醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告制度?1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)源性感染的發(fā)生與傳播，規(guī)范醫(yī)源性感染的登記和暴發(fā)報(bào)告工作，提高醫(yī)院感染管理水平，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及人員涉及醫(yī)源性感染的登記和暴發(fā)報(bào)告管理。3.定義醫(yī)源性感染：指在醫(yī)療服務(wù)過程中，因病原體傳播引起的感染。包括在診斷、治療、預(yù)防等醫(yī)療活動中，因各種病原體所致的感染，如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等引起的感染。醫(yī)源性感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。二、職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告制度和流程，審議重大醫(yī)源性感染暴發(fā)事件的處理措施。定期對醫(yī)源性感染登記和暴發(fā)報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題。2.醫(yī)院感染管理部門（科）負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院醫(yī)源性感染登記和暴發(fā)報(bào)告工作，對各科室的登記和報(bào)告情況進(jìn)行定期檢查和考核。負(fù)責(zé)收集、匯總、分析醫(yī)源性感染信息，及時發(fā)現(xiàn)潛在的暴發(fā)趨勢，向醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告，并提出防控建議。對醫(yī)源性感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出控制措施，并組織實(shí)施，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，形成報(bào)告上報(bào)相關(guān)部門。3.臨床科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)源性感染病例的診斷、登記、報(bào)告工作，確保登記信息準(zhǔn)確、完整、及時。發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并積極配合調(diào)查和控制措施的實(shí)施。落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，對本科室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，提高防控意識和技能。4.醫(yī)技科室按照各自的工作職責(zé)，做好醫(yī)源性感染相關(guān)監(jiān)測和登記工作，如檢驗(yàn)科對病原體檢測結(jié)果的登記、消毒供應(yīng)中心對消毒滅菌物品的監(jiān)測登記等。發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，及時向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，并提供相關(guān)檢測數(shù)據(jù)和信息。5.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控措施，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染病例時，及時報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人，并協(xié)助做好登記和報(bào)告工作。積極參與醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高自身防控意識和能力，發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致醫(yī)源性感染暴發(fā)的隱患時，及時報(bào)告。三、醫(yī)源性感染登記1.登記范圍醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的各類醫(yī)源性感染病例，包括住院患者、門診患者、急診患者、陪護(hù)人員等。因醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等消毒滅菌不合格導(dǎo)致的醫(yī)源性感染。因醫(yī)療操作、診療環(huán)境等因素引起的醫(yī)源性感染。2.登記內(nèi)容患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、診斷等。感染信息：感染日期、診斷日期、感染部位、病原體名稱、感染來源（如自身感染、交叉感染、醫(yī)院環(huán)境感染等）、感染相關(guān)因素（如侵入性操作、抗菌藥物使用等）。治療信息：治療措施、抗菌藥物使用情況（名稱、劑量、使用時間等）、轉(zhuǎn)歸情況（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡等）。3.登記方法臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)源性感染病例的登記工作，在患者確診或疑似醫(yī)源性感染后24小時內(nèi)進(jìn)行登記。登記可采用紙質(zhì)登記本或醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行，紙質(zhì)登記本應(yīng)妥善保存，便于查閱和統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)確保登記信息的準(zhǔn)確性和完整性，具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析等功能。對于同一患者多次發(fā)生醫(yī)源性感染的情況，應(yīng)分別進(jìn)行登記，并注明每次感染的相關(guān)信息。4.登記資料的整理與分析醫(yī)院感染管理部門每月對各科室上報(bào)的醫(yī)源性感染登記資料進(jìn)行收集、整理和匯總。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對醫(yī)源性感染數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如計(jì)算感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體分布等，繪制趨勢圖、柱狀圖等圖表，分析醫(yī)源性感染的發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)。定期對醫(yī)源性感染登記資料進(jìn)行總結(jié)，形成醫(yī)源性感染監(jiān)測報(bào)告，反饋給各科室，為醫(yī)院感染防控工作提供依據(jù)。四、醫(yī)源性感染暴發(fā)報(bào)告1.報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)：臨床科室一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，應(yīng)立即報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。報(bào)告人應(yīng)詳細(xì)說明暴發(fā)或疑似暴發(fā)的情況，包括感染病例數(shù)、感染時間、感染部位、可能的感染源等。醫(yī)院感染管理部門核實(shí)：醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即對報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，包括病例的診斷、感染情況等。如情況屬實(shí)，應(yīng)在1小時內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會，并組織相關(guān)人員進(jìn)行初步調(diào)查。初步調(diào)查與判斷：醫(yī)院感染管理部門組織醫(yī)院感染管理專職人員、臨床醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員對醫(yī)源性感染暴發(fā)事件進(jìn)行初步調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括感染病例的基本情況、診療過程、感染因素、傳播途徑等，分析暴發(fā)的原因，判斷是否為醫(yī)源性感染暴發(fā)。確診與報(bào)告：經(jīng)調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)為醫(yī)源性感染暴發(fā)的，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在24小時內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院名稱、地址、暴發(fā)時間、感染人數(shù)、感染部位、病原體類型、可能的感染源及傳播途徑、已采取的控制措施等。2.報(bào)告內(nèi)容要求首次報(bào)告：應(yīng)簡要描述暴發(fā)事件的發(fā)生情況，包括初步調(diào)查結(jié)果、感染人數(shù)、感染部位、病原體類型等，以及已采取的控制措施。進(jìn)程報(bào)告：在暴發(fā)事件調(diào)查處理過程中，應(yīng)及時報(bào)告事件的進(jìn)展情況，如新增感染病例數(shù)、采取的進(jìn)一步控制措施及其效果等。結(jié)案報(bào)告：暴發(fā)事件處理結(jié)束后，應(yīng)提交結(jié)案報(bào)告，詳細(xì)描述事件的發(fā)生原因、調(diào)查過程、采取的控制措施及其效果、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整，數(shù)據(jù)應(yīng)詳實(shí)可靠。3.報(bào)告方式醫(yī)源性感染暴發(fā)報(bào)告可采用電話報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相結(jié)合的方式。電話報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門在發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)后，應(yīng)立即通過電話向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并在電話報(bào)告后2小時內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：按照國家和地方衛(wèi)生行政部門的要求，通過醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。報(bào)告時應(yīng)確保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，嚴(yán)格按照系統(tǒng)提示進(jìn)行操作。五、調(diào)查與控制措施1.調(diào)查目的確定醫(yī)源性感染暴發(fā)的存在，明確感染源、傳播途徑和易感人群。分析暴發(fā)的原因，采取有效的控制措施，防止感染繼續(xù)傳播?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作，預(yù)防類似事件再次發(fā)生。2.調(diào)查方法病例對照研究：選擇病例組（醫(yī)源性感染病例）和對照組（未發(fā)生感染的同科室或同病區(qū)患者），比較兩組在診療過程、暴露因素等方面的差異，尋找可能的感染源和傳播途徑。隊(duì)列研究：對暴露于某危險因素的人群和未暴露人群進(jìn)行隨訪觀察，比較兩組醫(yī)源性感染的發(fā)生率，確定危險因素與感染之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度?，F(xiàn)場調(diào)查：對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，檢查消毒滅菌情況、環(huán)境衛(wèi)生狀況、醫(yī)療操作流程等，查找可能存在的感染隱患。微生物檢測：對感染病例、環(huán)境樣本、醫(yī)療器械等進(jìn)行病原體檢測，確定病原體種類，分析其藥敏情況，為治療和防控提供依據(jù)。3.控制措施隔離措施：對感染患者或疑似感染患者采取隔離措施，防止病原體傳播給其他患者和醫(yī)務(wù)人員。根據(jù)病原體的傳播途徑，選擇合適的隔離方式，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。消毒滅菌：加強(qiáng)對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等的消毒滅菌工作。根據(jù)不同的物品和病原體特性，選擇合適的消毒方法和消毒劑，確保消毒滅菌效果。對感染患者使用過的物品應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒或滅菌后再處理。醫(yī)療操作規(guī)范：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高無菌技術(shù)操作水平，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范。在進(jìn)行侵入性操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離等措施，防止交叉感染?？咕幬锖侠硎褂茫焊鶕?jù)病原體檢測結(jié)果和藥敏情況，合理使用抗菌藥物，避免濫用。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，控制使用劑量和療程，減少耐藥菌的產(chǎn)生。人員培訓(xùn)與教育：對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高防控意識和技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)源性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告流程、防控措施、消毒滅菌技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范等。對新入職人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行崗前培訓(xùn)，確保其掌握基本的醫(yī)院感染防控知識。環(huán)境管理：加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，保持診療環(huán)境清潔、通風(fēng)良好。定期對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒，對重點(diǎn)區(qū)域（如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等）增加消毒頻次。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存和處置的要求進(jìn)行操作，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。監(jiān)測與評估：在采取控制措施后，持續(xù)對醫(yī)源性感染情況進(jìn)行監(jiān)測，評估控制措施的效果。如感染病例數(shù)是否下降、病原體傳播是否得到控制等。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整控制措施，確保醫(yī)源性感染得到有效控制。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員需求，制定年度醫(yī)源性感染防控培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)源性感染的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告流程、防控措施、消毒滅菌技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)等方面。2.培訓(xùn)對象全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。新入職人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等。3.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院性的集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)源性感染防控的最新知識和技能?？剖遗嘤?xùn)：各科室根據(jù)本科室的特點(diǎn)和需求，開展針對性的培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行授課。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)源性感染防控相關(guān)的培訓(xùn)資料、視頻等，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)?，F(xiàn)場演示：對消毒滅菌技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范等操作進(jìn)行現(xiàn)場演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀地掌握正確的操作方法。案例分析：選取典型的醫(yī)源性感染暴發(fā)案例進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)務(wù)人員對暴發(fā)事件的認(rèn)識和應(yīng)對能力。4.教育與宣傳醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬的醫(yī)院感染防控知識教育與宣傳，通過多種形式（如宣傳欄、宣傳手冊、健康教育講座等）向患者及家屬宣傳醫(yī)源性感染的危害、防控措施等，提高其自我保護(hù)意識和配合防控工作的能力。在醫(yī)院內(nèi)部營造良好的醫(yī)院感染防控氛圍，通過張貼宣傳標(biāo)語、發(fā)放溫馨提示等方式，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者注意防控醫(yī)源性感染。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告及防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括登記資料的完整性和準(zhǔn)確性、報(bào)告的及時性、防控措施的執(zhí)行情況等。采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.考核評價建立醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告工作考核評價制度，對各科室的工作進(jìn)行量化考核?？己酥笜?biāo)包括醫(yī)源性感染發(fā)病率、報(bào)告及時率、登記準(zhǔn)確率、暴發(fā)事件處理情況等?？己私Y(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力的科室和個人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改。3.