2023醫(yī)院感染管理辦法contents目錄總則組織管理預(yù)防與控制人員培訓(xùn)監(jiān)督管理罰則附則01總則為了預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，制定本辦法。目的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及國(guó)家和地方衛(wèi)生部門的規(guī)范性文件。依據(jù)辦法的目的和依據(jù)0102適用范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本辦法，制定并實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)范。本辦法適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院等。醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間、接受診療過(guò)程中以及在醫(yī)院內(nèi)獲得的出院后感染。定義醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要因素，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛、保障患者權(quán)益具有重要意義。同時(shí)，醫(yī)院感染也是公共衛(wèi)生問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理是履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)責(zé)任的重要內(nèi)容。重要性醫(yī)院感染的定義和重要性02組織管理明確職責(zé)感染管理機(jī)構(gòu)應(yīng)明確職責(zé)，包括制定感染預(yù)防與控制策略、推動(dòng)相關(guān)研究和培訓(xùn)，以及監(jiān)測(cè)和評(píng)估感染控制工作等。與其他部門協(xié)作感染管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)等相關(guān)部門緊密協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。設(shè)立專門感染管理機(jī)構(gòu)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的感染管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督醫(yī)院感染管理工作。感染管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立與職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、感染管理專家、臨床科室代表等多方組成，確保全面、專業(yè)地開(kāi)展感染管理工作。委員會(huì)組成委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理政策，審議和批準(zhǔn)相關(guān)策略、標(biāo)準(zhǔn)和流程，并監(jiān)督其執(zhí)行和評(píng)估效果。職能定位委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，審議醫(yī)院感染管理工作報(bào)告，及時(shí)研究和解決重大問(wèn)題。定期會(huì)議感染管理委員會(huì)的組成與職能藥劑部門負(fù)責(zé)抗菌藥物合理使用和管理，減少耐藥菌產(chǎn)生和傳播。醫(yī)療部門負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行感染預(yù)防與控制措施，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理部門負(fù)責(zé)落實(shí)基礎(chǔ)感染控制措施，如手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等。檢驗(yàn)部門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病原體的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，為感染預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。協(xié)調(diào)機(jī)制各部門應(yīng)建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，定期溝通交流，共同解決醫(yī)院感染管理中的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。各部門在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)與協(xié)調(diào)03預(yù)防與控制數(shù)據(jù)分析與反饋對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析，發(fā)現(xiàn)感染的流行趨勢(shì)、病原特點(diǎn)等，及時(shí)向醫(yī)院管理部門和臨床科室反饋，為感染控制提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)制度建立科學(xué)有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，包括感染病例的定義、監(jiān)測(cè)方法、報(bào)告流程等，以確保準(zhǔn)確、及時(shí)地掌握醫(yī)院感染情況。感染暴發(fā)報(bào)告發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，并采取有效控制措施。醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與報(bào)告嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等，減少因醫(yī)護(hù)人員手部污染導(dǎo)致的感染。手衛(wèi)生對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備、環(huán)境等進(jìn)行定期消毒或滅菌，確保診療環(huán)境的安全。消毒與滅菌對(duì)感染性疾病患者采取適當(dāng)?shù)母綦x措施，防止病原體在醫(yī)院內(nèi)的傳播。隔離措施規(guī)范抗菌藥物的使用，避免濫用導(dǎo)致的耐藥菌傳播?？咕幬锕芾砀腥绢A(yù)防與控制措施建立疫情發(fā)現(xiàn)機(jī)制，對(duì)疑似或確診的傳染病疫情按照法定程序及時(shí)報(bào)告，確保疫情信息上傳下達(dá)暢通。疫情發(fā)現(xiàn)與報(bào)告制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案，明確各部門職責(zé)，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情的能力。應(yīng)急預(yù)案在疫情發(fā)生時(shí)，迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、溯源和分析，采取必要的控制措施，防止疫情擴(kuò)散?，F(xiàn)場(chǎng)處置及時(shí)發(fā)布疫情信息，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和患者的健康教育，提高防控意識(shí)和能力。信息發(fā)布與健康教育疫情報(bào)告與應(yīng)急處置04人員培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師等，都應(yīng)接受感染管理知識(shí)與技能的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員管理人員實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生醫(yī)院管理人員，特別是負(fù)責(zé)感染管理工作的人員，需具備相關(guān)的感染管理知識(shí)和技能。在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)或進(jìn)修的學(xué)生，也應(yīng)納入感染管理知識(shí)與技能的培訓(xùn)范圍。030201感染管理知識(shí)與技能的培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)、預(yù)防與控制措施、抗菌藥物合理使用、個(gè)人防護(hù)等?？刹捎镁€上課程、學(xué)術(shù)講座、實(shí)踐操作等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)。務(wù)求理論與實(shí)踐相結(jié)合，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)內(nèi)容與方法培訓(xùn)方法培訓(xùn)內(nèi)容123對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的感染管理知識(shí)與技能進(jìn)行定期考核評(píng)估，確保他們掌握必要的感染防控技能。考核評(píng)估根據(jù)考核評(píng)估結(jié)果，及時(shí)給予反饋，并針對(duì)存在的問(wèn)題和不足進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提高培訓(xùn)效果。反饋與改進(jìn)隨著醫(yī)學(xué)和感染管理學(xué)的不斷發(fā)展，定期更新培訓(xùn)內(nèi)容，以適應(yīng)新的防控需求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。更新培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)效果評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)05監(jiān)督管理為確保醫(yī)院感染管理工作的有效開(kāi)展，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。監(jiān)督檢查必要性由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理專職人員等組成的聯(lián)合監(jiān)督檢查團(tuán)隊(duì)。監(jiān)督檢查主體定期進(jìn)行，具體頻率根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、規(guī)模、感染風(fēng)險(xiǎn)等因素確定。監(jiān)督檢查頻率感染管理工作的監(jiān)督檢查檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、感染防控措施落實(shí)情況、醫(yī)務(wù)人員感染防控知識(shí)掌握情況等。檢查方法采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員等多種方式進(jìn)行。檢查工具使用醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)量表、感染防控知識(shí)測(cè)試卷等專業(yè)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。監(jiān)督檢查的內(nèi)容與方法針對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定整改措施，明確整改時(shí)限，確保問(wèn)題得到及時(shí)有效解決。整改要求對(duì)感染管理工作中存在嚴(yán)重失職、瀆職行為的醫(yī)務(wù)人員和管理人員，依法依規(guī)進(jìn)行責(zé)任追究，保障醫(yī)院感染管理工作的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。責(zé)任追究衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行監(jiān)督，確保整改措施得到有效執(zhí)行，防止類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。整改監(jiān)督問(wèn)題整改與責(zé)任追究06罰則嚴(yán)重違反感染管理辦法，導(dǎo)致重大醫(yī)院感染事故，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。刑事責(zé)任違反感染管理辦法的，由衛(wèi)生行政部門依法給予行政處罰。行政責(zé)任違反感染管理辦法的法律責(zé)任對(duì)違反感染管理辦法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人，可給予警告處罰，責(zé)令限期改正。警告根據(jù)違法行為的性質(zhì)、情節(jié)和后果，可處以不同幅度的罰款。罰款對(duì)于嚴(yán)重違反感染管理辦法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可吊銷其執(zhí)業(yè)許可證，停止其醫(yī)療活動(dòng)。吊銷執(zhí)業(yè)許可證處罰種類與幅度處罰程序衛(wèi)生行政部門在查實(shí)違法行為后，應(yīng)依法進(jìn)行處罰，并告知當(dāng)事人處罰的事實(shí)、理由和依據(jù)，以及依法享有的權(quán)利。申訴途徑當(dāng)事人對(duì)處罰決定不服的，可依法向上一級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議，或者直接向人民法院提起行政訴訟。在申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟期間，不停止處罰決定的執(zhí)行。處罰程序與申訴途徑07附則解釋權(quán)本辦法的解釋權(quán)歸國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)所有。對(duì)于本辦法的實(shí)施過(guò)程中的疑難問(wèn)題，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。實(shí)施日期本辦法自發(fā)布之日起30日后正式實(shí)施。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本辦法實(shí)施前，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，確保本辦法的順利實(shí)施。辦法的解釋權(quán)與實(shí)施日期VS國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)可根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要