妊娠期糖尿病

診斷治療標(biāo)準(zhǔn)

王琳妊娠期糖尿病定義妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠期首次發(fā)生或診斷的不同程度的糖耐量異常，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病，但孕期首次被診斷的患者。75克葡萄糖耐量試驗（OGTT）進行OGTT前晚，晚餐后禁食8-14h至次日晨（最遲不超過上午9時）試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每日進食不少于150g碳水化合物，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口計算時間）。采用葡萄糖氧化酶法測血漿血糖。血糖指數(shù)（GI）

含50g碳水化合物試驗食物的血糖應(yīng)答曲線下面積，與等量碳水化合物標(biāo)準(zhǔn)參考物（葡萄糖或白面包）的血糖應(yīng)答之比。一般認(rèn)為葡萄糖的GI為100，GI>70為高GI食物，GI55

70為中GI食物，GI<55為低GI食物。低GI食物引起血糖變化相對較小。有氧運動，或稱耐力運動主要是由機體中大肌肉群參加的持續(xù)性運動，常用的一些簡單可用的有氧運動包括：步行、上肢運動計、原地跑或登樓梯等。體質(zhì)指數(shù)(BMI)反映機體肥胖程度的指標(biāo)計算公式：體重（kg）/[身高(m)]2。中國成人按照體質(zhì)指數(shù)分為四種體重類型：低體重--BMI<18.5kg/m2；理想體重--BMI(18.5-23.9kg/m2)；超重--BMI(24-27.9kg/m2)；肥胖--BMI≥30kg/m2。妊娠合并糖尿病(DKA）糖尿病患者糖代謝紊亂加重，出現(xiàn)脂肪分解加速，產(chǎn)生酮體，在體內(nèi)積聚而發(fā)生代謝性酸中毒，稱為DKA。臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；實驗室檢查：高血糖（>13.9mmol/L）、尿酮體陽性、血PH<7.35、CO2CP<13.8mmol/L、血酮體>5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。GDM的高危因素

孕婦年齡大于30歲；孕前體重超過正常；GDM高發(fā)種族；有糖尿病家族史；糖耐量異常史；不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、特別是有肩難產(chǎn)史、胎兒畸形和羊水過多史，過去有子癇前期病史，或有GDM病史；妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒過大、羊水過多、子癇前期；外陰瘙癢伴反復(fù)念珠菌感染；嚴(yán)重感染史；肥胖，早孕期空腹尿糖陽性者。

GDM的診斷步驟GDM診斷兩步法：即首先進行50gGCT，異常者，行75gOGTT，若OGTT檢查存在異常者則診斷為GDM。如50gGCT血糖≥11.1mmol/L，即患GDM可能性極大，應(yīng)先測空腹血糖（FPG），F(xiàn)PG≥5.1mmol/L，則診斷GDM；GDM診斷一步法：妊娠24~28周，直接行75gOGTT。建議在有條件醫(yī)療機構(gòu)，或者GDM高危的人群進行。另外，為及時診斷出孕前漏診的糖尿病患者，建議所有孕婦孕早期進行空腹血糖檢查，空腹血糖≥7.0mmol/L，或者糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，即診斷孕前糖尿病。

國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）建議標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服75克葡萄糖后1、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L。GDM的分級:A1級是指GDM只需單純用飲食治療即可把血糖控制在正常范圍。A2級是指需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的GDM。GDM的治療飲食治療治療目的是使母親的血糖控制在正常范圍，保證母親和胎兒的合理營養(yǎng)攝入,減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。推薦營養(yǎng)攝入量每日能量攝入應(yīng)基于孕前體重和孕期體重增長速度，詳見表1。飲食治療

碳水化合物推薦攝入宜占總能量的50％～60％，每日碳水化合物不低于150g，對維持孕期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。蛋白質(zhì)推薦飲食蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％或以1.0-1.2g/kg體重/d為宜，能夠滿足母體的孕期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之所需。飲食治療

脂肪推薦膳食脂肪量占總能量百分比為25%－30%。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，而單不飽和脂肪酸含量豐富的橄欖油、山茶油、玉米油等應(yīng)占脂肪供能的1

3以上。飲食治療

膳食纖維是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝入20g-35g?？稍陲嬍持卸噙x些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。補充維生素及礦物質(zhì)妊娠時對鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33～50%，蛋白質(zhì)、鋅、核黃素的需要量增加了20～25%，維生素A，B12，C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此建議在妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。飲食治療計劃合理餐次少量多餐，定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在10-15%、30%、30%，加餐點心或水果的能量可以在5-10%。有助于預(yù)防餐前的過度饑餓感。飲食治療

營養(yǎng)治療過程中與胰島素密切配合應(yīng)用何種類型、何種劑量的胰島素，以及注射次數(shù)都應(yīng)在飲食量基本固定的基礎(chǔ)上才能進行調(diào)整。應(yīng)用胰島素治療者需注意適當(dāng)加餐防止低血糖的發(fā)生。

GDM的運動療法運動治療的作用運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐后30分鐘的中等強度的運動對母兒無不良影響。運動治療方法選擇一種低等至中等強度的有氧運動，或稱耐力運動，主要是由機體中大肌肉群參加的持續(xù)性運動，常用的一些簡單可用的有氧運動包括：步行、上肢運動計、原地跑或登樓梯等。GDM的運動療法運動的時間運動的時間可自10min開始，逐步延長至30～40min，其中可穿插必要的間歇時間。建議餐后進行運動。GDM運動的頻率

一般認(rèn)為適宜的運動的次數(shù)為3～4次/周。GDM運動治療的注意事項防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進食30min后進行運動，每次運動時間控制在30~40分鐘，運動后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止運動。運動時應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖先兆時可及時食用。GDM運動治療的注意事項運動期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。胰島素治療短效胰島素其特點是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5~6min，故可用于搶救DKA。胰島素治療胰島素治療GDM患者經(jīng)飲食治療3~5d后，測定孕婦24h的血糖輪廓試驗（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹血糖≥5.3mmol/L，餐前30min血糖≥5.8mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。胰島素治療方案最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素。根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，選擇個體化的胰島素治療方案?；A(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素（NPH）睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者。胰島素治療方案餐前超短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，三餐前或餐時注射超短效人胰島素類似物。餐前短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，三餐前30min注射短效胰島素?；旌弦葝u素替代治療：中效胰島素和短效胰島素混合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射NPH。妊娠期胰島素應(yīng)用期間的注意事項

胰島素初始劑量及調(diào)整：從小劑量開始，0.3~0.8U/（kg·d），早餐前＞晚餐前＞中餐前，每次調(diào)整后觀察2~3天判斷療效，每次以增減2~4U或不超過胰島素用量的20%為宜，直至達到血糖控制目標(biāo)。胰島素治療時清晨或空腹高血糖的處理：這種高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足，黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象。前兩者必須在睡前加強中效胰島素的使用，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。妊娠期胰島素應(yīng)用期間的注意事項妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、后期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰島素用量達高峰，36周后稍下降，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的用量?？诜堤撬幵贕DM孕婦中的應(yīng)用大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達標(biāo)，不能達標(biāo)的GDM患者首先推薦選擇應(yīng)用胰島素控制血糖。由于口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被得到證實，在患者知情告知的基礎(chǔ)上，可以用于部分GDM患者。尤其，在無法應(yīng)用或拒絕應(yīng)用胰島素的患者，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠小于高血糖本身，但基于這兩種口服降糖藥均未獲得孕期治療GDM的注冊適應(yīng)癥，我國缺乏相關(guān)研究，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用

格列本脲

目前臨床上最廣泛應(yīng)用于GDM治療的口服降糖藥作用機制作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，不通過胎盤。目前研究的療效評價與胰島素治療相比，療效一致，使用方便和價格便宜。副作用資料顯示子癇前期和新生兒光療率升高，少部分有惡心、頭痛、低血糖反應(yīng)。

GDM的孕期監(jiān)測血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測；血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前30min、三餐后2h，午夜零點；血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗監(jiān)測一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量。不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為常規(guī)監(jiān)測手段。GDM的孕期監(jiān)測血糖控制目標(biāo)：空腹血糖<105mg/dl（5.8mmol/L）；餐后2小時血糖<130mg/dl（7.2mmol/L）；夜間血糖不低于60mg/dl（3.3mmol/L）。糖化血紅蛋白<5.5%。尿糖、尿酮檢測：妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖結(jié)果僅供參考。檢測尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦攝取碳水化合物或熱量不足，也是早期DKA的一個敏感指標(biāo)，應(yīng)每周監(jiān)測1~3次。GDM的孕期監(jiān)測

HbA1c測定：反映取血前2~3個月的平均血糖水平，可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)，用于GDM的初次評估時，在胰島素治療期間推薦每1~2個月檢查一次。孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每1~2周監(jiān)測血壓及尿蛋白，一旦并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理；羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意患者的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測DKA癥狀的監(jiān)測：孕期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查病人的血糖，尿酮體，必要時行血氣分析，明確診斷。感染的監(jiān)測：注意有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛及腰痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解患者的甲狀腺功能。胎兒監(jiān)測胎兒發(fā)育異常的檢查：在孕中期應(yīng)用彩色多普勒超聲對胎兒進行產(chǎn)前篩查，尤其要注意檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育（有條件者推薦做胎兒超聲心動圖檢查）。胎兒生長速度的監(jiān)測：孕中期后應(yīng)每月一次超聲波檢查，了解胎兒的生長情況。胎兒宮內(nèi)狀況的評價：需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物的GDM患者自孕32周起，自數(shù)胎動，每周1次NST；超聲多普勒檢查了解臍動脈血流情況。

圍手術(shù)期及產(chǎn)程中的治療分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。圍手術(shù)期及產(chǎn)程中的治療產(chǎn)前或手術(shù)前檢查：必須測定血糖、尿酮體及尿糖。選擇性手術(shù)還要行電解質(zhì)、血氣、肝腎功能檢查。使用方法：每1~2h監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。圍手術(shù)期及產(chǎn)程中的治療具體方案：產(chǎn)前需胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產(chǎn)前一日睡前中效胰島素正常使用；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水；一旦正式臨產(chǎn)或血糖水平減低至3.9mmol/L以下時，靜脈滴注從生理鹽水改為5％葡萄糖液并以100－150ml/h的速度輸注，以維持血糖水平大約在5.6mmol/L左右；若血糖水平超過5.6mmol/L，則采用5％葡萄糖液，加短效胰島素，按1~4U/h的速度靜脈輸注；血糖水平采用快速血糖儀每小時監(jiān)測1次，調(diào)整胰島素或葡萄糖輸注的速度。也可按照下表的方法調(diào)控血糖。圍手術(shù)期及產(chǎn)程中的治療妊娠合并DKA的處理妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；實驗室檢查:高血糖（>13.9mmol/L）、尿酮體陽性、血PH<7.35、CO2CP<13.8mmol/L、血酮體>5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。妊娠合并DKA的處理發(fā)病誘因妊娠期間漏診、未及時診斷、治療糖尿??；妊娠期間胰島素治療不規(guī)范；妊娠期間飲食控制不合理；產(chǎn)時和手術(shù)前后應(yīng)急狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。

治療原則立即給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。妊娠合并DKA的處理第一步血糖過高者（>16.6mmol/L），胰島素0.2~0.4U/kg一次性靜脈注射。第二步胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9%NS+RI，按胰島素0.1U/kg/h或4~6U/h的速度輸入。第三步監(jiān)測血糖，從使用胰島素開始每1h監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整，要求平均每小時血糖下降3.9~5.6mmol/L或超過靜脈滴注前水平的30%。達不到此標(biāo)準(zhǔn)者，可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將RI加倍。妊娠合并DKA的處理第四步當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，將0.9%NS改為5%的葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2~4g葡萄糖加入1U胰島素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量的平衡。開始靜脈胰島素治療和患者有尿后要及時補鉀，避免嚴(yán)重低血鉀的發(fā)生。當(dāng)PH<7.1、CO2CP<10mmol/L、HCO3-<10mmol/L時可補堿，一般用5%NaHCO3100ml+注射用水400m以200ml/h的速度靜脈注射，直到PH≥7.2或CO2CP>15mmol/L時停止補堿。

GDM的產(chǎn)后處理產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：術(shù)后盡早恢復(fù)進食，未恢復(fù)正常飲食前要密切監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據(jù)檢測結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素的用量。一旦恢復(fù)正常飲食，停止靜脈滴注胰島素，并及時行血糖輪廓試驗。血糖輪廓試驗異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量往往較孕期明顯減少約1/2~2/3。產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常者無須繼續(xù)胰島素治療。GDM的產(chǎn)后處理產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0mmol/L，應(yīng)視為糖尿病合并妊娠，即轉(zhuǎn)內(nèi)分泌專科治療。鼓勵母乳喂養(yǎng)。新生兒出生后及早喂糖水或開奶，生后半小時內(nèi)應(yīng)查血糖監(jiān)測呼吸等，如出現(xiàn)異常及時轉(zhuǎn)兒科。GDM的產(chǎn)后隨訪首次隨訪時間:產(chǎn)后6~12周，進行產(chǎn)后隨訪。講解產(chǎn)后隨訪的意義；指導(dǎo)改變生活方式，合理飲食及適當(dāng)運動。了解產(chǎn)后血糖的恢復(fù)情況，有條件者建議產(chǎn)后行OGTT口服75g葡萄糖，測空腹及服糖后2小時血糖，按照1999年WHO的標(biāo)準(zhǔn)明確有無糖代謝異常及種類。糖代謝正常：FPG＜6.1mmol/L，和服糖后2h血糖＜7.8mmol/L。空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）：7.0mmol/L＞FPG≥6.1mmol/L：糖耐量受損（impairedglucosetest，IGT）：11.1mmol/L＞2hPG≥7.8mmol/L：糖尿?。篎PG≥7.0mmol/L，和（或）服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L。產(chǎn)后隨訪時可以單純檢查空腹血糖，了解糖代謝異常恢復(fù)情況。定期隨訪:建議有條件者每年隨訪一次。常見食物的GI食物種類GI食物種類GI食物種類GI大米飯80.2蘋果36香蕉52白面面包105.8葡萄43麥芽糖105白面饅頭88.1獼猴桃52蔗糖65蜂蜜73菠蘿66果糖23綠豆掛面33.4西瓜72乳糖46黃豆掛面66.6櫻桃22綠豆27.2蕎麥面條59.3釉子25燉鮮豆腐31.9凍豆腐22.3桃子28扁豆18.5適量增加膳食纖維的攝入膳食纖維也是復(fù)合糖，但胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量功效：降低血糖、血脂，保持大便通暢并減少饑餓感可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中的果膠、魔芋不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧），水果的皮，蔬菜的莖葉，玉米面每日增加膳食纖維的攝入，每日25-30g飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會隨之減輕進食