神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診療策略神經(jīng)膠質(zhì)瘤是一類起源于腦部和脊髓神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是成人中最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤。本演示文稿將全面介紹神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷方法、分類分級(jí)系統(tǒng)、治療策略和未來發(fā)展趨勢(shì)。目錄疾病基礎(chǔ)神經(jīng)膠質(zhì)瘤概述臨床特征診斷方法分類與分級(jí)治療方法手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療靶向治療免疫治療綜合管理綜合治療方案癥狀管理預(yù)后與隨訪神經(jīng)膠質(zhì)瘤概述1定義與來源神經(jīng)膠質(zhì)瘤是起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤等多種類型，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤。2流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的發(fā)病率約為5～8/10萬/年，占所有顱內(nèi)腫瘤的約40%。男性略高于女性，發(fā)病年齡可涵蓋各年齡段，但在成人中以中老年為主。預(yù)后嚴(yán)峻神經(jīng)膠質(zhì)瘤的臨床特征頭痛癥狀通常為進(jìn)行性加重的頑固性頭痛，早晨醒來或體位改變時(shí)加重，可伴有惡心嘔吐，是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。位置往往與腫瘤所在區(qū)域有關(guān)。癲癇發(fā)作約30%-50%的患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，是低級(jí)別膠質(zhì)瘤的常見首發(fā)癥狀。發(fā)作形式可為局灶性或全身性發(fā)作，與腫瘤的部位和侵犯范圍相關(guān)。神經(jīng)功能缺損根據(jù)腫瘤位置不同可出現(xiàn)肢體癱瘓、感覺障礙、視力下降、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能下降等多種神經(jīng)功能缺損癥狀。診斷方法概覽1分子病理檢測(cè)確定分子標(biāo)志物狀態(tài)2病理學(xué)診斷明確腫瘤類型和分級(jí)3影像學(xué)檢查定位和初步鑒別診斷神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷需要多種檢查方法相結(jié)合。影像學(xué)檢查如MRI、CT等可以顯示腫瘤的位置、大小、邊界以及周圍水腫情況，是初步診斷的基礎(chǔ)。病理學(xué)診斷是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，需要通過手術(shù)或立體定向活檢獲取組織樣本。分子病理檢測(cè)越來越重要，如IDH突變、1p/19q聯(lián)合缺失、MGMT啟動(dòng)子甲基化等，這些標(biāo)志物不僅有助于分類診斷，還能指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估。影像學(xué)檢查（1）：MRIT1加權(quán)像神經(jīng)膠質(zhì)瘤在T1加權(quán)像上通常表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)域，與正常腦組織形成對(duì)比。高級(jí)別膠質(zhì)瘤可能出現(xiàn)出血或壞死區(qū)域，表現(xiàn)為混雜信號(hào)。T2加權(quán)像在T2加權(quán)像和FLAIR序列上，腫瘤通常表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)域，邊界可清晰或模糊。高級(jí)別膠質(zhì)瘤常伴有明顯的水腫區(qū)，也表現(xiàn)為高信號(hào)。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑增強(qiáng)后，低級(jí)別膠質(zhì)瘤通常無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，而高級(jí)別膠質(zhì)瘤常表現(xiàn)為不規(guī)則或環(huán)形強(qiáng)化，反映腫瘤血管生成和血腦屏障破壞。影像學(xué)檢查（2）：功能MRI1血氧水平依賴（BOLD）成像BOLD-fMRI通過檢測(cè)腦活動(dòng)引起的局部血流變化來定位腦功能區(qū)，對(duì)于位于功能區(qū)附近的膠質(zhì)瘤手術(shù)規(guī)劃具有重要意義，可以幫助最大程度保留功能區(qū)，減少術(shù)后神經(jīng)功能缺損。2彌散張量成像（DTI）DTI可顯示白質(zhì)纖維束走向和完整性，有助于了解腫瘤對(duì)神經(jīng)通路的侵犯情況。術(shù)前DTI可以幫助規(guī)劃手術(shù)入路，避免損傷重要的白質(zhì)纖維束，如皮質(zhì)脊髓束和語(yǔ)言通路。3磁共振波譜（MRS）MRS可測(cè)量腦組織中特定代謝物的濃度，如N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、肌酸（Cr）等。膠質(zhì)瘤通常表現(xiàn)為NAA減少，Cho增高，Cho/NAA比值升高，有助于評(píng)估腫瘤的惡性程度。影像學(xué)檢查（3）：PET-CT18F-FDGPET18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）是最常用的PET示蹤劑，可反映組織的葡萄糖代謝水平。高級(jí)別膠質(zhì)瘤代謝活躍，通常表現(xiàn)為高攝取；但腦組織本身也有高葡萄糖代謝，可能影響低級(jí)別膠質(zhì)瘤的檢出。11C-METPET11C-甲硫氨酸（MET）是氨基酸代謝示蹤劑，在神經(jīng)膠質(zhì)瘤中具有較高的敏感性和特異性，尤其對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤。它可以更好地鑒別腫瘤與非腫瘤病變（如腦梗死、放射性壞死），對(duì)于復(fù)發(fā)與治療后改變的鑒別診斷尤為重要。動(dòng)態(tài)PET成像通過多次連續(xù)采集PET數(shù)據(jù)，分析示蹤劑在組織中的動(dòng)態(tài)分布變化，構(gòu)建時(shí)間-活性曲線，提供更多的代謝信息，有助于提高診斷的敏感性和特異性，更準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤范圍和活性。病理學(xué)診斷手術(shù)切除標(biāo)本最理想的診斷方式是通過開顱手術(shù)獲取充足的腫瘤組織，可提供完整的病理形態(tài)學(xué)和免疫組化信息，有助于明確診斷和分級(jí)，是金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。立體定向活檢對(duì)于位于重要功能區(qū)、深部或彌散性病變不適合手術(shù)切除的患者，可考慮立體定向活檢。此方法創(chuàng)傷小，但樣本量少，可能存在采樣誤差，影響診斷準(zhǔn)確性。病理學(xué)檢查HE染色可觀察腫瘤細(xì)胞形態(tài)、排列方式、壞死和微血管增生等特征；免疫組化可檢測(cè)GFAP、Olig2、IDH1R132H等標(biāo)志物，輔助分型和分級(jí)。分子病理檢測(cè)IDH1/2突變IDH1/2突變是區(qū)分彌漫性星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的重要標(biāo)志物。IDH突變型膠質(zhì)瘤預(yù)后明顯優(yōu)于IDH野生型，是治療決策的重要依據(jù)。常用免疫組化檢測(cè)IDH1R132H突變，其他罕見突變需要基因測(cè)序。1p/19q聯(lián)合缺失1p/19q聯(lián)合缺失是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特征性分子標(biāo)志，幾乎所有的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤都攜帶此改變。攜帶此改變的腫瘤對(duì)化療（特別是PCV方案）特別敏感，預(yù)后良好。檢測(cè)方法包括FISH、MLPA、SNP芯片等。MGMT啟動(dòng)子甲基化MGMT基因啟動(dòng)子甲基化可導(dǎo)致基因表達(dá)下調(diào)，降低DNA修復(fù)能力，使腫瘤細(xì)胞對(duì)烷化劑（如替莫唑胺）更為敏感。是預(yù)測(cè)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者對(duì)替莫唑胺反應(yīng)和預(yù)后的重要標(biāo)志物。TERT啟動(dòng)子突變TERT啟動(dòng)子突變?cè)谏偻荒z質(zhì)瘤和IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中常見，可激活端粒酶活性，使腫瘤細(xì)胞獲得無限增殖能力。在IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤中，TERT啟動(dòng)子突變提示預(yù)后不良。WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（2021版）基于分子特征的整合診斷2021版WHO分類強(qiáng)調(diào)分子分型和組織學(xué)特征相結(jié)合的整合診斷理念1引入CNSWHO分級(jí)用阿拉伯?dāng)?shù)字1-4代替羅馬數(shù)字I-IV，更加簡(jiǎn)潔明了2腫瘤命名變革基于分子特征對(duì)多種腫瘤重新命名，如"星形細(xì)胞瘤，IDH突變型"3NOS與NEC類別當(dāng)分子檢測(cè)不完整時(shí)使用NOS（非特指型），檢測(cè)完整但不符合已知類別時(shí)使用NEC（其他特指型）42021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類是對(duì)2016版的重要更新，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了分子特征在腫瘤分類中的核心地位。該分類系統(tǒng)不僅改變了多種腫瘤的命名方式，還整合了最新的分子病理發(fā)現(xiàn)，為臨床診斷和治療提供更精準(zhǔn)的指導(dǎo)。神經(jīng)膠質(zhì)瘤分級(jí)1WHOIV級(jí)（高度惡性）如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，增殖活躍，有壞死和微血管增生2WHOIII級(jí)（間變性）細(xì)胞密度增高，核分裂象增多，惡性程度增加3WHOII級(jí)（低級(jí)別）浸潤(rùn)性生長(zhǎng)但分化良好，增殖活性低4WHOI級(jí)（良性）局限性生長(zhǎng)，手術(shù)可治愈，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤WHO分級(jí)系統(tǒng)是評(píng)估神經(jīng)膠質(zhì)瘤惡性程度的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，主要基于腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征、增殖活性、微血管增生和壞死等因素。分級(jí)對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估具有決定性意義。隨著分子病理學(xué)的發(fā)展，某些分子標(biāo)志物（如IDH突變）也被納入分級(jí)考慮因素，使分級(jí)系統(tǒng)更加完善和精確。例如，即使形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似，IDH野生型和IDH突變型的膠質(zhì)瘤在生物學(xué)行為和預(yù)后上可存在顯著差異。治療策略概覽手術(shù)治療減輕占位效應(yīng)，獲取病理，最大程度安全切除1放射治療常規(guī)分割放療，立體定向放射外科2化學(xué)治療替莫唑胺，PCV方案，貝伐珠單抗3靶向治療EGFR抑制劑，mTOR抑制劑，PARP抑制劑4免疫治療檢查點(diǎn)抑制劑，CAR-T細(xì)胞，疫苗治療5神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療需要多學(xué)科綜合治療模式，根據(jù)腫瘤分型、分級(jí)、分子特征、患者年齡和一般狀況等因素，制定個(gè)體化治療方案。治療目標(biāo)包括延長(zhǎng)生存期、改善神經(jīng)功能和提高生活質(zhì)量。手術(shù)治療目標(biāo)1減輕占位效應(yīng)通過切除腫瘤減輕顱內(nèi)壓增高，緩解頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，預(yù)防腦疝形成。對(duì)于體積較大、癥狀明顯或有腦積水的患者尤為重要。手術(shù)可迅速改善患者癥狀，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。2獲取病理診斷獲取足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)和分子病理學(xué)檢測(cè)，明確腫瘤類型、分級(jí)和關(guān)鍵分子標(biāo)志物狀態(tài)，為后續(xù)治療方案的制定提供依據(jù)。對(duì)于不適合全切的腫瘤，可考慮立體定向活檢。3最大程度安全切除腫瘤在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下，盡可能完全切除腫瘤組織。研究表明，對(duì)于大多數(shù)類型的膠質(zhì)瘤，更大程度的切除與更好的預(yù)后相關(guān)，但必須平衡切除范圍與功能保護(hù)的關(guān)系。手術(shù)治療技術(shù)（1）神經(jīng)導(dǎo)航神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)將術(shù)前影像與實(shí)際手術(shù)區(qū)域精確匹配，實(shí)時(shí)顯示手術(shù)器械在三維空間中的位置，幫助外科醫(yī)生精確定位腫瘤邊界和重要結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)安全性和切除范圍。術(shù)中超聲實(shí)時(shí)顯示腫瘤邊界、腦血管和腦室系統(tǒng)，彌補(bǔ)術(shù)中腦移位導(dǎo)致的導(dǎo)航誤差。超聲造影技術(shù)可增強(qiáng)腫瘤與正常腦組織的對(duì)比度，有助于區(qū)分殘留腫瘤和正常腦組織。熒光引導(dǎo)手術(shù)5-氨基酮戊酸（5-ALA）口服后在腫瘤組織中代謝為原卟啉IX，在特定波長(zhǎng)光照下發(fā)出紅色熒光。這種技術(shù)可幫助外科醫(yī)生區(qū)分腫瘤和正常腦組織，提高惡性膠質(zhì)瘤的切除率。手術(shù)治療技術(shù)（2）術(shù)中MRI術(shù)中MRI可在手術(shù)過程中實(shí)時(shí)評(píng)估腫瘤切除情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤并進(jìn)行補(bǔ)充切除，提高全切率。這種技術(shù)特別適用于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，因其邊界常模糊，難以與正常腦組織區(qū)分。喚醒手術(shù)適用于位于功能區(qū)（如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)區(qū)）附近的腫瘤?；颊咴诰植柯樽硐卤３智逍?，通過功能評(píng)估（如語(yǔ)言、肢體活動(dòng)測(cè)試）確保關(guān)鍵功能的完整性，在最大切除腫瘤和保護(hù)功能之間取得平衡。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）和直接皮質(zhì)刺激（DCS）等技術(shù)，可監(jiān)測(cè)和定位運(yùn)動(dòng)和感覺通路，降低神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于位于重要功能區(qū)附近的腫瘤尤為重要。手術(shù)切除程度全切(GTR)次全切(STR)部分切除(PR)腫瘤切除程度通常根據(jù)術(shù)后增強(qiáng)MRI評(píng)估，是預(yù)后和后續(xù)治療決策的重要因素。全切（GTR）指切除超過98%的腫瘤體積，次全切（STR）指切除90%-98%，部分切除（PR）指切除少于90%。研究表明，對(duì)于大多數(shù)類型的膠質(zhì)瘤，更大程度的切除與更好的生存率相關(guān)。然而，對(duì)于位于重要功能區(qū)或深部結(jié)構(gòu)的腫瘤，全切可能增加神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)權(quán)衡切除程度與功能保護(hù)的利弊。放射治療概述適應(yīng)癥高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHOIII-IV級(jí)）的標(biāo)準(zhǔn)治療部分低級(jí)別膠質(zhì)瘤（有高危因素或癥狀進(jìn)展）手術(shù)不能全切或不適合手術(shù)的患者腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)的挽救治療常規(guī)分割放療標(biāo)準(zhǔn)劑量：50-60Gy，1.8-2.0Gy/次適用于初診的高級(jí)別膠質(zhì)瘤和部分低級(jí)別膠質(zhì)瘤采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)立體定向放射外科（SRS）高精度、小分割或大分割治療適用于小體積復(fù)發(fā)病灶常見技術(shù)如伽瑪?shù)?、X刀、質(zhì)子治療等常規(guī)分割放療劑量分割標(biāo)準(zhǔn)方案為總劑量50-60Gy，每次1.8-2.0Gy，每周5次，總療程約5-6周。高級(jí)別膠質(zhì)瘤通常采用60Gy/30次，低級(jí)別膠質(zhì)瘤可考慮50.4-54Gy/28-30次。老年或體能狀態(tài)差的患者可考慮短程放療（如40Gy/15次），減輕治療負(fù)擔(dān)。靶區(qū)勾畫腫瘤靶區(qū)（GTV）：術(shù)前增強(qiáng)MRI或術(shù)后殘余腫瘤臨床靶區(qū)（CTV）：GTV外擴(kuò)1.5-2cm，考慮腫瘤可能的浸潤(rùn)范圍，避開解剖屏障如骨、腦膜、腦室計(jì)劃靶區(qū)（PTV）：CTV外擴(kuò)3-5mm，考慮擺位誤差和器官運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)三維適形放療（3D-CRT）：多束照射，使靶區(qū)劑量分布更加適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）：進(jìn)一步優(yōu)化劑量分布，減少正常組織受量容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）：縮短治療時(shí)間，減少擺位誤差立體定向放射外科（SRS）適應(yīng)癥SRS主要適用于體積較?。ㄖ睆健?-4cm）的復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，尤其是既往已接受過常規(guī)放療、再次大范圍放療可能導(dǎo)致嚴(yán)重毒性的情況。也可用于術(shù)后小體積殘余腫瘤的局部加量照射。治療劑量單次SRS劑量通常為12-24Gy，具體劑量根據(jù)腫瘤體積、位置和周圍關(guān)鍵結(jié)構(gòu)決定。分次SRS（如27-30Gy/3次或25-35Gy/5次）適用于較大體積或位于關(guān)鍵結(jié)構(gòu)附近的腫瘤。技術(shù)優(yōu)勢(shì)SRS具有高精準(zhǔn)度（亞毫米級(jí)）、高劑量梯度（腫瘤邊緣劑量迅速下降）和短療程（通常1-5次治療）的特點(diǎn)。這使得腫瘤可接受較高劑量，同時(shí)降低正常腦組織的受照射量，減輕副作用。化學(xué)治療概述化學(xué)治療是高級(jí)別膠質(zhì)瘤綜合治療的重要組成部分。替莫唑胺（TMZ）因其良好的血腦屏障通透性和較低的毒性，成為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療方案的核心藥物。PCV方案（洛莫司汀、普魯卡巴嗪和長(zhǎng)春新堿）在IDH突變和1p/19q共缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中顯示出顯著療效。貝伐珠單抗作為抗血管生成藥物，主要用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療，可迅速改善癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)。替莫唑胺（TMZ）治療方案1同步放化療在放療期間口服TMZ，劑量為75mg/m2/d，持續(xù)42天。這一階段TMZ主要作為放療增敏劑，增強(qiáng)放療效果。同時(shí)也對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接殺傷作用。此方案是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療的重要組成部分。2輔助化療放化療結(jié)束后4周開始輔助TMZ治療，第一個(gè)周期劑量150mg/m2/d，第2-6個(gè)周期增加至200mg/m2/d，每周期連續(xù)服用5天，28天為一個(gè)周期。標(biāo)準(zhǔn)方案為6個(gè)周期，部分中心可延長(zhǎng)至12個(gè)周期。3維持治療對(duì)于輔助治療后無進(jìn)展的患者，特別是具有MGMT啟動(dòng)子甲基化的患者，可考慮延長(zhǎng)TMZ維持治療至12個(gè)周期以上。某些研究顯示長(zhǎng)期維持治療可能進(jìn)一步改善預(yù)后，但尚需更多證據(jù)支持。PCV方案PCV方案是由洛莫司汀（CCNU）、普魯卡巴嗪和長(zhǎng)春新堿組成的聯(lián)合化療方案。具體給藥方式為：洛莫司汀110mg/m2口服，第1天；普魯卡巴嗪60mg/m2口服，第8-21天；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2（最大劑量2mg）靜脈注射，第8天和第29天。每42天為一個(gè)周期，共6個(gè)周期。研究表明，PCV方案對(duì)于IDH突變和1p/19q共缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤療效顯著。RTOG9802和EORTC26951等臨床試驗(yàn)證實(shí)，放療聯(lián)合PCV化療顯著改善了低級(jí)別和間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者的總生存期。貝伐珠單抗10mg/kg貝伐珠單抗標(biāo)準(zhǔn)劑量，每2周靜脈注射一次4.2個(gè)月AVAglio研究中無進(jìn)展生存期中位數(shù)延長(zhǎng)60%緩解率復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的客觀緩解率貝伐珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的單克隆抗體，通過抑制腫瘤血管生成來發(fā)揮抗腫瘤作用。它可快速減輕腫瘤周圍水腫，改善神經(jīng)癥狀，同時(shí)減少影像學(xué)上的造影增強(qiáng)。美國(guó)FDA于2009年批準(zhǔn)貝伐珠單抗用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療。盡管貝伐珠單抗可顯著延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期（PFS）和改善生活質(zhì)量，但多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)（如AVAglio和RTOG0825）均未證實(shí)其能延長(zhǎng)總生存期。值得注意的是，停藥后可能出現(xiàn)反彈性進(jìn)展，需謹(jǐn)慎使用和監(jiān)測(cè)。靶向治療概述1EGFR抑制劑表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）在約40%-50%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中過表達(dá)，約半數(shù)過表達(dá)EGFR的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤存在EGFRvIII突變。EGFR抑制劑包括小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）和單克隆抗體，如厄洛替尼、吉非替尼等。2mTOR抑制劑哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）是PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路的關(guān)鍵組成部分，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)和代謝。PTEN是該通路的抑制因子，在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中常發(fā)生缺失或突變，導(dǎo)致mTOR通路異常激活。3PARP抑制劑聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）參與DNA單鏈斷裂修復(fù)。PARP抑制劑通過阻斷DNA修復(fù)機(jī)制，使腫瘤細(xì)胞積累DNA損傷而死亡。對(duì)于存在BRCA突變或同源重組修復(fù)缺陷的腫瘤具有選擇性殺傷作用。EGFR抑制劑厄洛替尼（Erlotinib）厄洛替尼是一種口服EGFR酪氨酸激酶抑制劑，可特異性結(jié)合EGFR的ATP結(jié)合位點(diǎn)，阻斷下游信號(hào)傳導(dǎo)。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，單藥治療效果有限，但與貝伐珠單抗或放化療聯(lián)合可能增強(qiáng)療效。常用劑量為150mg，每日一次。吉非替尼（Gefitinib）吉非替尼也是EGFR酪氨酸激酶抑制劑，作用機(jī)制與厄洛替尼類似。臨床研究顯示其在復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的單藥活性有限，但在特定分子亞型中可能有效。常用劑量為250mg，每日一次。適應(yīng)癥與挑戰(zhàn)EGFR抑制劑理論上最適用于EGFR擴(kuò)增或EGFRvIII突變的患者。然而，臨床試驗(yàn)結(jié)果不盡如人意，可能原因包括：腫瘤異質(zhì)性、多重驅(qū)動(dòng)突變、藥物穿透血腦屏障能力有限、耐藥機(jī)制的快速形成等。mTOR抑制劑依維莫司（Everolimus）依維莫司是雷帕霉素的衍生物，通過選擇性抑制mTORC1復(fù)合物而發(fā)揮作用。它可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成和代謝。在臨床研究中，對(duì)部分復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者顯示出一定療效，尤其是聯(lián)合其他藥物如貝伐珠單抗時(shí)。替西羅莫司（Temsirolimus）替西羅莫司是一種水溶性雷帕霉素酯，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為雷帕霉素。與依維莫司類似，它主要抑制mTORC1復(fù)合物。臨床研究表明，在部分復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者中有一定療效，但整體反應(yīng)率有限。適應(yīng)癥與前景mTOR抑制劑理論上最適用于PTEN缺失或PI3K/AKT/mTOR通路激活的患者。然而，單藥治療效果有限，可能與腫瘤的替代通路激活、反饋調(diào)節(jié)和耐藥機(jī)制有關(guān)。未來研究方向包括聯(lián)合用藥和尋找更準(zhǔn)確的生物標(biāo)志物。PARP抑制劑奧拉帕尼（Olaparib）奧拉帕尼是第一個(gè)獲FDA批準(zhǔn)的PARP抑制劑，主要用于BRCA突變的卵巢癌和乳腺癌。在膠質(zhì)瘤中，特別是IDH突變型膠質(zhì)瘤（由于IDH突變導(dǎo)致同源重組修復(fù)受損）可能有良好應(yīng)用前景。體外研究顯示，奧拉帕尼可增強(qiáng)替莫唑胺對(duì)膠質(zhì)瘤細(xì)胞的殺傷作用。威拉帕尼（Veliparib）威拉帕尼是另一種PARP抑制劑，與奧拉帕尼相比，血腦屏障通透性更好。臨床研究顯示，威拉帕尼聯(lián)合替莫唑胺或放療治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤具有一定療效和可接受的安全性，目前仍在進(jìn)行多項(xiàng)臨床試驗(yàn)評(píng)估其有效性。適應(yīng)癥與發(fā)展方向PARP抑制劑最適用于存在DNA修復(fù)缺陷的腫瘤，如BRCA突變或IDH突變型膠質(zhì)瘤。聯(lián)合用藥策略，如與烷化劑（替莫唑胺）或放療結(jié)合，可能產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)治療效果。更精準(zhǔn)的患者選擇和個(gè)體化治療方案是未來發(fā)展方向。免疫治療概述檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷PD-1/PD-L1或CTLA-4等免疫檢查點(diǎn)分子，解除腫瘤微環(huán)境對(duì)免疫細(xì)胞的抑制，恢復(fù)和增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷作用。代表藥物包括納武利尤單抗、帕博利珠單抗等。CAR-T細(xì)胞治療通過基因工程技術(shù)將患者自身T細(xì)胞改造，使其表達(dá)針對(duì)特定腫瘤抗原的嵌合抗原受體（CAR），從而特異性識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞。目前針對(duì)膠質(zhì)瘤的CAR-T細(xì)胞治療多以靶向IL13Rα2、HER2、EGFRvIII等分子為主。疫苗治療包括樹突狀細(xì)胞疫苗、肽疫苗和個(gè)體化新抗原疫苗等，通過激活患者自身免疫系統(tǒng)特異性識(shí)別和攻擊腫瘤細(xì)胞。代表性疫苗包括Rindopepimut（針對(duì)EGFRvIII）和DCVax-L（樹突狀細(xì)胞疫苗）等。檢查點(diǎn)抑制劑PD-1抑制劑納武利尤單抗、帕博利珠單抗作用于T細(xì)胞上的PD-1受體1PD-L1抑制劑阿特珠單抗作用于腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1配體2CTLA-4抑制劑伊匹單抗阻斷T細(xì)胞活化早期的負(fù)調(diào)節(jié)信號(hào)3聯(lián)合治療多種檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合或與放化療、抗血管生成藥物聯(lián)合4檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷免疫抑制信號(hào)，恢復(fù)和增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫監(jiān)視和殺傷作用。膠質(zhì)瘤微環(huán)境高度免疫抑制，單藥免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療效果有限。當(dāng)前研究主要集中在聯(lián)合治療策略，如PD-1與CTLA-4抑制劑聯(lián)合，或與放療、化療、抗血管生成藥物聯(lián)合。檢查點(diǎn)抑制劑在高突變負(fù)荷、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型和特定分子亞型（如淋巴上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）中可能有更好的療效。需特別關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。CAR-T細(xì)胞治療1靶點(diǎn)選擇膠質(zhì)瘤CAR-T細(xì)胞治療的常用靶點(diǎn)包括IL13Rα2（在90%以上的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中高表達(dá)）、HER2（在80%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中表達(dá)）、EGFRvIII（在約30%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中表達(dá)）等。理想的靶點(diǎn)應(yīng)在腫瘤中高表達(dá)，而在正常組織中低表達(dá)或不表達(dá)。2治療優(yōu)勢(shì)CAR-T細(xì)胞治療具有特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、"活藥"自我擴(kuò)增等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究顯示，CAR-T細(xì)胞可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)存在并發(fā)揮抗腫瘤作用。部分患者可獲得顯著的臨床獲益，包括腫瘤體積減小和癥狀改善。3面臨挑戰(zhàn)腦血屏障限制CAR-T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤部位，需要通過靜脈、鞘內(nèi)或直接腫瘤內(nèi)注射等不同給藥途徑優(yōu)化細(xì)胞分布。腫瘤異質(zhì)性和抗原逃逸導(dǎo)致復(fù)發(fā)是另一主要挑戰(zhàn)，可通過多靶點(diǎn)CAR-T設(shè)計(jì)或聯(lián)合其他免疫療法克服。疫苗治療樹突狀細(xì)胞疫苗通過采集患者自身樹突狀細(xì)胞，并在體外與腫瘤裂解物、腫瘤抗原或腫瘤RNA孵育，使其加載腫瘤抗原，再回輸給患者，激活特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)。DCVax-L是一種個(gè)體化樹突狀細(xì)胞疫苗，III期臨床試驗(yàn)顯示其可延長(zhǎng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者生存期。肽疫苗利用合成的腫瘤特異性抗原肽段誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。Rindopepimut是針對(duì)EGFRvIII突變的肽疫苗，早期臨床試驗(yàn)顯示出良好療效，但I(xiàn)II期ACTIV研究未達(dá)到主要終點(diǎn)。SurVaxM（針對(duì)survivin）、IDH1-R132H肽疫苗也在臨床研究中顯示出一定前景。個(gè)體化新抗原疫苗通過全基因組測(cè)序識(shí)別腫瘤特異性突變，預(yù)測(cè)可能的新抗原，并制備個(gè)體化多肽疫苗。這種高度個(gè)體化的方法可克服腫瘤異質(zhì)性問題，初步臨床研究顯示出良好安全性和免疫原性，但需要更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證其療效。低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHOII級(jí)）治療策略最大程度安全切除手術(shù)是低級(jí)別膠質(zhì)瘤治療的首選，研究表明更大范圍的切除與更好的預(yù)后相關(guān)。應(yīng)利用術(shù)中導(dǎo)航、熒光引導(dǎo)、術(shù)中MRI等技術(shù)提高切除率同時(shí)保護(hù)神經(jīng)功能。風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素（年齡≥40歲、次全切、無IDH突變、神經(jīng)功能癥狀）進(jìn)行分層。低?；颊撸贻p、全切、IDH突變、無癥狀）可考慮觀察等待策略；高危患者需要早期輔助治療。輔助治療對(duì)于高危患者，輔助治療方案因分子分型而異：1p/19q共缺失型優(yōu)選放療+PCV；非1p/19q共缺失型可選放療+TMZ或單純放療；1p/19q和IDH狀態(tài)不明確者，可考慮放療+PCV。間變性星形細(xì)胞瘤（WHOIII級(jí)）治療策略最大程度安全切除手術(shù)是首選治療方式，應(yīng)爭(zhēng)取最大程度安全切除腫瘤。研究表明，切除范圍與生存期呈正相關(guān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)如術(shù)中導(dǎo)航、熒光引導(dǎo)手術(shù)、喚醒手術(shù)等最大程度保留功能的同時(shí)提高切除率。術(shù)后放療術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)放療方案為60Gy/30次，每次2Gy，歷時(shí)6周。放療靶區(qū)通常包括術(shù)前腫瘤體積或術(shù)后殘余腫瘤加上1.5-2cm的外擴(kuò)。老年或體能狀態(tài)差的患者可考慮短程放療（40Gy/15次）?；熯x擇對(duì)于IDH突變型，可考慮TMZ（同步或輔助）或PCV方案；對(duì)于IDH野生型（通常預(yù)后較差），治療方案類似于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，應(yīng)考慮替莫唑胺同步及輔助化療。MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)可作為選擇化療方案的參考。間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOIII級(jí)）治療策略1最大程度安全切除手術(shù)是間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤治療的基石，應(yīng)爭(zhēng)取最大程度安全切除。研究顯示，更大范圍的切除與更長(zhǎng)的生存期相關(guān)。由于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤通常邊界相對(duì)清晰，全切率較星形細(xì)胞瘤更高。2術(shù)后放療術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)放療方案為60Gy/30次，每次2Gy，總療程6周。靶區(qū)包括術(shù)前腫瘤體積（或術(shù)后殘余）加上1.5-2cm的外擴(kuò)。放療是間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療的重要組成部分。3PCV方案化療大型臨床試驗(yàn)（RTOG9402和EORTC26951）證實(shí)，放療聯(lián)合PCV化療顯著改善了1p/19q共缺失型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者的總生存期。PCV方案包括洛莫司汀、普魯卡巴嗪和長(zhǎng)春新堿，每42天一個(gè)周期，共6個(gè)周期。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）治療策略1預(yù)后評(píng)估MGMT啟動(dòng)子甲基化預(yù)測(cè)TMZ療效2Stupp方案放療+同步及輔助TMZ3最大程度安全切除爭(zhēng)取≥98%切除率膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見和最具侵襲性的原發(fā)性腦腫瘤。標(biāo)準(zhǔn)治療始于最大程度安全切除，有條件時(shí)應(yīng)使用5-ALA熒光引導(dǎo)、術(shù)中MRI等技術(shù)提高切除率。手術(shù)后應(yīng)盡快（理想情況下2-4周內(nèi)）開始Stupp方案治療，包括60Gy/30次放療同步口服TMZ（75mg/m2/d），放療結(jié)束4周后給予6-12個(gè)周期輔助TMZ（150-200mg/m2/d，5天/28天）。MGMT啟動(dòng)子甲基化是預(yù)測(cè)TMZ療效的重要標(biāo)志物。甲基化患者從TMZ治療中獲益顯著，而非甲基化患者的獲益有限。對(duì)于老年（>70歲）或體能狀態(tài)差的患者，可考慮短程放療或TMZ單藥治療。近年來，腫瘤治療電場(chǎng)（TTFields）已被證實(shí)可進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生存期。老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者治療策略1234老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者（通常定義為>70歲）治療策略應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，全面考慮患者年齡、功能狀態(tài)、合并癥、腫瘤分子特征和患者意愿等因素。兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)（Nordic和NOA-08）證實(shí)，對(duì)于老年患者，短程放療（40Gy/15次）與標(biāo)準(zhǔn)放療（60Gy/30次）療效相當(dāng)，但毒性更小，治療時(shí)間更短。MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)是指導(dǎo)治療選擇的關(guān)鍵：甲基化患者TMZ單藥治療效果良好，而非甲基化患者可能更適合放療。體能狀態(tài)極差的患者可能僅適合最佳支持治療，包括糖皮質(zhì)激素控制癥狀。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論對(duì)老年患者的治療決策尤為重要。個(gè)體化評(píng)估綜合考慮年齡、體能狀態(tài)、合并癥等短程放療40Gy/15次，減輕治療負(fù)擔(dān)TMZ單藥MGMT甲基化患者的優(yōu)選最佳支持治療體能極差患者的合理選擇腦干膠質(zhì)瘤治療策略活檢確診立體定向活檢技術(shù)明確組織病理學(xué)診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。雖然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)代立體定向活檢技術(shù)已顯著提高安全性，可獲取關(guān)鍵的病理和分子信息。放射治療放療是彌漫性腦干膠質(zhì)瘤的主要治療手段。標(biāo)準(zhǔn)劑量為54-60Gy/30次，照射范圍包括T2信號(hào)異常區(qū)域加小范圍外擴(kuò)。放療可暫時(shí)改善癥狀，但長(zhǎng)期效果有限。系統(tǒng)治療替莫唑胺同步或輔助化療在部分患者中有效，特別是MGMT啟動(dòng)子甲基化者。貝伐珠單抗可緩解癥狀，尤其是神經(jīng)功能癥狀和腦水腫，但未證實(shí)能延長(zhǎng)總生存期。復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤治療策略再手術(shù)對(duì)于局限性復(fù)發(fā)、首次手術(shù)至復(fù)發(fā)間隔長(zhǎng)、體能狀態(tài)良好、腫瘤位于非功能區(qū)的患者，可考慮再次手術(shù)。手術(shù)可減輕占位效應(yīng)，改善癥狀，獲取組織進(jìn)行分子分析，并可能延長(zhǎng)生存期。然而，由于復(fù)發(fā)腫瘤常更具侵襲性，再手術(shù)的適應(yīng)癥有限。再放療對(duì)于距首次放療6個(gè)月以上、小體積復(fù)發(fā)的患者，可考慮立體定向放射外科（SRS）或短程再放療。劑量應(yīng)根據(jù)首次放療劑量、間隔時(shí)間、腫瘤體積和周圍正常組織耐受性綜合考慮，以降低放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)治療可選方案包括替莫唑胺（對(duì)首次TMZ有效且無進(jìn)展期≥6個(gè)月的患者）、貝伐珠單抗（FDA批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）、PCV方案（尤其對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤）、再挑戰(zhàn)或劑量密集TMZ方案，以及參加創(chuàng)新藥物的臨床試驗(yàn)。腫瘤治療電場(chǎng)（TTFields）工作原理TTFields是一種非侵入性治療技術(shù)，通過頭皮表面電極陣列遞送低強(qiáng)度（1-3V/cm）、中頻（200kHz）交變電場(chǎng)，干擾有絲分裂過程中的紡錘體形成，阻止腫瘤細(xì)胞分裂。實(shí)驗(yàn)表明，TTFields還可增強(qiáng)化療和免疫治療的效果。應(yīng)用方式患者需每天佩戴TTFields設(shè)備（Optune）至少18小時(shí)，電極陣列每2-3天更換一次。治療通常與TMZ輔助化療同時(shí)進(jìn)行，持續(xù)至疾病進(jìn)展。為達(dá)到最佳效果，患者需良好依從性和家庭支持。臨床證據(jù)EF-14隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者在標(biāo)準(zhǔn)放化療基礎(chǔ)上加用TTFields，中位總生存期從16.0個(gè)月延長(zhǎng)至20.9個(gè)月，無進(jìn)展生存期從4.0個(gè)月延長(zhǎng)至6.7個(gè)月，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。神經(jīng)膠質(zhì)瘤的多學(xué)科綜合治療（MDT）神經(jīng)外科負(fù)責(zé)手術(shù)規(guī)劃和實(shí)施，腫瘤切除和功能保護(hù)1神經(jīng)腫瘤科負(fù)責(zé)制定和實(shí)施化療、靶向治療、免疫治療方案2放療科負(fù)責(zé)放療方案設(shè)計(jì)和實(shí)施，包括靶區(qū)勾畫和劑量分布優(yōu)化3病理科負(fù)責(zé)組織病理學(xué)和分子病理學(xué)診斷4影像科負(fù)責(zé)影像學(xué)診斷及治療反應(yīng)評(píng)估5神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診療復(fù)雜性要求多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切合作。MDT模式可整合各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜业慕?jīng)驗(yàn)和知識(shí)，制定最優(yōu)治療方案，提高診療質(zhì)量。典型的膠質(zhì)瘤MDT討論包括：診斷評(píng)估、治療策略制定、手術(shù)方案規(guī)劃、輔助治療選擇和復(fù)發(fā)處理等。除核心專業(yè)外，MDT還可包括神經(jīng)心理學(xué)家、康復(fù)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、護(hù)理專家、社會(huì)工作者等，為患者提供全面支持。定期MDT會(huì)議是優(yōu)化治療決策、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和分享最新研究進(jìn)展的重要平臺(tái)。神經(jīng)功能重建物理治療針對(duì)肢體癱瘓、肌力下降、平衡和協(xié)調(diào)功能障礙等運(yùn)動(dòng)功能問題，物理治療師設(shè)計(jì)個(gè)體化訓(xùn)練方案，包括肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練等。早期干預(yù)可防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。作業(yè)治療專注于提高患者日常生活活動(dòng)（ADL）能力，包括個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、進(jìn)食等基本活動(dòng)和家務(wù)、工作、休閑等工具性活動(dòng)。作業(yè)治療師還可提供輔助設(shè)備和環(huán)境改造建議，幫助患者適應(yīng)功能障礙。言語(yǔ)治療針對(duì)語(yǔ)言障礙（如失語(yǔ)癥）、構(gòu)音障礙和吞咽困難等問題，言語(yǔ)治療師提供語(yǔ)言理解和表達(dá)訓(xùn)練、構(gòu)音練習(xí)和吞咽功能訓(xùn)練。對(duì)于語(yǔ)言區(qū)腫瘤患者尤為重要，可提高溝通能力和生活質(zhì)量。認(rèn)知康復(fù)針對(duì)記憶力、注意力、執(zhí)行功能等認(rèn)知障礙，認(rèn)知康復(fù)包括記憶策略訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、問題解決能力訓(xùn)練等。可采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練軟件和傳統(tǒng)紙筆任務(wù)相結(jié)合的方式，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。癥狀管理癲癇控制膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇發(fā)生率高達(dá)40%-70%，尤其在低級(jí)別膠質(zhì)瘤中更為常見。首選抗癲癇藥物包括左乙拉西坦、奧卡西平等，避免使用可誘導(dǎo)肝酶的藥物如苯妥英鈉、卡馬西平，以免影響化療藥物代謝。約30%患者可能出現(xiàn)難治性癲癇，需考慮多藥聯(lián)合或外科干預(yù)。腦水腫處理糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）是減輕腦水腫的主要藥物，初始劑量通常為4-16mg/d，根據(jù)癥狀反應(yīng)逐漸減量。長(zhǎng)期使用需警惕不良反應(yīng)如高血糖、消化道出血、肌病等。貝伐珠單抗通過抗血管生成作用快速減輕水腫，可作為激素治療的替代或輔助方案。疼痛管理與認(rèn)知保護(hù)頭痛常見于膠質(zhì)瘤患者，可用非甾體抗炎藥或弱阿片類藥物控制；神經(jīng)病理性疼痛可考慮加巴噴丁或普瑞巴林。認(rèn)知功能保護(hù)包括避免全腦照射、海馬避免放療技術(shù)、藥物干預(yù)（如美金剛、多奈哌齊）和認(rèn)知訓(xùn)練等綜合措施。營(yíng)養(yǎng)支持酮飲食酮飲食是一種高脂肪、低碳水化合物、適量蛋白質(zhì)的飲食模式，可使體內(nèi)產(chǎn)生酮體作為能量來源。研究表明，腫瘤細(xì)胞主要依賴葡萄糖進(jìn)行有氧糖酵解（Warburg效應(yīng)），而正常腦細(xì)胞可利用酮體。酮飲食可能通過減少腫瘤能量供應(yīng)、增強(qiáng)放化療敏感性來發(fā)揮輔助作用。ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，可能有助于減輕放化療相關(guān)炎癥反應(yīng)和不良反應(yīng)。研究表明，ω-3脂肪酸還可能通過抑制腫瘤血管生成、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。富含ω-3脂肪酸的食物包括深海魚、亞麻籽油等。維生素D維生素D缺乏與多種癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。體外研究顯示，維生素D可抑制膠質(zhì)瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)分化和凋亡。建議監(jiān)測(cè)血清25(OH)D水平，對(duì)于缺乏者（<20ng/mL）進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充，目標(biāo)水平為30-50ng/mL。抗氧化劑在放化療期間使用抗氧化劑存在爭(zhēng)議，一方面可能減輕治療副作用，另一方面可能干擾治療效果。建議在治療期間避免高劑量抗氧化劑補(bǔ)充，治療結(jié)束后可考慮適量使用以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。心理支持患者教育提供關(guān)于疾病、治療選擇和預(yù)期結(jié)果的準(zhǔn)確信息，幫助患者形成合理預(yù)期。使用通俗易懂的語(yǔ)言解釋復(fù)雜醫(yī)學(xué)概念，提供可靠的書面材料和資源鏈接。良好的患者教育可提高治療依從性，減輕焦慮，增強(qiáng)自我管理能力。家庭支持家庭成員常是患者的主要照顧者和情感支持者。提供照顧技能培訓(xùn)、資源導(dǎo)航和心理支持對(duì)減輕照顧者負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。家庭會(huì)議可幫助制定照顧計(jì)劃，明確角色分工，解決實(shí)際問題，促進(jìn)家庭成員間的溝通和支持。心理咨詢與支持小組專業(yè)心理咨詢幫助患者應(yīng)對(duì)疾病相關(guān)心理問題，如焦慮、抑郁、恐懼和適應(yīng)困難。認(rèn)知行為療法、正念減壓等技術(shù)可提高心理韌性。支持小組提供同伴支持和經(jīng)驗(yàn)分享的平臺(tái)，減少孤獨(dú)感，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。預(yù)后因素1年齡年齡是神經(jīng)膠質(zhì)瘤最重要的預(yù)后因素之一。年輕患者（<40歲）通常預(yù)后較好，而老年患者預(yù)后較差。這可能與老年患者腫瘤生物學(xué)特性不同（如IDH野生型比例更高）、治療耐受性降低以及合并癥增加等因素有關(guān)。2KPS評(píng)分Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）反映患者的總體功能狀態(tài)，是獨(dú)立的預(yù)后因素。KPS≥70分的患者通常可以接受更積極的治療，預(yù)后也相對(duì)較好。低KPS評(píng)分患者可能需要調(diào)整治療強(qiáng)度，預(yù)后通常較差。3腫瘤分級(jí)和分子標(biāo)志物腫瘤WHO分級(jí)是傳統(tǒng)的預(yù)后指標(biāo)，高級(jí)別腫瘤預(yù)后較差。分子標(biāo)志物越來越重要：IDH突變和1p/19q共缺失提示預(yù)后良好；MGMT啟動(dòng)子甲基化提示對(duì)替莫唑胺敏感；TERT啟動(dòng)子突變?cè)贗DH野生型腫瘤中提示預(yù)后不良。隨訪管理MRI復(fù)查頻率高級(jí)別膠質(zhì)瘤：放化療結(jié)束后4-6周進(jìn)行基線MRI；之后前兩年每3個(gè)月一次，第3-5年每6個(gè)月一次，此后每年一次。低級(jí)別膠質(zhì)瘤：治療后3-6個(gè)月進(jìn)行基線MRI；之后前兩年每6個(gè)月一次，此后每年一次。治療反應(yīng)評(píng)估采用RANO（神經(jīng)腫瘤評(píng)估反應(yīng)）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療反應(yīng)，綜合考慮增強(qiáng)病灶、非增強(qiáng)T2/FLAIR病灶、新病灶、類固醇使用和臨床狀態(tài)。注意區(qū)分真性進(jìn)展與假性進(jìn)展/放射性壞死，必要時(shí)使用高級(jí)影像學(xué)技術(shù)（如灌注MRI、MRS、PET）或再次活檢。長(zhǎng)期隨訪重點(diǎn)監(jiān)測(cè)治療相關(guān)并發(fā)癥：認(rèn)知功能下降、內(nèi)分泌紊亂、放射性壞死、繼發(fā)腫瘤等。評(píng)估生活質(zhì)量：使用專門量表（如EORTCQLQ-C30、EORTCQLQ-BN20）系統(tǒng)評(píng)估患者生活質(zhì)量，指導(dǎo)癥狀管理和支持治療。假性進(jìn)展定義與發(fā)生機(jī)制假性進(jìn)展指放化療后影像學(xué)上呈現(xiàn)進(jìn)展表現(xiàn)（增強(qiáng)區(qū)域擴(kuò)大、水腫加重），但實(shí)際并非腫瘤真正進(jìn)展，而是治療引起的炎癥反應(yīng)。其機(jī)制可能與放療導(dǎo)致的血腦屏障破壞、血管通透性增加以及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。發(fā)生率約為20%-30%，通常在治療后3-6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，特別常見于MGMT啟動(dòng)子甲基化患者。鑒別診斷動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI：假性進(jìn)展通常表現(xiàn)為血管通透性增加但血容量不增加磁共振波譜（MRS）：真性進(jìn)展表現(xiàn)為膽堿峰升高，N-乙酰天門冬氨酸峰降低PET：11C-MET或18F-FETPET可區(qū)分炎癥反應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)液體活檢：循環(huán)腫瘤DNA可能有助于早期檢測(cè)真性進(jìn)展放射性腦壞死5-25%發(fā)生率與放療劑量、分割方式和照射體積相關(guān)6-24發(fā)生月數(shù)放療后出現(xiàn)放射性壞死的典型時(shí)間窗60%貝伐珠有效率貝伐珠單抗治療放射性壞死的有效率約為60%放射性腦壞死是放療后的嚴(yán)重晚期并發(fā)癥，表現(xiàn)為局部腦組織壞死和血管病變。高危因素包括高劑量放療、大體積照射、同步化療、再次放療、腫瘤位于顳葉和高齡等。臨床表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤或復(fù)發(fā)相似，如頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損等。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和可能時(shí)的病理學(xué)檢查。治療選擇包括高劑量糖皮質(zhì)激素、貝伐珠單抗（特別是對(duì)激素耐藥病例）、高壓氧治療和手術(shù)切除（適用于大體積、有明顯占位效應(yīng)的病例）。早期識(shí)別和干預(yù)可減少不可逆的神經(jīng)功能損害。認(rèn)知功能保護(hù)避免全腦照射全腦照射與顯著的認(rèn)知功能下降相關(guān)，特別是記憶力、執(zhí)行功能和注意力等領(lǐng)域。對(duì)于膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)盡可能使用局部放療技術(shù)，如三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，精確照射腫瘤區(qū)域，減少正常腦組織照射。海馬避免放療技術(shù)海馬在學(xué)習(xí)和記憶形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用，海馬避免放療技術(shù)通過先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，在保證腫瘤區(qū)域劑量覆蓋的同時(shí)，最大限度降低海馬區(qū)域的輻射劑量，有助于減輕記憶力損害。藥物干預(yù)美金剛（NMDA受體拮抗劑）和多奈哌齊（膽堿酯酶抑制劑）等藥物可能有助于改善放療后認(rèn)知功能?？寡趸瘎┤绂?硫辛酸、維生素E等可能減輕氧化應(yīng)激對(duì)神經(jīng)元的損害。腦血管保護(hù)藥物可改善腦微循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)功能。癲癇管理左乙拉西坦奧卡西平拉莫三嗪丙戊酸鈉其他膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇是患者面臨的常見問題，低級(jí)別膠質(zhì)瘤發(fā)生率可高達(dá)70-80%。癲癇管理的一線藥物包括左乙拉西坦、奧卡西平和拉莫三嗪，這些藥物不通過肝酶代謝，不會(huì)影響化療藥物的療效。應(yīng)避免使用苯妥英鈉、卡馬西平等肝酶誘導(dǎo)劑，以免降低化療藥物濃度。對(duì)于難治性癲癇，可考慮多藥聯(lián)合治療、迷走神經(jīng)刺激或選擇性病灶切除術(shù)。圍手術(shù)期預(yù)防性抗癲癇藥物應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，但對(duì)有癲癇發(fā)作史的患者應(yīng)維持治療。大約30-40%的患者在腫瘤穩(wěn)定且無發(fā)作2年后可考慮逐漸減停抗癲癇藥物。血栓栓塞預(yù)防1高危因素神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，發(fā)生率約為20-30%。高危因素包括腫瘤本身（釋放促凝血因子）、手術(shù)（尤其是長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)）、化療（如替莫唑胺）、留置中心靜脈導(dǎo)管、長(zhǎng)期臥床、高齡和既往VTE史等。2預(yù)防措施對(duì)住院患者，尤其是手術(shù)患者，建議使用低分子肝素進(jìn)行藥物預(yù)防，通常在術(shù)后24-48小時(shí)開始。機(jī)械預(yù)防措施（如間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪）適用于所有患者，尤其是有出血風(fēng)險(xiǎn)不適合藥物預(yù)防者。對(duì)高危門診患者也應(yīng)考慮藥物預(yù)防。3治療策略一旦確診VTE，治療選擇需個(gè)體化，平衡抗凝與顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素是首選，直接口服抗凝藥可作為替代?？鼓委熗ǔ３掷m(xù)3-6個(gè)月，對(duì)有持續(xù)危險(xiǎn)因素者可延長(zhǎng)。對(duì)于腦出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮下腔靜脈濾器。生育保護(hù)精子冷凍對(duì)于計(jì)劃生育的男性患者，應(yīng)在放化療前考慮精子冷凍。放化療可導(dǎo)致精子數(shù)量減少、活力下降和DNA損傷，影響生育能力。精子冷凍是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、成熟的技術(shù)，可在治療開始前短時(shí)間內(nèi)完成，為未來生育提供可能。卵子或胚胎冷凍女性患者可考慮卵子或受精卵（胚胎）冷凍。這需要進(jìn)行控制性超排卵，通常需要2-3周時(shí)間，可能延遲治療開始。對(duì)于有伴侶的患者，胚胎冷凍成功率通常高于卵子冷凍。需權(quán)衡治療延遲的風(fēng)險(xiǎn)與生育保護(hù)的收益。GnRH激動(dòng)劑應(yīng)用GnRH激動(dòng)劑可能通過抑制性腺功能，減少化療對(duì)卵巢的毒性作用。研究表明，GnRH激動(dòng)劑可降低年輕女性化療后卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。這種方法相對(duì)簡(jiǎn)便，可與其他生育保護(hù)措施聯(lián)合使用，適合無法延遲治療的患者。臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)為神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者提供了接觸創(chuàng)新治療方法的機(jī)會(huì)，尤其對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療效果有限的高級(jí)別膠質(zhì)瘤或復(fù)發(fā)患者。當(dāng)前熱點(diǎn)研究領(lǐng)域包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合方案（如PD-1/PD-L1抑制劑與放化療、抗血管生成藥物聯(lián)合）、靶向特定驅(qū)動(dòng)突變的小分子抑制劑和抗體藥物偶聯(lián)物。CAR-T細(xì)胞治療針對(duì)IL13Rα2、HER2、EGFRvIII等膠質(zhì)瘤特異性靶點(diǎn)的研究正在進(jìn)行。個(gè)體化腫瘤疫苗，如基于新抗原的多肽疫苗，也顯示出一定前景。對(duì)于適合的患者，應(yīng)考慮臨床試驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)治療外的重要選擇，并通過國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)尋找合適的試驗(yàn)。新型影像學(xué)技術(shù)人工智能輔助診斷AI算法可自動(dòng)分割腫瘤區(qū)域，輔助腫瘤體積測(cè)量和治療反應(yīng)評(píng)估，提高效率和準(zhǔn)確性。深度學(xué)習(xí)模型可根據(jù)影像特征預(yù)測(cè)分子亞型（如IDH突變、1p/19q共缺失），輔助臨床決策和預(yù)后評(píng)估。放射組學(xué)通過高通量提取和分析影像數(shù)據(jù)的定量特征，放射組學(xué)可捕捉肉眼無法識(shí)別的模式。這些特征可用于預(yù)測(cè)分子分型、治療反應(yīng)和預(yù)后，為個(gè)體化治療決策提供依據(jù)。多模態(tài)影像集成有助于更全面