椎管內麻醉山東大學齊魯醫(yī)院麻醉科1椎管內麻醉概述概念：將局麻藥注入椎管內蛛網膜下腔，或硬膜外腔內，使軀體產生半身，或節(jié)段性感覺消失的現(xiàn)象。分類：蛛網膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉特點：神經清醒，鎮(zhèn)痛確切，肌肉松馳，內臟反應存在。2椎管的解剖1.脊柱和椎管：脊柱由脊椎重疊而成。所有椎體的椎孔連接一起形成椎管。

脊柱有4個生理彎曲，即頸（C）、胸（T）、腰（L）和骶尾（S）彎曲。

枕骨大孔骶裂孔CTLS3椎管的解剖2.韌帶

脊椎之間有韌帶相連，自外向內依次是棘上、棘間和黃韌帶。

4椎管的解剖

3.脊髓/脊膜和腔隙

椎管內有脊髓和包裹脊髓的三層被膜脊髓下端成人終止于L1椎體下緣、L2椎體上緣新生兒終止于L3椎體下緣，隨年齡逐漸上移。5椎管的解剖

3.脊髓/脊膜和腔隙

脊髓被膜由外向內：軟膜—蛛網膜—硬脊膜。硬脊膜血供少，刺破后不易愈合軟膜與蛛網膜之間——蛛網膜下隙，內有CSF，下端終止于S2水平。在此水平，硬脊膜和蛛網膜均封閉而成硬膜囊。蛛網膜和硬脊膜相貼，但易分開，潛在腔隙為硬膜下隙硬脊膜與椎管內壁——硬膜外隙，內有脂肪、疏松結締組織、血管、淋巴管。上至枕骨大孔（與顱腦不通），下至骶裂孔。6椎管的解剖3.脊髓/脊膜和腔隙

軟膜黃韌帶蛛網膜蛛網膜下腔硬脊膜硬膜外腔7椎管的解剖

3.脊髓/脊膜和腔隙

8椎管的解剖4.根硬膜、根部蛛網膜和根軟膜

根硬膜根網膜根軟膜神經根9椎管的解剖

5.骶管

位于骶骨內的椎管腔，內有疏松結締組織、脂肪、豐富的靜脈叢，容積25-30ml，是硬膜外腔的一部分。上與腰段硬膜外間隙相通，下止于骶裂孔骶裂孔呈V或U形，有韌帶覆蓋，兩旁豆大的骨性突起稱為骶角。骶裂孔和骶角是骶管麻醉的重要定位標志。硬膜囊到骶裂孔平均距離為47mm，麻醉進針不宜過深。骶管變異多，有時會穿刺困難或失敗10椎管的解剖骶管骶裂孔硬膜囊47mm11椎管的解剖6.脊神經：31對脊神經是混合神經：前根由運動神經NF和交感傳出NF組成；后根由感覺神經NF和交感傳入NF組成對麻醉藥的敏感順序：交感NF－感覺NF-運動NF12椎管內麻醉的生理1.腦脊液：成人總容積約120～150ml，蛛網膜下腔內僅25～30ml。腦脊液透明澄清，pH為7.35，比重1.003～1.009。腦脊液在腰麻時起稀釋和擴散局麻藥的作用。

13椎管內麻醉的生理2.藥物作用部位蛛網膜下隙阻滯:局部麻醉藥直接作用于脊神經根和脊髓表面。14椎管內麻醉的生理2.藥物作用部位硬膜外阻滯:多種途徑，主要為：①通過蛛網膜絨毛進入根部蛛網膜下腔，作用于脊神經根；②藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經；③直接透過硬脊膜和蛛網膜，進入蛛網膜下腔。

15椎管內麻醉的生理3.阻滯作用概念：感覺神經阻滯后，阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導；交感神經被阻斷后，減輕內臟牽拉反應；運動神經被阻滯后，產生肌肉松弛。順序：交感神經感覺神經運動神經16解剖：植物神經

迷走神經是來源于腦部的腦神經----決定了椎管內阻滯的不完整性和不平衡性17脊神經阻滯順序血管舒縮神經纖維（血管擴張）寒冷刺激溫感對不同溫度的辨別（阻滯平面判斷）慢痛（術后疼痛）快痛（手術切割痛）觸覺運動麻痹（肌松）壓力感（止血帶）本體感

18椎管內麻醉生理4.麻醉平面：概念：感覺神經被阻滯后，皮膚痛覺消失的范圍，稱為麻醉平面。上下界為上下平面。交感阻滯平面比感覺高2-4個脊髓節(jié)段，

運動阻滯平面比感覺低1-4個脊髓節(jié)段19椎管內麻醉生理脊神經節(jié)段的體表分布

T2——胸骨柄上緣

T4——兩側乳頭聯(lián)線

T6——劍突下

T10——臍

T12——恥骨聯(lián)合上2～3cmL1～3——大腿前面

L4～5——小腿前面和足背

S1～5——大、小腿后面和會陰區(qū)

20椎管內麻醉的生理5.對呼吸的影響麻醉平面的高度決定對呼吸的影響程度：尤其是運動神經被阻滯的程度。胸脊神經被阻滯，肋間肌大部或全部麻痹，使胸式呼吸減弱。只要膈神經(C3～5)未被阻滯，仍可保持基本的通氣量。對策：高位硬膜外阻滯（T6）時，應降低局麻藥濃度較，使運動神經不被阻滯或受阻滯輕微。21椎管內麻醉的生理6.對循環(huán)的影響

麻醉平面的范圍和高度決定對循環(huán)的影響程度。A范圍：椎管內麻醉時，交感神經被阻滯，小動脈舒張使周圍血管阻力降低，靜脈擴張使靜脈系統(tǒng)內血容量增加，回心血量減少，CO和BP。B阻滯平面的高度：T5以上可阻斷心交感，HR和BP22椎管內麻醉的生理7.對內臟功能的影響椎管內麻醉下，迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增加，容易誘發(fā)惡心嘔吐。對肝腎功能(除發(fā)生低血壓時)也有一定影響。骶神經阻滯后易發(fā)生尿潴留。23蛛網膜下腔麻醉1.操作方法：體位：側臥位或坐位定點：L3-4路線：直入或側入層次：皮膚/皮下/棘上/棘間/黃/硬脊膜和蛛網膜標志：2次落空感（黃韌帶、硬脊膜蛛網膜）；CSF流出24蛛網膜下腔麻醉25蛛網膜下腔麻醉根據感覺阻滯平面，分為：高位脊麻（感覺平面超過T4）中位脊麻（T5－T9）低位脊麻（T10以下）鞍麻（局限于會陰及臀部）單側阻滯：阻滯作用只限于（或主要限于）單側下肢26蛛網膜下腔麻醉2.常用局部麻醉藥普魯卡因：150mg+CSF3ml。1-5min起效，作用時間3/4-1h。丁卡因：10mg+CSF1ml，配成1:1:1溶液，起效時間5-6min，作用時間2-3h。布比卡因：8-15mg+(10%GS+3%麻黃堿溶液)各1ml，起效時間和作用時間與丁卡因類似。羅哌卡因：0.75%羅哌2ml+10%GS1ml273.麻醉平面的調節(jié)：

概念：局麻藥注入蛛網膜下隙后，應在極短時間內使麻醉平面控制在手術所需范圍內。影響因素：劑量最重要；穿刺間隙（L3）、病人體位、注藥速度（1ml/5s)、藥液的比重和容積等。蛛網膜下腔麻醉L328蛛網膜下腔麻醉4.并發(fā)癥:

術中并發(fā)癥：血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐。

術后并發(fā)癥：頭疼，尿潴留，腦神經麻痹，粘連性蛛網膜炎，馬尾叢綜合征，化膿性腦脊膜炎。29

惡心嘔吐誘因有三：①血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；②迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增加；③手術牽引內臟。30蛛網膜下腔麻醉5.適應癥：適用于2-3h以內的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術。6.禁忌癥：中樞神經系統(tǒng)疾患，休克，穿刺部位或附近感染，敗血癥，脊柱外傷或結核，急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。31硬膜外麻醉1.操作方法：體位：側臥位或坐位路線：直入或側入層次：皮膚/皮下/棘上/棘間/黃/標志：落空感；毛細管負壓法；氣泡壓縮試驗323334硬膜外麻醉根據脊神經阻滯部位不同，分為4類：高位硬膜外阻滯：C5-T6之間穿刺，阻斷頸部及上胸段脊神經，適用于甲狀腺、上肢、胸壁手術中位硬膜外阻滯：T6-T12之間穿刺，腹部手術低位硬膜外阻滯：腰部各棘突間隙，下肢及盆腔手術骶管阻滯：經骶裂孔穿刺，阻斷骶神經，肛門、會陰手術35硬膜外麻醉2.常用局部麻醉藥利多卡因：1.5%～2%濃度，起效時間5～8分鐘，作用維持時間約1小時左右。丁卡因：0.25%～0.33%濃度，起效時間10～20分鐘，維持時間1.5～2小時。布比卡因：0.5%濃度，起效時間7-10分鐘，維持時間2～3小時。羅哌卡因：0.5%～0.75%濃度。起效時間7-10分鐘，維持時間2～3小時。無高血壓病人，可在藥液內加腎上腺素至1:20萬濃度(5μg/ml)。36硬膜外麻醉3.用藥方法試驗劑量：穿刺成功后，先用起效時間短的局麻藥3～4ml注入，觀察5～10分鐘，觀察生命體征。無腰麻癥狀，相應部位感覺、痛覺減退，導管位置正確。追加劑量：根據試探劑量后出現(xiàn)麻醉平面的變化和手術對麻醉平面的要求，選擇劑量的大小。首次劑量（初量）：試驗劑量+追加劑量。第二次劑量：初量作用將即將消失，給予第二次追加劑量。是初量的1/2～1/3。37試驗劑量目的：判斷是否在硬膜外腔1、排除腰麻---應到腰麻劑量2、排除誤入血管----不大于中毒劑量3、判斷個體差異384.阻滯過程：藥液擴散較慢，起效5～7min，12～20min完善。神經阻滯程序：交感神經、溫、痛、觸、肌肉運動、壓力感覺、本體感覺。運動神經的阻滯不如腰麻完善，但肌肉松弛滿意。壓力和本體感覺一般未阻滯。硬膜外麻醉395.麻醉平面的調節(jié)穿刺部位導管方向注藥量注藥速度局部麻醉藥的濃度硬膜外麻醉注意事項：一般頸段注藥比胸段擴散廣，胸段比腰段擴散廣。年老體弱、惡病質、動脈硬化、妊娠等病人，注藥后麻醉范圍較一般人廣，應酌情減量。40硬膜外麻醉6.并發(fā)癥:

術中并發(fā)癥：全脊髓麻醉，局麻藥毒性反應，血壓下降，呼吸抑制，惡心嘔吐。術后并發(fā)癥：腰背痛、尿潴留、截癱、硬膜外血腫（膿腫）和脊髓血管病變等。7.適應癥：可用于除頭面部手術以外的任何部位，但頸部與上肢和上胸部手術，麻醉管理較為復雜。8.禁忌癥：中樞神經系統(tǒng)疾患，休克，穿刺部位或附近感染，敗血癥，脊柱外傷或結核，急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。41硬膜外麻醉全脊髓麻醉（全脊麻）概念：大量局麻藥進入蛛網膜下腔，全部脊神經甚至顱神經都被阻滯，稱為全脊麻。表現(xiàn)：呼吸麻痹、心動過緩、血壓下降，意識消失、甚至呼吸心跳驟停。處理：氣管插管，快速輸液、麻黃素（多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物）升壓。預防：熟悉解剖，嚴格操作規(guī)程，不能省略“試驗劑量”。42硬膜外麻醉

硬膜外血腫

原因：穿刺損傷，抗凝治療病人表現(xiàn)：(血腫壓迫脊髓)

背痛→肌無力及括約肌障礙→完全截癱治療：盡早手術（8h內），清除血腫預防：選好適應征，輕柔，忌反復穿刺43骶管麻醉1.概念：將局麻藥注入骶管腔內，阻滯骶脊神經。2.操作方法：體位：側臥位或俯臥位定點：骶裂管（骶角連線中點）路線：垂直或平行標志：落空感；注射無阻力44骶管阻滯45骶管麻醉3.常用局麻藥

：2%普魯卡因、1%利多卡因或0.5%布比卡因，成人一次用量20－30ml。

4.并發(fā)癥：局部麻醉藥毒性反應、誤入蛛網膜下隙引起全脊麻。5.適