重癥醫(yī)學(xué)科抗生素應(yīng)用法則2025一、引言給藥途徑以及確定合理療程，對改善感染患突發(fā)高熱至102華氏度(約38.9攝氏度)、寒戰(zhàn)且嗜睡的男性患者為(一)制定抗生素選擇方案培養(yǎng)報(bào)告未出時(shí)對疑似感染的經(jīng)驗(yàn)性使用，選擇依據(jù)：抗生素的選擇需綜合多方面因素，涵重程度、可能的病原體及其感染部位、近期學(xué)和耐藥模式，還有感染耐藥菌的可能性。例如針對上述70歲患者，需(二)留取合適的培養(yǎng)標(biāo)本(三)盡早開始使用抗生素執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：一旦識別出感染性休克，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗生素治療，凸顯“時(shí)間就是生命”的重要性。(四)合理選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素謹(jǐn)慎選擇的必要性：初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇錯(cuò)誤選擇考量因素：需參考患者病史、基礎(chǔ)疾病或臨臨床情況，要考慮病毒/真菌/寄生蟲病原體引發(fā)感染的可能性，并開(五)對感染耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層(表1)新增危險(xiǎn)因素：如今，高齡、缺乏生活自理能力/認(rèn)知能力下降、合并肝功能衰竭/腎功能衰竭/糖尿病/免疫抑制，以及存在留置裝置(如導(dǎo)尿管)等因素，在評估感染多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)愈發(fā)受到重視。若患者存在一個(gè)或多個(gè)此類危險(xiǎn)因素，應(yīng)擴(kuò)大抗生素選擇范圍，以覆蓋潛在病原菌。(六)在開具抗生素處方時(shí)遵循藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)原則(圖1)劑量與濃度要求：給予足夠的靜脈劑量，選用能在推測的膿毒癥感染源中達(dá)到足夠濃度的抗生素。MIC與折點(diǎn)：最低抑菌濃度(MIC)是微生物學(xué)報(bào)告指標(biāo)，代表抑制微生物生長所需的最低抗生素濃度，折點(diǎn)是用于判定微生物藥敏性的公認(rèn)MIC值。需將MIC與針對特定微生物的公認(rèn)抗生素折點(diǎn)對比，MIC低于折點(diǎn)為敏感，高于折點(diǎn)為耐藥，應(yīng)挑選MIC/折點(diǎn)比值最低的抗生素。給藥方式：對于時(shí)間依賴性抗生素，如β-內(nèi)酰胺類(最大抑菌效果取決于高于最低抑菌濃度的時(shí)間),適宜持續(xù)靜脈輸注；對于濃度依賴性抗生素，如氨基糖苷類(最大抑菌效果取決于抗生素的峰值濃度),應(yīng)每日一劑量調(diào)整：依據(jù)肝腎功能障礙情況調(diào)整抗生素劑量。此外，在創(chuàng)傷、燒傷和早期膿毒癥中，常因液體復(fù)蘇導(dǎo)致藥物分布容積增加，出現(xiàn)增強(qiáng)的腎臟清除率(腎小球?yàn)V過率升高),此時(shí)需增加抗生素劑量以達(dá)到治療濃度。 (七)每日對患者進(jìn)行評估，培養(yǎng)結(jié)果出來后及時(shí)降階梯使用抗生素臨床評估：需頻繁評估患者臨床反應(yīng)，若患者反應(yīng)良好，應(yīng)降階梯使用抗生素，換用窄譜抗生素。依據(jù)檢查結(jié)果決策：依據(jù)臨床醫(yī)生判斷以及實(shí)驗(yàn)室檢查信息，如白細(xì)胞增多癥減輕、C反應(yīng)蛋白降低和降鈣素原水平較低等，決定繼續(xù)使用、換用(八)在特定情況下考慮聯(lián)合使用抗生素適用病原菌：針對難以治療的多重耐藥病原菌適用患者群體：中性粒細(xì)胞減少伴嚴(yán)重膿毒癥銅綠假單胞菌感染并伴有呼吸衰竭和休克的患于肺炎球菌菌血癥，推薦聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。同時(shí)，要避免聯(lián)合使用如萬古霉素與哌拉西林/他唑巴坦這樣可能增加腎(九)確定抗生素治療療程療程靈活性：治療療程因人而異，多數(shù)患者中，較短療程(4至7天)與較長療程(7至14天)療效相當(dāng)。特殊情況考量：對于臨床反應(yīng)緩慢、感染灶無法引流或存在免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)的患者，較長療程可能更為適宜。若培養(yǎng)結(jié)果為陰性且臨床反應(yīng)良好，大多數(shù)抗生素可在5天內(nèi)停用。而不動(dòng)桿菌屬和銅(十)實(shí)施抗生素管理計(jì)劃表1:耐藥菌感染的危