醫(yī)囑核對處理制度及流程1?一、制度總則

1.目的為確保醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)、安全地執(zhí)行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本醫(yī)囑核對處理制度及流程。2.適用范圍本制度適用于全院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)療人員在醫(yī)囑處理過程中的操作。3.定義醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，包括檢查、治療、護(hù)理等方面的指示。長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。

二、醫(yī)囑核對處理流程

（一）醫(yī)囑開具1.醫(yī)師開具醫(yī)囑醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷等，規(guī)范、準(zhǔn)確地開具醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、科別、床號、醫(yī)囑日期、時(shí)間、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物（名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法）、各種檢查和治療項(xiàng)目等。醫(yī)囑書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可有效。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2.醫(yī)囑錄入醫(yī)師開具醫(yī)囑后，由負(fù)責(zé)錄入醫(yī)囑的人員（通常為病房護(hù)士或醫(yī)生工作站操作人員）及時(shí)、準(zhǔn)確地將醫(yī)囑錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。錄入過程中要認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，確保錄入無誤。對于電子醫(yī)囑，錄入人員應(yīng)按照系統(tǒng)提示的格式和要求進(jìn)行操作，避免因格式錯誤導(dǎo)致醫(yī)囑無法準(zhǔn)確執(zhí)行。

（二）醫(yī)囑審核1.護(hù)士站核對醫(yī)囑錄入完成后，護(hù)士站護(hù)士應(yīng)及時(shí)對錄入的醫(yī)囑進(jìn)行初步核對。核對內(nèi)容包括患者基本信息、醫(yī)囑內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性等。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄入錯誤，應(yīng)及時(shí)與錄入人員溝通，進(jìn)行修改。對于疑問醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系，核實(shí)清楚后再進(jìn)行處理。2.護(hù)士長審核護(hù)士長應(yīng)每天對本科室的醫(yī)囑進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、必要性、用藥安全性等。檢查長期醫(yī)囑的起始、停止時(shí)間是否準(zhǔn)確，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間是否合理。對于不合理的醫(yī)囑，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出修改建議。關(guān)注醫(yī)囑的執(zhí)行情況，對于未及時(shí)執(zhí)行或執(zhí)行有困難的醫(yī)囑，要查明原因并督促相關(guān)人員執(zhí)行。3.藥師審核藥師對醫(yī)囑進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)審核。重點(diǎn)審核藥物的選擇、劑量、用法、配伍禁忌等。對于存在藥物相互作用、超劑量使用、用藥途徑不當(dāng)?shù)葐栴}的醫(yī)囑，藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，提出調(diào)整建議，并記錄在案。定期對審核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，向臨床科室反饋常見的用藥問題，促進(jìn)合理用藥。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行1.執(zhí)行前準(zhǔn)備護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑單與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)醫(yī)囑信息是否一致，患者姓名、床號、住院號等是否準(zhǔn)確無誤。檢查所需執(zhí)行的藥物、器械、設(shè)備等是否齊全、完好，確保在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)能夠順利進(jìn)行。2.醫(yī)囑執(zhí)行長期醫(yī)囑的執(zhí)行護(hù)士應(yīng)根據(jù)長期醫(yī)囑的內(nèi)容，按時(shí)為患者進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作。如給藥、輸液、護(hù)理等。執(zhí)行長期醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時(shí)間。對于需要長期執(zhí)行的醫(yī)囑，如一級護(hù)理、飲食護(hù)理等，應(yīng)在相應(yīng)的護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行情況。臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)盡快執(zhí)行。對于"st"醫(yī)囑，應(yīng)立即執(zhí)行。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，護(hù)士同樣要在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時(shí)間。對于一些需要特殊記錄的臨時(shí)醫(yī)囑，如手術(shù)、特殊檢查等，應(yīng)在護(hù)理記錄單及相關(guān)手術(shù)記錄、檢查報(bào)告等上詳細(xì)記錄執(zhí)行過程和結(jié)果。備用醫(yī)囑的執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（prn）：根據(jù)患者病情需要，由護(hù)士評估后決定是否執(zhí)行。執(zhí)行后按長期醫(yī)囑執(zhí)行要求進(jìn)行記錄，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：僅在12小時(shí)內(nèi)患者需要時(shí)執(zhí)行，過期未執(zhí)行則失效。執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行要求記錄。3.執(zhí)行過程中的注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、查對制度等各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，確?；颊甙踩Ｔ趫?zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或明顯錯誤，應(yīng)暫停執(zhí)行，及時(shí)與開具醫(yī)囑的醫(yī)師溝通，核實(shí)無誤后方可繼續(xù)執(zhí)行。對于一些有特殊要求的醫(yī)囑，如特殊藥物的輸注速度、特殊檢查前的準(zhǔn)備等，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照要求執(zhí)行，并密切觀察患者反應(yīng)。

（四）醫(yī)囑停止1.醫(yī)師開具停止醫(yī)囑醫(yī)師根據(jù)患者病情變化，決定停止某項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)開具停止醫(yī)囑。停止醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)囑名稱、停止日期、時(shí)間，并簽名。2.護(hù)士執(zhí)行停止醫(yī)囑護(hù)士接到醫(yī)師開具的停止醫(yī)囑后，應(yīng)立即停止相關(guān)治療和護(hù)理操作。在醫(yī)囑執(zhí)行單上用紅筆注明停止日期、時(shí)間，并簽全名。同時(shí)，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中停止該醫(yī)囑的執(zhí)行。對于停止使用的藥物、器械等，應(yīng)及時(shí)清理和妥善處理，確保醫(yī)療環(huán)境安全。

（五）醫(yī)囑重整1.重整醫(yī)囑的時(shí)機(jī)當(dāng)患者的長期醫(yī)囑調(diào)整較多或在轉(zhuǎn)科、手術(shù)等情況下，需要對醫(yī)囑進(jìn)行重整。一般在患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)前一日或當(dāng)天，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)重整醫(yī)囑。2.重整醫(yī)囑的方法在原長期醫(yī)囑單上，紅線劃去停止的醫(yī)囑項(xiàng)目，并在其下方填寫重整日期、時(shí)間。將未停止的長期醫(yī)囑按原順序抄錄在新的長期醫(yī)囑單上。新開的長期醫(yī)囑應(yīng)按醫(yī)囑書寫規(guī)范依次書寫在長期醫(yī)囑單的下方。重整醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)核對無誤，并在重整醫(yī)囑欄內(nèi)簽全名。

（六）醫(yī)囑核對記錄1.核對記錄內(nèi)容護(hù)士站應(yīng)建立醫(yī)囑核對登記本，記錄醫(yī)囑核對的日期、時(shí)間、核對人員、醫(yī)囑內(nèi)容、核對結(jié)果等信息。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，如醫(yī)囑錯誤、不合理醫(yī)囑等，應(yīng)詳細(xì)記錄問題描述、處理措施及處理結(jié)果。2.記錄保存醫(yī)囑核對登記本應(yīng)妥善保存，保存期限至少為2年。以便在需要時(shí)進(jìn)行追溯和查詢。電子醫(yī)囑核對記錄應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存儲，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。

三、監(jiān)督與考核1.定期檢查醫(yī)院定期對各臨床科室的醫(yī)囑核對處理情況進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑核對記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑合理性等。檢查方式可采用現(xiàn)場查看、病歷抽查、系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析等多種形式。2.考核評價(jià)將醫(yī)囑核對處理制度的執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人的績效考核體系。對于在醫(yī)囑核對處理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎勵。對于違反制度規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療差錯或事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

四、培訓(xùn)與教育1.新入職人員培訓(xùn)對新入職的醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)囑核對處理制度及流程的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括制度的目的、意義、具體流程及操作規(guī)范等。通過理論授課、案例分析、模擬操作等多種方式，使新入職人員熟悉醫(yī)囑核對處理的要求和方法，確保其能夠準(zhǔn)確、規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)囑核對處理工作。2.定期培訓(xùn)與再教育定期組織全院性的醫(yī)囑核對處理制度及流程培訓(xùn)。培訓(xùn)頻率根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定，一般每年不少于2次。培訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題、新的法規(guī)政策要求等進(jìn)行更新和調(diào)整。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，提高其對醫(yī)囑核對處理工作重要性的認(rèn)識。

五、附則1.本制度自發(fā)