一例基于5A護(hù)理模式下的AECOPD

患者肺康復(fù)改善護(hù)理個(gè)案Acaseof

pulmonaryrehabilitationimprovementinpatientswithAECOPDbasedonthe

5Acaremodel

日

期：

01

背景資料02

病例介紹03

模式應(yīng)用04·。個(gè)案總結(jié)目錄CONTENTS第一部分背景資料Backgroundinformation年死亡人數(shù)

超100萬人中國(guó)40歲以上成人慢阻肺發(fā)病率高達(dá)13.7%這相當(dāng)于，40歲以上每8個(gè)人中就有一個(gè)是慢阻肺患者!全球慢阻肺病患者有3-4億據(jù)估計(jì)到2050年，全球慢阻肺病患者人數(shù)將高達(dá)6億人口研究背景慢阻肺被稱為“

沉

默

的

殺

手

”已成為全球第三大致死疾病我國(guó)COPD總患病人數(shù)慢阻肺早期預(yù)防、早期診斷和規(guī)范治療高

患

病

率

高

死

亡

率40歲及以上居民慢阻肺患病率為13.6%11.9%

19.0%5.4%

8.1%男性

女

性

男性

女性

年

齡40歲及以上居民慢阻肺患病知曉率為0.9%5.9%4.5%0.6%慢阻肺患者慢性阻塞性肺疾病(chronic

obstructive

pulmonary

disease,COPD)是一種以持續(xù)的呼吸道癥狀與氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢阻肺的防控形勢(shì)將十分嚴(yán)峻。慢阻肺急性加重(acute

exacerbation

of

chronic

obstructive

pulmonarydisease,AECOPD)屬于臨床危及重癥，是慢阻肺病程中的關(guān)鍵因素，其診治和預(yù)防是疾病管理的重中之重。研究背景急性加重是慢阻肺疾病發(fā)生、發(fā)展至最終死亡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)結(jié)核感染

室內(nèi)外空氣污染慢阻肺疾病進(jìn)展二手煙暴露我國(guó)慢阻肺的發(fā)病趨勢(shì)反復(fù)急性加重后肺功能下降，肺氣腫加里出現(xiàn)呼吸衰調(diào)20歲及以上居民慢阻肺患病率為8.6%40歲及以上居民肺功能檢查率為4.5%危險(xiǎn)因素老齡化慢阻肺患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高吸

煙疾病進(jìn)屬，出現(xiàn)咳嗽、咳痰。胸悶、活動(dòng)耐力下降1.0%男性疾病初發(fā)階段

可無明顯癥狀急性加重一般人群死亡死亡女性國(guó)家政策導(dǎo)向優(yōu)化AECOPD管理將有助于提高治療的連續(xù)性、預(yù)防短期內(nèi)急性加重事件再發(fā)、改善長(zhǎng)期預(yù)后。第二部分病例介紹Case

presentation基本資料姓名：王**性別：男年齡：73歲職業(yè)：退休入院時(shí)間：2024.5.30本次入院前10天，因受涼后出現(xiàn)氣急加重，稍有活動(dòng)即加重，今為進(jìn)一步診治來我院，擬

“AECOPD”收入我科。入院時(shí)患

者神清，精神倦怠，無發(fā)熱。病例介紹反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年，加重10天余診斷既往史現(xiàn)病史主

訴慢性阻塞性肺病伴急性加重肝多發(fā)囊腫診療經(jīng)過5.30血?dú)夥治鰴z查：氧分壓：9.9Kpa↓氧飽和度：94.9%↓6.7復(fù)查氧分壓：13.9Kpa氧飽和度：98.6%01

020304056.3肺功能檢查：FEV1%:

49%

FEV1/FVC%:47.8%5.31超聲：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)肝囊腫，最大61X58mm5.30肺部CT平掃：雙肺肺氣腫伴肺大泡形成5.31心電圖：偶發(fā)房性早搏不完全右束支阻滯診療經(jīng)過予以氧療(低流量2L/min),

抗

感染(頭孢唑肟針),擴(kuò)張氣道/

化痰(丙卡特羅+吸入氨溴索霧

化吸入),胃納差(復(fù)方維生素

營(yíng)養(yǎng)支持)◎6分鐘步行試驗(yàn)：實(shí)際步行320米，危險(xiǎn)程度較高，合理安排運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

運(yùn)動(dòng)初始強(qiáng)度為50%-60%,運(yùn)動(dòng)量為160-192米。維持目前治療?；颊呖人钥忍岛棉D(zhuǎn)，氧分壓13.9KPa;氧飽和度98.6%等指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，予停用頭孢唑肟

改左氧抗炎治療。6.5仍主訴咳嗽、咳痰，可自行快走后仍有氣喘。自行咳出白粘痰6.214:00

T37.5℃,但咳嗽氣喘較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療。5.30

6.4

6.76.12患者病情好轉(zhuǎn)第三部分護(hù)理模式應(yīng)用Nursingmodelapplication5A護(hù)理模式概念·一種基于循證依據(jù)的改變認(rèn)知行為和提高自我管理能力的方法，即知性行模式和延續(xù)性護(hù)理結(jié)合的模式。與傳統(tǒng)模式的差異·從“權(quán)威指令”到“協(xié)作伙伴”·從“單次干預(yù)”到“持續(xù)管理”·從“疾病治療”到“健康賦能”Ask(評(píng)估)5A模式什么是5A護(hù)理模式?Arrange(隨訪)以患者為中心

系統(tǒng)性與動(dòng)態(tài)性

賦能導(dǎo)向性Advise(建議)Agree(協(xié)商)Assist(協(xié)助)T:36.5℃P:78次/分

R:24次/分

BP:123/80mmHgSPO2:96%

(吸氧下)呼吸促，喘息，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，偶可聞及散

在

哮

鳴

音患者神志清，無主訴疼痛，對(duì)答切題，查體合作患者心率：78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音腹平軟，腸鳴音正常，4次/min3年來，因COPD

急性發(fā)作，平均每年入院3次生命體征

呼吸系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

入院頻率5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用Ask

(評(píng)估)

般評(píng)估各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估生活自理能力評(píng)估表95分微型營(yíng)養(yǎng)篩查表14分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表35分壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表22分導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估單1分靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2分(低危)5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用Ask

(評(píng)估)

一般評(píng)估5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用該患者VAS咳嗽評(píng)分5分，中度咳嗽請(qǐng)從0-10中選擇一個(gè)數(shù)字表示患者前24小時(shí)咳嗽的嚴(yán)重程度：

?？圃u(píng)估(VAS

咳嗽評(píng)分)?？圃u(píng)估(痰液粘稠度分級(jí))痰液粘稠度

I度(稀痰)Ⅱ度(中度粘痰)

Ⅲ度(重度粘痰)區(qū)別痰液性狀痰液顏色能否咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)

壁痰液滯留情況補(bǔ)加濕化液時(shí)間

及量備注(濕化程度)稀痰

較I度粘稠

明顯粘稠米湯或白色泡沫狀

白色或黃白色粘痰

黃色伴血絲痰、血痰易咳出

用力咳

不易咳出無

易被沖凈大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷2ml/2-3h

4ml/1h4-8ml/0.5h1.濕化不足：痰痂形成2.濕化過度：呼吸急促、痰液呈水樣、Sp02下降3%以上5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用該患者痰液粘稠度Ⅲ度疾病嚴(yán)重度分期

特

征I:輕度COPDFEV?/FVC<70%

FEV?

>80%預(yù)計(jì)值IⅡ:中度COPDFEV?/FVC<70%

50%<FEV?

<80%

預(yù)計(jì)值I:重度COPDFEV?/FVC<70%

30%<FEV?

<50%

預(yù)計(jì)值IV:非常嚴(yán)重COPDFEV?/FVC<70%FEV?

<30%預(yù)計(jì)值或FEV?%<50%

預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭6.3查肺功能，F(xiàn)EV1/FVC<47.8%,FEV1

占預(yù)計(jì)值49%,屬于III級(jí)重度的氣流受限(見表1)5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用COPD

嚴(yán)重度的肺功能分級(jí)(表1)?？圃u(píng)估(肺功能)采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷(mMRC問卷)進(jìn)行呼吸癥狀評(píng)估為2級(jí)。(見表2)指導(dǎo)患者采用CAT自評(píng)量表，評(píng)為為13分，屬于中度疾病嚴(yán)重程度。

(見表3)mMRC

問卷(表2)mM

RC分級(jí)呼吸困難癥狀0級(jí)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)由于呼吸困難，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來休息3級(jí)平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服即出現(xiàn)呼吸困難癥狀評(píng)分癥狀我從不咳嗽012345我總是咳嗽我肺里一占店都沿右Ω

12

44我右很務(wù)惑我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺01、

3345我有很嚴(yán)重的胸悶感覺當(dāng)我在爬坡時(shí)或爬一層樓時(shí)沒有嘣不過氣的感覺0

34

5當(dāng)在爬坡時(shí)或爬一層樓時(shí)會(huì)

感覺嚴(yán)重喘不上氣我在家里的任何活動(dòng)部不受

到慢阻肺的影響01

?

45我在家里的任何活動(dòng)都很受

慢阻肺的影響盡管有肺病我仍有信心外出Q

12345因?yàn)橛蟹尾∥覜]有信心外出我睡得好0J

2345因?yàn)橛蟹尾∥視?huì)睡得不好我精力旺盛0

2345我一點(diǎn)精力都沒有5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用每

當(dāng)

外

出

1

就

外

出12345留存

*

餾

1

,

e

m

從

來

反W

配

*0120345因

為

我

有

陽

L

肺

，

N

e

9

e

常

不

好I納力+145樓

應(yīng)

納

力

有得合計(jì)總

：科室呼吸科C

A

T

評(píng)

分?？圃u(píng)估(呼吸困難評(píng)分)6MWT準(zhǔn)備·

舒適的衣物·

合適的鞋子·

可用輔助器械·

治療如常·

前2h避免過度運(yùn)動(dòng)·

先靜坐10min休息·

避免走前熱身根據(jù)6分鐘步行試驗(yàn)測(cè)試活動(dòng)耐力，根據(jù)測(cè)試結(jié)果，患者實(shí)際步行320米，危險(xiǎn)程度屬于中度，遵醫(yī)囑合理安排運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)

處方的初始強(qiáng)度為6MWT

平均步行速度的50%

-

60%,初始強(qiáng)

度為26-32米/min。5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用?？圃u(píng)估

(6

min

步行試驗(yàn))病人

醫(yī)

生6MWT

表格肺康復(fù)鍛煉■縮唇呼吸■腹式呼吸■抗阻訓(xùn)練全面心理支持■心理干預(yù)■家庭及照顧者支持疾病控制■癥狀管理：咳嗽、咳痰、痰液粘稠、呼

吸困難、氧飽和度下降等■藥物管理：藥物調(diào)整、氧療生活方式調(diào)整■營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白飲食■開展戒煙行動(dòng)5A護(hù)理模式下的應(yīng)用Advise(建議)分類階段目標(biāo)主要護(hù)理問題目標(biāo)時(shí)間參與人短期目標(biāo)患者癥狀得到控制、病情穩(wěn)定低效型呼吸型態(tài)1

周患者、護(hù)士清理呼吸道低效1

周患者、護(hù)士中期目標(biāo)堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉逐步增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)及耐力、能掌握用藥方式、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)用中醫(yī)適宜技

術(shù)干預(yù)緩解負(fù)性情緒活動(dòng)無耐力2周患者、護(hù)士、家屬依從性欠缺2周患者、護(hù)士、家屬營(yíng)養(yǎng)與代謝失衡2周患者、護(hù)士、家屬焦慮2周患者、護(hù)士、家屬長(zhǎng)期目標(biāo)改變不良生活習(xí)慣(成功戒煙)、掌握疾病相關(guān)

知識(shí)、提高生活質(zhì)量、預(yù)防再復(fù)發(fā)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏6個(gè)月患者、護(hù)士、家屬5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用依據(jù)指南與患者協(xié)商，制定階段性目標(biāo)，解決護(hù)理問題Agree

(協(xié)商目標(biāo))序號(hào)技術(shù)名稱1主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)2自

體引流3叩擊4咳

嗽

訓(xùn)

練5手法輔助咳嗽3

、

即

擊

。5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用Assist(協(xié)助)

●對(duì)策一：強(qiáng)化氣道管理糾正患者低效型呼吸型態(tài)根據(jù)患者病情合理選擇氣道凈化技術(shù)依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS37—2023制定視頻版氣道凈化技術(shù)重

復(fù)3

-

5次4、體位引流(肺上葉)拍攝氣道凈化技術(shù)視頻師次印走間不超過20min肺上葉病變◆避免即擊制傷或外科手術(shù)部位◆避免直接在骨突起上的擊◆避開乳房和心莊半臥位，身體偏向健倒60”左右有效咳嗽深呼吸暫停呼氣連續(xù)輕咳咳痰5A護(hù)理模式下的應(yīng)用Assist(協(xié)助)

●對(duì)策二：指導(dǎo)患者有效咳嗽促進(jìn)痰液排出，確保呼吸道通暢◆先進(jìn)行深而慢呼吸5~6次，每次深吸氣后屏氣3~5s,

繼而縮唇、緩慢呼氣◆

身體前傾，進(jìn)行2~3次短促而有力的咳嗽(收縮腹肌，震動(dòng)胸腔)吸

氣

屏氣

咳嗽5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用Assist(協(xié)助)

●對(duì)策三：實(shí)施個(gè)性化霧化吸入，有效稀釋痰液，保持呼吸道通暢2

一

天：對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的霧化知識(shí)宣教、拍哪宣數(shù)量：制作面文井茂的宣骸手冊(cè)，充分考慮患者年接特點(diǎn)、搜變程度等橙個(gè)性化師整，高對(duì)露化治療的認(rèn)可程虛，更好的配合露化4—6天:實(shí)行床邊教育，責(zé)任護(hù)士采用行為回饋式教學(xué)方法，拍攝患者霧化吸入時(shí)的視頻，將視頻撞放繪操作者本人觀看，更為直觀靈活地糾正病人在霧化過程中的錯(cuò)誤操作。7

-

1

4

天：反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行宣救，并定期評(píng)估其對(duì)霧化知識(shí)的掌握情況，針對(duì)未

掌據(jù)的部分進(jìn)行重復(fù)講解.直至完全堂濕為止國(guó)用

四

林二

.

中

tA第1天責(zé)任護(hù)士入院時(shí)收集患者身體狀況、病情、知識(shí)接受能力等資料，同時(shí)評(píng)估其對(duì)霧化吸入相關(guān)知識(shí)的了解程度，霧化吸入評(píng)估包，包中放置血氧儀聽診器、手電商、健康宣齡手冊(cè)、測(cè)量模型、不同的型號(hào)的霧化器等物品減少護(hù)士來回拿取物品的時(shí)間，采用“14日回授法”強(qiáng)化宣教針對(duì)患者臉型大小改良型號(hào)針對(duì)性改良增加霧量調(diào)節(jié)器霧量過大，產(chǎn)生的水露使

面軍周圍面部有水漬根據(jù)患者的耐受程度適當(dāng)調(diào)節(jié)霧量大小改善前加裝

可調(diào)

節(jié)的

組件霧量無法調(diào)節(jié)改善前改善后曲甲

曲

m

非曲甲甲

曲改蕭后改蓋前02Assist(協(xié)助)

對(duì)策四：循序漸進(jìn)，制定階段性肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃√

主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)練習(xí)√

陪護(hù)床邊活動(dòng)√

簡(jiǎn)易呼吸操訓(xùn)練√

制定運(yùn)動(dòng)處方5A護(hù)理模式下的應(yīng)用√

氧療&無創(chuàng)治療

√

床上深呼吸訓(xùn)練

√

床上肢體訓(xùn)練√

腹式縮唇呼吸

√

肢體主動(dòng)訓(xùn)練

√

床邊站立訓(xùn)練穩(wěn)定期(入科8天-出院)緩解期(入科4-7天)急性加重期(入科1-3天)5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用Assist(協(xié)助)

對(duì)策四：循序漸進(jìn)，制定階段性肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃踝泵運(yùn)動(dòng)

勾腳運(yùn)動(dòng)

扶椅深蹲膝關(guān)節(jié)屈伸

呼吸訓(xùn)練

舉水瓶穩(wěn)定期緩解期急性期時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目7:0020分鐘四肢功能訓(xùn)練7:3015分鐘呼吸功能訓(xùn)練8:00/早餐9:0020分鐘床邊簡(jiǎn)易呼吸操11:0020分鐘下肢氣壓治療11:40/午餐12:00/午休14:0020分鐘四肢功能訓(xùn)練15:0015分鐘呼吸功能訓(xùn)練15:3020分鐘扶行散步17:30/晚餐18:3015分鐘呼吸功能訓(xùn)練Assist(協(xié)助)

●對(duì)策五：循序漸進(jìn)，制定階段性肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作為患者制定“1日康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方”5A護(hù)理模式下的應(yīng)用單腿站立拉彈力帶腹式呼吸5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用Assist(協(xié)助)

●對(duì)策六：中醫(yī)五行音樂療法+杵針技術(shù)，改善患者負(fù)性情緒杵針療法實(shí)施方案◆主穴：取神道八陣、百會(huì)八陣、

河車路，大椎至命門?！襞溲ǎ荷耖T、太溪太沖。◆方法：每日1次，每次20-

30min(肝)(怒)角

(可助入眠、治療神倩低落、沉悶)木火(心)(喜)徵《步步高》《狂歡》《解放軍進(jìn)行曲》《山唇吟》《文王操《椎歌》(治療心氣不足，抑郁癥等)土(脾)

宮

《春江花月夜《月兒高》如

”營(yíng)客仁泉映月》《漢宮秋月》《喜洋洋》《烏夜啼》金(

治

療腎

氣

虛商(肺)(悲)《第三交響曲》嘎達(dá)梅林)《悲愴》《慨古吟》(可治躁怒)侶氏春秋·

古樂篇》云：“昔陶唐之時(shí)

…

…

民氣郁閣而滯著，筋骨瑟緒不達(dá)，故作舞以宣導(dǎo)

之，”羽

(恐)(腎)五行音樂療法《江南好》《春風(fēng)得意》(江南竹絲樂》《例子御風(fēng))《莊周夢(mèng)蝶)(月光賣鴻面)《梅花三弄》(可助飲食、治療頭暈冠心病等)(

思

)水日期早餐上午加餐午餐下午加餐周一周二周三

周四周五

周六黨參茯苓燉排骨、清炒白菜、蕎麥飯黃芪燉雞、蒜蓉西蘭花、糙米飯沙參玉竹老鴨湯、清炒油麥菜、黑米飯芡實(shí)燉魚肚、炒胡蘿卜、燕麥飯

蟲草花燉雞、炒青菜、玉米飯黨參黃芪燉羊肉、炒蘆筍、藜麥飯杏仁10顆、香蕉核桃5顆、草莓腰果、葡萄碧根果、哈密瓜

夏威夷果、西瓜

巴旦木、櫻桃Assist(協(xié)助)

●對(duì)策七：結(jié)合中醫(yī)藥膳理念，制定個(gè)性化“1日餐食”AECOPD

患者呼吸功能減退，身體消耗較大。應(yīng)保證足夠熱量攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，同

時(shí)在中醫(yī)角度應(yīng)根據(jù)辯證結(jié)果選擇補(bǔ)肺益氣、健脾化痰、補(bǔ)腎納氣食物，同時(shí)考慮性味歸經(jīng)。紅棗山藥粥(山藥、紅棗、蜂蜜水、蒸梨

粳米熬煮)、蒸紅薯南瓜粥、雞蛋餅

枸杞水、蘋果意米紅豆粥、山藥餅銀耳羹、藍(lán)莓紅棗小米粥、蒸雞蛋梨汁、桃子山藥南瓜糊、全麥面包玫瑰花茶、火龍果5A護(hù)理模式下的應(yīng)用紅豆薏仁粥、玉米發(fā)糕

黑豆豆?jié){、橙子急性期(入科1-3天)緩解期(入科4-7天)

穩(wěn)定期(入科第8天一出院后)●

責(zé)任護(hù)士講解疾病誘因●

霧化吸入注意事項(xiàng)指導(dǎo)●

用氧指導(dǎo)●

呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)●

用藥指導(dǎo)●

健康生活方式指導(dǎo)：開始

戒煙●病情監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處理●

心理指導(dǎo)●健康生活方式的指導(dǎo)：成功戒煙5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用Assist

(協(xié)助)

●對(duì)策八：開展分階段式健康宣教，使患者“一看就懂，一演示就會(huì)”√

開展隨訪：電話隨訪出院后24小時(shí)、每周1次；1個(gè)月門診復(fù)查；微信聯(lián)動(dòng)群√

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：制定“1日呼吸管理日記”記錄患者癥狀√應(yīng)急方案：告知患者急性加重征兆(如痰液顏色變黃、呼吸困難情況加重)等及時(shí)就醫(yī)5A

護(hù)理模式下的應(yīng)用開展“回顧-評(píng)估-調(diào)整”的隨訪流程，對(duì)出院后患者實(shí)施全程管理Arrange(安排隨訪)分類階段目標(biāo)主要護(hù)理問題目標(biāo)時(shí)間參與人