院內(nèi)感染護(hù)理管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染護(hù)理管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有護(hù)理人員及涉及護(hù)理工作的相關(guān)部門和人員。3.依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范制定本制度。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長及感染管理專職人員等組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和制度，決策醫(yī)院感染管理重大事項(xiàng)，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施落實(shí)、培訓(xùn)與指導(dǎo)、消毒滅菌效果監(jiān)測等工作。對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)工作情況。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室全體醫(yī)護(hù)人員為成員。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施進(jìn)行整改。三、護(hù)理人員醫(yī)院感染防控職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程無污染。操作前應(yīng)認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒，戴口罩、帽子，必要時(shí)戴無菌手套。保持操作環(huán)境清潔、寬敞，物品擺放有序，避免在人員流動頻繁或清潔衛(wèi)生差的區(qū)域進(jìn)行無菌操作。2.做好消毒隔離工作熟練掌握各種消毒滅菌方法及適用范圍，正確使用消毒滅菌設(shè)備和消毒劑。按照醫(yī)院感染管理要求，對病房、治療室、換藥室等重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行定期清潔、消毒和通風(fēng)換氣，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。對使用后的醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行及時(shí)正確的清洗、消毒和滅菌處理，防止交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，分類收集、存放醫(yī)療廢物，確保醫(yī)療廢物的安全處理。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測認(rèn)真觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，如發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)立即報(bào)告科室醫(yī)院感染管理小組，并配合做好調(diào)查、采樣、送檢等工作。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測，如實(shí)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染防控措施的制定和調(diào)整提供依據(jù)。4.開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，不斷提高自身的感染防控意識和業(yè)務(wù)水平。負(fù)責(zé)對本科室實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保新入職人員掌握基本的感染防控技能。5.落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是醫(yī)院感染防控的基本策略，護(hù)理人員應(yīng)將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防貫穿于護(hù)理工作全過程。針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取防護(hù)措施，包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀等。根據(jù)患者的病情、感染風(fēng)險(xiǎn)等因素，合理選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等。四、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測對象對醫(yī)院內(nèi)所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。2.監(jiān)測方法全面綜合性監(jiān)測定期對醫(yī)院各科室住院患者進(jìn)行全面的醫(yī)院感染監(jiān)測，包括患者基本信息、住院天數(shù)、感染部位、感染日期等。通過查閱病歷、臨床觀察、微生物檢測等方法收集監(jiān)測數(shù)據(jù)。目標(biāo)性監(jiān)測針對醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群等開展目標(biāo)性監(jiān)測。如對重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)室、血液透析室等重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測；對手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等重點(diǎn)部位感染進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測；對長期住院患者、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測。3.監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率計(jì)算公式：醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%醫(yī)院感染患病率計(jì)算公式：醫(yī)院感染患病率=（特定時(shí)間點(diǎn)醫(yī)院感染現(xiàn)患病例數(shù)/同期觀察患者總數(shù)）×100%清潔手術(shù)切口感染率計(jì)算公式：清潔手術(shù)切口感染率=（清潔手術(shù)切口感染病例數(shù)/同期清潔手術(shù)切口手術(shù)病例數(shù)）×100%器械相關(guān)感染率如導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率等，分別按照相應(yīng)的計(jì)算公式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。4.監(jiān)測資料收集與分析醫(yī)院感染管理部門和各科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測資料的收集、整理和上報(bào)工作。每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率趨勢圖、感染部位分布圖等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險(xiǎn)因素。定期召開醫(yī)院感染病例討論會，對醫(yī)院感染病例進(jìn)行分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。五、消毒滅菌與隔離1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法。嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、物品應(yīng)先清洗，再消毒或滅菌。2.消毒滅菌方法物理消毒滅菌法熱力消毒滅菌：如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等，適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品。紫外線消毒：用于空氣和物體表面的消毒，注意正確使用紫外線燈，保持照射時(shí)間和強(qiáng)度。微波消毒：可用于食品、餐具等的消毒。電離輻射滅菌：適用于一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品等的滅菌?；瘜W(xué)消毒滅菌法浸泡消毒：選用合適的消毒劑，將待消毒物品完全浸泡在消毒劑中，達(dá)到規(guī)定的時(shí)間。擦拭消毒：用消毒劑擦拭物體表面，進(jìn)行消毒處理。噴霧消毒：用于空氣、地面、墻壁等的消毒。熏蒸消毒：在密閉空間內(nèi)，使用消毒劑進(jìn)行熏蒸消毒。3.重點(diǎn)部門消毒隔離要求病房保持病房清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，定期進(jìn)行空氣消毒?；颊叩谋环⒁挛锏葢?yīng)定期更換，污染后及時(shí)清洗消毒。不同病種患者應(yīng)分室安置，如條件不允許，應(yīng)采取床邊隔離措施。治療室治療室應(yīng)嚴(yán)格分區(qū)，分為清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯標(biāo)識。治療室內(nèi)物品擺放整齊，無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)識。每日進(jìn)行清潔、消毒，治療前用紫外線燈照射消毒30分鐘。換藥室換藥室應(yīng)保持清潔、干燥，定期進(jìn)行空氣和物體表面消毒。換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，先換清潔傷口，后換感染傷口。用過的器械、敷料等應(yīng)及時(shí)清理、消毒和滅菌。手術(shù)室手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌手術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)入手術(shù)室的人員必須更換手術(shù)室專用工作服、鞋、帽、口罩等。手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保無菌。術(shù)后對手術(shù)室進(jìn)行徹底清潔、消毒，空氣采用層流凈化或紫外線消毒等方法進(jìn)行處理。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，實(shí)行保護(hù)性隔離，減少人員流動。對患者進(jìn)行病情監(jiān)測的同時(shí)，密切觀察感染跡象，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境管理。各種醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)定期清潔、消毒和維護(hù)，防止交叉感染。新生兒病房新生兒病房應(yīng)保持溫暖、清潔、安靜，空氣清新。工作人員接觸新生兒前后應(yīng)嚴(yán)格洗手或進(jìn)行手消毒，戴口罩、帽子。新生兒使用的奶瓶、奶嘴、衣物等應(yīng)定期消毒更換，防止交叉感染。4.隔離措施隔離原則在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)識，門口放置腳墊、速干手消毒劑等物品。進(jìn)入隔離病室的人員應(yīng)按照規(guī)定穿戴合適的防護(hù)用品。隔離種類及措施接觸隔離適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染等。措施：患者應(yīng)單間安置，如條件不允許，可將同類感染患者安置在同一病房。接觸患者前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒，戴手套，必要時(shí)穿隔離衣?；颊叩脑\療器械、物品等應(yīng)專人專用，用后進(jìn)行清潔、消毒和滅菌。空氣隔離適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等。措施：患者應(yīng)單間安置，病室門窗關(guān)閉，有條件的可使用負(fù)壓病房。進(jìn)入病室的人員應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，必要時(shí)穿隔離衣。病室應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒，可采用紫外線燈照射、空氣凈化器等方法。飛沫隔離適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳等。措施：患者應(yīng)單間安置，如條件不允許，應(yīng)保持床間距1米以上。進(jìn)入病室的人員應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩。近距離接觸患者時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或面罩。六、醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物，如被患者血液、體液、排泄物污染的物品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾等。病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物尸體等，如手術(shù)切除的組織器官、病理切片后廢棄的人體組織等。損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器，如注射器針頭、輸液器針頭、手術(shù)刀片等。藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品，如廢棄的疫苗、血液制品、化療藥物等?；瘜W(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品，如廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)、化學(xué)消毒劑等。2.醫(yī)療廢物收集與運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，使用專用的包裝袋、利器盒，并有明顯的警示標(biāo)識。盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋和利器盒應(yīng)在裝滿3/4時(shí)及時(shí)更換，密封后貼上標(biāo)簽，注明科室、日期、類別等信息。醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，每天定時(shí)收集，避免積壓。收集人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院指定的暫存點(diǎn)，與暫存點(diǎn)工作人員做好交接記錄。3.醫(yī)療廢物暫存與處置醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生、環(huán)保要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施。醫(yī)療廢物在暫存點(diǎn)存放時(shí)間不得超過2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)定期對暫存點(diǎn)進(jìn)行清理、消毒，確保環(huán)境整潔衛(wèi)生。4.醫(yī)療廢物管理要求醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門和人員的職責(zé)。加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查，對違反醫(yī)療廢物管理規(guī)定的行為及時(shí)進(jìn)行糾正和處理。定期組織醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)工作人員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)，提高安全意識和管理水平。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和護(hù)理人員需求，制定年度醫(yī)院感染護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等內(nèi)容。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度：如《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等。醫(yī)院感染防控知識與技能：包括無菌技術(shù)操作、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院感染病例的識別與報(bào)告：如何識別醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染病例的報(bào)告流程和要求等。職業(yè)暴露防護(hù)：職業(yè)暴露的原因、危害及預(yù)防措施，發(fā)生職業(yè)暴露后的處理方法等。3.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行授課。科室培訓(xùn)：各科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)本科室實(shí)際情況，開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室護(hù)士長或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任培訓(xùn)講師。在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供醫(yī)院感染護(hù)理相關(guān)的在線學(xué)習(xí)課程，供護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)?，F(xiàn)場演示與實(shí)踐操作：針對消毒滅菌、無菌技術(shù)操作、防護(hù)用品的使用等內(nèi)容，進(jìn)行現(xiàn)場演示和實(shí)踐操作培訓(xùn)，讓護(hù)理人員掌握實(shí)際操作技能。4.培訓(xùn)效果評估培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。評估方式可采用理論考試、技能操作考核、問卷調(diào)查、現(xiàn)場觀察等。根據(jù)評估結(jié)果，分析培訓(xùn)效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對存在的問題及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。將培訓(xùn)效果評估結(jié)果與護(hù)理人員的績效考核掛鉤，激勵(lì)護(hù)理人員積極參加培訓(xùn)，提高自身的醫(yī)院感染防控水平。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室護(hù)理工作中的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括無菌技術(shù)操作、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方面。采用現(xiàn)場查看、查閱資料、提問考核等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄，并下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期抽查，加強(qiáng)對醫(yī)院感染防控工作的動態(tài)監(jiān)測。2.考核評價(jià)建立醫(yī)院感染護(hù)理工作考核評價(jià)制度，定期對護(hù)理人員的醫(yī)院感染防控知識和技能掌握情況、防控措施落實(shí)情況等進(jìn)行考核評價(jià)?？己嗽u價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)院感染相關(guān)知識考核成績、無菌技術(shù)操作合格率、手