣聞及收縮期雜音，宮底臍下一指，質(zhì)硬。治療及護理經(jīng)過轉(zhuǎn)入后繼續(xù)呼吸機支持呼吸西地蘭+呋塞米強心利尿，適當控制靜脈輸入量及速度，減輕心臟負荷等措施繼續(xù)改善心功予頭孢曲松鈉+替硝唑預防感染，縮宮素泵入促進宮縮治療及護理經(jīng)過6.176:20突發(fā)心跳驟停，予心肺復蘇術及多次電除顫后心律恢復竇性，P140-160次/分，BP以多巴胺維持，神態(tài)尚恢復至清醒，能遵囑動作，心電監(jiān)護示，頻發(fā)室早，嚴密監(jiān)護病情，動態(tài)監(jiān)測血氣、血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)，據(jù)結果予以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。減少室早、改善心功、呼吸機支持呼吸等治療，患者病情進行性惡化，無尿，血壓難以維持（以極量多巴胺泵入），加用去甲腎泵入。治療及護理經(jīng)過6.1720:30再次出現(xiàn)室性心動過速，隨即轉(zhuǎn)為室顫，再次行心肺復蘇以后，患者仍無自主心律，無自主呼吸，雙瞳散大固定約6mm，BP及血氧飽和度測不出，大動脈搏動消失，心電圖呈一直線，宣布臨床死亡護理診斷氣體交換受損：與心力衰竭有關活動無耐力：與心力衰竭、心律失常有關體液過多：與心力衰竭引起水鈉潴留有關知識缺乏：缺乏疾病相關知識有感染的危險：與分娩、抵抗力下降有關焦慮：擔心自己與胎兒的健康護理措施休息與活動產(chǎn)前盡量保證每日睡眠10h，休息時采取左側臥位或半臥位產(chǎn)后充足的睡眠和休息，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。產(chǎn)后72h絕對臥床休息，72h后在心功允許的情況下，鼓勵其早期下床適度活動。

飲食和排泄心衰致胃腸道瘀血，消化功能較差宜攝入低鹽、低脂、高蛋白和維生素豐富的食物，少量多餐，多吃水果蔬菜保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑用藥護理擴張型心肌病人對洋地黃類藥物耐受差，易中毒，因此，要加強對藥物反應的觀察，用藥前需測脈搏，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律失常等情況立即通知醫(yī)生處理病人常規(guī)應用利尿劑要準確記錄出入量，防止因大量利尿劑而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂嚴格控制輸液速度（20-40滴每分），最好使用輸液泵新生兒喂養(yǎng)心功1到2級者可行母乳喂養(yǎng)，但應避免勞累心功3級及以上者不宜哺乳，應指導退乳，并教會家屬人工喂養(yǎng)