病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試科室姓名一、填空：（每空1分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的、、、、等資料的總和，包括和。2.病歷是關(guān)于患者疾病、、、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、、以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、、、書寫而成的檔案資料。3.病歷按種類分為、門診手冊、、和。4.病歷書寫基本原則、、、、、。5.病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明、。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。、病危重患者病程記錄、、死亡時(shí)間、等記錄至分鐘。7.各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得，在收到患者化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后內(nèi)歸入病歷。8.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其簽字，患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其簽字，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。9.門診患者次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出或，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項(xiàng)、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中10.主訴是促使患者就診的及。11.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超個(gè)字，能導(dǎo)出。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按時(shí)間先后順序分別列出，一般不超個(gè)。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以、計(jì)算。12.首程的病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行、和后寫出本病例特征，包括和具有意義的陰性癥狀和體征等。13.首次病程記錄應(yīng)，，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，、，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動情況。14.病?；颊卟〕逃涗浢刻欤涗洉r(shí)間具體到分鐘。病重患者至少天記錄一次病程，病情穩(wěn)定患者，至少天記錄一次病程。、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后、或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。15.上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、、補(bǔ)充的病史和、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及等。上級醫(yī)師查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。16.轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)。17.搶救記錄的內(nèi)容包括患者病情變化情況、、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。18.申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及、申請會診的和，申請會診醫(yī)師簽名等。19.死亡病例討論記錄是由或具有以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。20.按文件要求，醫(yī)患溝通率達(dá)，患方對溝通滿意率≥90%，知情同意率達(dá)，定期醫(yī)患溝通至少包括、入院溝通、、出院時(shí)溝通4個(gè)環(huán)節(jié)。21.醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循、、的原則。22.處方開具有效，有效期最長不超過天。處方一般不超日用量，急診處方一般不超日用量。23.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對超常處方次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)，限制處方權(quán)以后，仍連續(xù)次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消處方權(quán)。24.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限年，醫(yī)療毒性藥品、二類精神藥品處方保存期限年，麻醉藥品和一類精神處方藥品保存期限年。25.各種病歷資料完成的時(shí)限①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者及時(shí)完成

。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后

小時(shí)內(nèi)。③、首次病程記錄：入院

小時(shí)內(nèi)。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：

小時(shí)內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄入院后

小時(shí)內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡

內(nèi)完成。⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后

小時(shí)內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁、死亡記錄：

患者出院或者死亡小時(shí)內(nèi)完成。⑨、術(shù)前小結(jié)一般術(shù)前內(nèi)完成，術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前內(nèi)完成。病歷書寫基本規(guī)范答題卡：填空（每空1分）1.、、、、、、2.、、、、、、3.、、、4.、、、、、5.、、6.、、7.、8.、、9.、、10.、11.、、、、12.、、、、13.、、、14.、、、、、15.、、、、、16.、17.18.、、19.、20.、、、21.、、22.、、、23.、24.、、25.、、、、、、、、、二、判斷（每題1分）1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.病歷書寫基本規(guī)范答案填空1.文字、符號、圖表、影像、切片、門（急）診病歷、住院病歷2.發(fā)生、發(fā)展、診斷、查體、輔助檢查、分析、整理3.門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷、住院病歷4.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范5.雙線、修改時(shí)間、修改人簽名6.急診病歷、搶救時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間7.空項(xiàng)、24小時(shí)8.法定代理人、授權(quán)的人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9.三、門診會診、收入院診治10.主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間11.20、第一診斷、3、小時(shí)、分鐘12.全面分析、歸納、診療、陽性發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷13.高度概括、重點(diǎn)突出、有分析、有見解14.至少1次、2、3、會診當(dāng)天、連續(xù)3天、出院前一天15.專業(yè)技術(shù)職務(wù)、體征、診療計(jì)劃、1、2-3、1-216.當(dāng)前的病情、需注意事項(xiàng)17.搶救時(shí)間及措施18.診療情況、理由、目的19.科主任、副主任醫(yī)師20.100%、100%、門診溝通、住院期間溝通21.安全、有效、經(jīng)濟(jì)22.當(dāng)日、3、7、323.3、224.1、2、325.就診時(shí)、6、8、24、48、1周、24、24、24、72二、判斷1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.×10.×11.√12.√13.×14.×15.√16.×17.×18.×19.√20.×三、簡答1.患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2.就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3.起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中一般情況4.一般是主要