醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的關(guān)鍵。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院法制

化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特

制定本方案，望各科室仔細(xì)執(zhí)行。

一、實施根據(jù)：

1.衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2023年版）》

2.衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價原則及實施細(xì)則》

3.衛(wèi)生部《2023——2023年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專題檢驗

活動方案》

4.《三級綜合醫(yī)院評審原則》（2023年版）

5.上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與連續(xù)改善需要。

1.健全院科醫(yī)療管理組織，實施院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科

質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子定時專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健

全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部

責(zé)任人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室及教授

督導(dǎo)檢驗組，科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、

考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定時進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)口勺檢驗分

析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢驗須有計劃、有統(tǒng)計、有分析、有反饋、有整改措施、有

實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、

病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定時研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，

有活動統(tǒng)計，注重工作實效。

三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)

量安全氣氛，提升全員質(zhì)量安全參加能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計

劃，定時進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、

藥、技等全員培訓(xùn)計戈生分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥劑、

輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患急救、復(fù)

蘇技術(shù)、物理診療、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)

業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與連續(xù)改善的關(guān)鍵制度，完善并實

施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、

控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善

非醫(yī)療原因引起的意外傷害事件口勺防范措施。按要求報告處理醫(yī)療事故、糾紛等

不良事件。

六、加強要點部門及要點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度注重急診

科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供

給室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作要點，以及其他要點部門科室

（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）日勺管理，制定可行的

質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施：要點查找醫(yī)療安全隱患和單薄環(huán)節(jié)，加強整改，每月有

檢驗、有監(jiān)控統(tǒng)計。

七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入要求，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人

員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實

施醫(yī)療技術(shù)損壞處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤

管理與評價。

八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床途徑、單病種質(zhì)量控制原則、循證醫(yī)學(xué)等當(dāng)代

醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工

作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，確保并連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)

意識，不斷改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提升工作效率，加

強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益.，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效

性。各科室根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善實施方案》，結(jié)合本科室工

作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善計劃》，并在實施過程

中不斷完善。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（附件一）

十二、科室質(zhì)量與安全詳細(xì)考核評分原則（附件二）

十三、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善（附件三）

（-）非手術(shù)科室

（二）手術(shù)科室

（三）門診管理

（四）急診管理

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理科

（九）醫(yī)學(xué)影像科

（+）藥事管理

（十一）輸血科

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)管辦

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護(hù)理

附件一醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1病床使用率290%

2病床周轉(zhuǎn)次數(shù)225次/年

3平均住院日R2天

4入院病人三日確診率290%

5擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日43天

6入出院診療符合率295%

7手術(shù)前后診療符合率295%

8臨床主要診療、病理診療符合率290%

9急危重癥急救成功率之85%

10疑難病癥好轉(zhuǎn)率290%

11清潔手術(shù)切口甲級愈合率N97%

12甲級病案率295%（無丙級病案）

13無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

14重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

15院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘

16手術(shù)、麻醉、特殊檢驗、特殊治療推行患者告知率100%

17麻醉死亡率W0.02%

18臨床試驗、藥物試驗、醫(yī)療器械試驗推行患者告知率100%

19法定傳染病報告率100%

20完畢政府指令性任務(wù)百分比100%

21手術(shù)安全核查率100%

22術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23輸血適應(yīng)證合格率290%

24應(yīng)用裸支架百分比不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20%

25抗菌藥物供給目錄中三代及四代頭抱菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥

物口服劑型不超出5個品規(guī)，注射劑型不超出8個品規(guī)，碳青霉怖類

抗菌藥物注射劑型不超出3個品規(guī)，氟噬諾酮類抗菌藥物口服劑型和

注射劑型各不超出4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超出5個品

種（“一品兩規(guī)”。）

26抗菌藥物供給目錄調(diào)整周期不短于1年

27住院患者抗菌藥物使用率不超出60%

28門診患者抗菌藥物處方百分比不超出20%

29抗菌藥物使用強度力求控制在40DDD如下

30I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物百分比不超出30%

31住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時

32I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超出24小時

33接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

（二）急診

1急救物品完好率100%

2涔械、儀器完好率100%

3急診留觀時間472小時

（三）門診

1處方合格率295%

2門診病歷書寫格式合格率290%

3門診與出院診療符合率N90%

4一般門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師百分比

>60%

5掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等待時間410分鐘

6城市小區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的百分比達(dá)成20%

7本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)成50%

8口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)成60%。

9產(chǎn)前檢驗復(fù)診預(yù)約率達(dá)成60%o

10術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)成60%o

11”先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%o

（四）護(hù)理

1靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心并復(fù)

蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率N95%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率N95%

2危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率290%

3病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度N95%

4健康教育覆蓋率達(dá)成100%

5護(hù)理表格書寫合格率295%

6一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)成100%

7醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)成100%

8每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)“.5%

9無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）

10年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零

11新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率280%

12技術(shù)操作考核，護(hù)師如下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參

加率295%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率295%

13病房床位與病房護(hù)士百分比1:0.4

14優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房

15臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士百分比不低于95%

16病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超出8個

（五）醫(yī)院感染

1醫(yī)院感染率￡5%

2醫(yī)院感染現(xiàn)患率三10%

3醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率296%

4醫(yī)院感染漏報率三5%

5清潔手術(shù)切口感染率$0.5%

6醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)成100%

7一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%

（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目日勺（涉及其他輔助科室）：

1醫(yī)技科室檢驗報告科學(xué)性和精確率295%

2檢驗報告誤診率W3%

3報告及時性295%

4大型設(shè)備檢驗項目自開具檢驗申請單到出具檢驗成果時間“8小時

5檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗項目自檢驗開始到出具成果時間《30分

鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢驗開始到出具成果時間W6小時,

細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢驗開始到出具成果時間W4天

6B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告

7放射科平片出報告：急診W30分鐘；平診＜2小時

8萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率N95%

9萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間250小時/周

放射科：

1X光攝片甲片率290%

2廢片率￡0.5%

3X線診療報告與手術(shù)病理對照符合率（診療符合率）＞95%

4大型X光機檢驗陽性率N70%

5CT檢驗陽性率270%

6MRI檢驗陽性率“0%

7患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度N90%

檢驗科：

1臨床化學(xué)室間質(zhì)評整年平均及格（VISW80）

2血液學(xué)室間質(zhì)評整年平均及格（改良偏離指數(shù)Dl<2）

3細(xì)菌室間質(zhì)評整年鑒定正確率295%

4尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%

5報告單審核率達(dá)100%

6免疫室間質(zhì)評整年平均成績在全國平均水平以上

7患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度N90%

病理科：

1術(shù)中冰凍病理自送檢到出具成果時間430分鐘

藥劑科：

1處方復(fù)核率295%

2調(diào)配處方出門差錯率0000

3中藥處方飲片誤差￡±5%

4無假冒偽劣藥物

5藥物供給滿足率N95%

6藥物收入占總收入百分比430%

7門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占百分比435%

8出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占百分比430%

9每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锟谏装俜直?15%

10患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度290%

臨床途徑:

156種臨床途徑管理病種

2臨床途徑管理入組率50%

3臨床途徑管理入組完畢率90%

4臨床途徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5臨床途徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染

率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降

或持平

6II缶床途徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

附件二科室質(zhì)量與安全詳細(xì)考核評分原則（滿分100分）

醫(yī)療質(zhì)量檢驗賦分原則闡明

（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況：外科25分、內(nèi)

科：45分（其中知曉均為5分，制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實外科2。分、

內(nèi)科40分，無介入手術(shù)內(nèi)科科室20分）。

（二）病歷書寫：10分。

（三）圍手術(shù)期管理：外科及有介入手術(shù)內(nèi)科科室20分。

（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理：內(nèi)、外科各為10分。

（五）單病種、臨床途徑管理：內(nèi)、外科各為10分；其中單病種5分、臨

床途徑5分。

（六）醫(yī)療關(guān)鍵質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)、要點疾病數(shù)據(jù)指標(biāo)：（1）醫(yī)療關(guān)鍵質(zhì)量數(shù)

據(jù)全院指標(biāo)內(nèi)、外科統(tǒng)一為10分；要點疾病、要點手術(shù)數(shù)據(jù)指標(biāo)各為5分。（2）

無要點疾病、無要點手術(shù)科室：疑難危重病例（5分）；科室最常見日勺2種疾病

（5分）。

（土）科寶醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動統(tǒng)計、科主任參加科主任例會情況

和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況：內(nèi)、外科各為5分。

（A）要點科室、醫(yī)技、門診科室醫(yī)療質(zhì)量檢驗指標(biāo)單獨制定（滿分亦為

100分）o

（九）抽查整改落實情況（賦分）：不定時對被檢驗科室整改情況進(jìn)行扣查,

仍未整改者，其醫(yī)療質(zhì)量檢驗項目分?jǐn)?shù)加倍予以扣除，并計入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量檢

驗分?jǐn)?shù)。

（十）前6項中日勺單項分?jǐn)?shù)，扣除分?jǐn)?shù)可超出單項分?jǐn)?shù)限制，但單項合計扣

分不超出6項所設(shè)置的總分?jǐn)?shù)。

五、詳細(xì)檢驗方案

（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況（25分）1.醫(yī)療

制度知曉情況5分。

2.技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實情況20分

（1）會診制度（2分）

①檢驗會診后醫(yī)囑落實情況（1分）；

②檢驗會診意見及醫(yī)囑是否在病程中有體現(xiàn)（1分）；

③會診統(tǒng)計中無簽字可扣至2分。

（2）三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（2分）

①檢驗科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（0.5分）；

②檢驗病歷中是否有三級醫(yī)師查房（0.5分）；

③檢驗診療計劃是否有上級醫(yī)師審核確認(rèn)（0.5分）；

④檢驗重大手術(shù)、特殊檢驗是否有上級醫(yī)師意見（0.5分）：

⑤每處不簽字扣0.5分，合計可扣至2分。

（3）查房制度（2分）

①檢查上級醫(yī)師查房是否做到1-2次/周（0.5分）；

②檢查上級醫(yī)師查房是否有分析及診療措施時詳細(xì)安排（0.5分）；

③檢驗術(shù)者術(shù)后是否查看過病人統(tǒng)計，內(nèi)、外科查主管醫(yī)師在48小時內(nèi)是

否有查房統(tǒng)計（0.5分），未查房可扣分至2分；

④檢查上級醫(yī)師查房醫(yī)囑，下級醫(yī)師是否進(jìn)行了落實（0.5分）；

⑤無上級醫(yī)師署名，可直接扣至2分。

（4）醫(yī)囑制度（4分）

①檢驗醫(yī)囑下達(dá)后是否及時署名（每處不署名可直接扣分至4分）

②檢驗病危、護(hù)理級別是否精確（0.5分）

③檢驗用藥醫(yī)囑是否合理、是否用商品名（藥學(xué)部人員參加，每處0.5分,

可合計扣分至2分）

④檢驗珍貴藥物醫(yī)囑是否雙簽字（每處0.5分，可合計扣分至2分）

⑤檢驗醫(yī)囑是否在病程統(tǒng)計中有統(tǒng)計闡明（一處無闡明可直接扣至2分）

（5）疑難危重病例討論制度（2分）

①疑難危重（1周以上診療不明、病重、病危病人）是否進(jìn)行了討論（1

分）；

②是否全科進(jìn)行討論、護(hù)士長是否參加、是否有主持人審核確認(rèn)（每項不

足扣0.5分，合計扣分1分，無主持人簽字可直接扣至2分）；

③討論是否有主持人結(jié)論性意見（0.5分）°

（6）值班、交接迸制度（2分）

①對照上交醫(yī)務(wù)部排班表，落實排班情況（有更改、無備案或三線人員不

明確扣0.5分）；

②問詢值班人員是否知曉二線聽班人員，是否接通三線聽班人員（0.5

分）；

③對照病歷檢驗交接班統(tǒng)計，是否就要點病人、當(dāng)日入院、手術(shù)病人進(jìn)行

了交接（未交接一種項目扣0.5分，合計成果扣至2分，值班、交接班未能落實

可直接扣至2分）；

④檢驗值班人員是否符合資質(zhì)（0.5分，不符合資質(zhì)值班可直接扣至2分）。

（7）醫(yī)療技術(shù)臨末應(yīng)用管理制度（2分）

①檢驗二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報和審批（發(fā)覺1項，直接扣2

分）；

②檢驗工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險技術(shù)操作（發(fā)覺1項，可直

接扣至2分）；

③檢驗工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（發(fā)覺1人可直接扣2分）；

④檢驗科室有創(chuàng)噪作（手術(shù)前）是否進(jìn)行了術(shù)前討論（發(fā)覺1項，可直接

扣至2分）。

（8）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（2分）

①檢驗新技術(shù)開展有無申報和審批（0.5分，無則可扣至2分）；

②檢驗新技術(shù)開展有無效果評價及和原有老技術(shù)比較（1分）；

③檢驗新技術(shù)開展有無授權(quán)開展（0.5分，無則可扣至2分）0

（9）有關(guān)尊重和維護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益日勺管理制度（2分）

①檢驗入院統(tǒng)計是否有患者署名確認(rèn)（0.5分），無則直接扣至2分；

②檢驗病歷中特殊檢驗、珍貴藥物知情同意（1分，每項0.5分）；

③檢驗患者隱私,呆護(hù)情況（0.5分）。

（10）處方制度（2分）

根據(jù)藥學(xué)部每月處方點評情況予以賦分，每扮不合格處方扣0.5分。

（11）患者病情評估制度（2分）

①檢驗危重患者評估是否進(jìn)行，無進(jìn)行則直接扣至2分;

②新入院患者是否在入院二十四小時內(nèi)進(jìn)行了評估，無則直接扣至2分。

（12）臨床輸血管理措施（2分）

①檢驗輸血前、手術(shù)前是否進(jìn)行了病毒系列檢驗（1分，無則扣至2分）；

②輸血科提供科室、醫(yī)療組用血評估情況（1分，達(dá)不到醫(yī)院要求，扣1

分）。

（13）醫(yī)患溝通制度（2分）

①問詢患者或家眷是否知曉主管醫(yī)師（0.5分）；

②問詢患者或家眷是否知曉珍貴耗材價格（0.5分）；

③問詢患者或家眷是否了解疾病情況、治療情況、主刀是誰（1分，每項

0.5分，合計可扣至1分）。

（14）病歷管理制度（2分）

根據(jù)每月病案室校驗成果

①乙級病歷，每?？?分；

②丙級病歷,每分扣6分；

③因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次1分，可合計扣至4分。

（15）醫(yī)師定時考核制度（2分）

每年進(jìn)行一次考核，科室參照人員平均考核成績折算后計入

（16）危重病人急救制度（2分）

①檢驗病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時、合適（0.5分）；

②檢驗急救是否有上級醫(yī)師參加（1分）；

③檢驗有無急救統(tǒng)計、統(tǒng)計是否在急救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完畢。（0.5

分）

（17）危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度

①檢驗有無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計（0.5分）

②檢驗有無告知患者、家眷及簽訂意見（1分）

③檢驗轉(zhuǎn)出前是否有有關(guān)科室會診意見（0.5分）

（二）病歷書寫（10分）

（三）圍手術(shù)期管理（20分）

1.手術(shù)安全核查制度（2分）

（1）檢驗三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（0.5分）；

（2）檢驗核查是否在三個階段進(jìn)行（1.5分，每一時間0.5分）。

2.手術(shù)分級管理制度（2分）

（1）檢驗病歷中手術(shù)醫(yī)師級別是否符合資質(zhì)（1分,不符合可直接扣分至2

分）；

（2）檢驗科室醫(yī)療質(zhì)量與安全統(tǒng)計是否有對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評估（1

分）。

3.重大手術(shù)審批報告制度（2分）

（1）檢驗重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（1分）；

（2）檢驗有無審批報告（1分，無則直接扣至2分）。

4.非計劃再次手術(shù)管理制度（2分）

（1）檢驗非計劃再次手術(shù)有無科室討論（0.5分）；

（2）檢驗非計劃再次手術(shù)是否上報（1分，無上報則可直接扣至4分）；

（3）檢驗非計劃再次手術(shù)是否有個案分析、階段分析、整改措施（1.5分,

每項0.5分）。

5.手術(shù)風(fēng)險評估制度（2分）

（1）檢驗有無對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估并審核確認(rèn)（1分）；

（2）高風(fēng)險患者，檢查主刀醫(yī)師查房是否對此有分析，并有明確應(yīng)對措施。

（1分）。

6.急癥手術(shù)管理要求落實（2分）

（1）檢驗急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級別授權(quán)（1分）；

（2）檢驗急癥手術(shù)是否按要求留取血樣，血樣留取有無確切時間（1分，2

項中一項無可直接扣至2分）。

7.器官移植管理制度（2分）

（1）檢驗供腎、受腎人員親屬有關(guān)資質(zhì)證明是否齊全有效（1分,無則直

接扣至2分）；

（2）檢驗是否按要求每例上報衛(wèi)生廳審批（1分）。

8.手術(shù)標(biāo)示制度（2分）

（1）到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直

接扣至2分）；

（2）問詢患者及家眷是否參加了標(biāo)示（1分）。

9.手術(shù)知情同意書（2分）

（1）檢驗知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險闡明（1分，每項0.5分）;

（2）問詢患者是否是主刀進(jìn)行的談話（1分，非主刀談話可直接扣至2分）;

（3）無簽字者直接扣至2分。

10.術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（4分）（器官移植科室此項2分）

（1）檢驗術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢驗（2分）（涉及病毒、血生化、

出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項缺乏扣0.5分）；

（2）檢驗術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否明確由誰主刀和手術(shù)名稱和殄療

計劃等（1分），無簽字者直接扣至1分；

（3）檢驗手術(shù)醫(yī)囑是否是參加手術(shù)者下達(dá)（0.5分）；

（4）檢驗術(shù)后首次病程統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計是否按時完畢（0.5分）。

（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（10分）

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部38號文件要求，每月由臨床藥師

抽查各個臨床科室30分當(dāng)月病歷，檢驗如下內(nèi)容：

1,清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率：

（1）^90%3分；（2）71-89%2分；

（3）51-70%1分；（4）<50%0分。

2.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率

合理率二（清潔手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例

數(shù)）X100%

（1）^90%3分；（2）71-89%2分；

（3）51-70%1分；（4）W50%0分。

3.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（一般不超出二十四小時）

（1）290%3分；（2）71-89%2分；

（3）51-70%1分；（4）W50%0分。

4.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

（1）無1分；

（2）有。分。

（五）單病種、臨床途徑管理（10分）

1.單病種質(zhì)量管陛（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理）

（1）診療質(zhì)量指標(biāo)：出入院診療符合率、臨床與病理診療符合率；大型設(shè)

備檢驗陽性率（CT、MKKX線）（1.5分），一項達(dá)不到衛(wèi)生部原則，可扣至

1.5分；

（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（每項較前升高可扣至1.5

分）；

（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項較前升高.可

直接扣至2分）；

（4）常用指標(biāo)：平均住院費用、手術(shù)費用（1分）（每項較前升高，可直

接扣至2分）。

2.臨床途徑質(zhì)量管理（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管

理）

（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費生（1分）（每項較前升高，可

直接扣至2分）；

（2）符合進(jìn)入臨末途徑日勺患者入組率250%（1分）；

（3）符合進(jìn)入臨末途徑的患者完畢率270%（2分）；

（4）臨床途徑表單填寫質(zhì)量：當(dāng)月一份漏填或錯填日勺表單扣1分，能夠累

積，扣完5分為止。

（六）醫(yī)療關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)（20分）

1.全院指標(biāo)，根據(jù)科室前3年運營有關(guān)數(shù)據(jù)，對照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)要求

制定每個科室指標(biāo)：10分

（1）藥物使用百分比（醫(yī)院有專題治理措施）；

（2）平均住院日（2分）；

（3）住院病患者死亡率-一手術(shù)患者死亡率（2分）；

（4）病危重患者百分比一-外科手術(shù)百分比（產(chǎn)科剖腹產(chǎn)率）（2分）；

（5）平均住院費用（2分）；

（6）大型設(shè)備檢驗陽性率（2分）。

2.要點疾病指標(biāo)（10分）

（1）十八種要點疾?。?分）：

①死亡率（1分）；

②平均住院日（1分）；

③平均住院花費費用（1分）；

④好轉(zhuǎn)率（2分）。

（2）住院要點手術(shù)（5分）：

①術(shù)后死亡例數(shù)（2分，每發(fā)生1例扣2分，合計可扣至5分）；

②非計劃再次手術(shù)（2分，每發(fā)生1例扣1分，合計可扣至5分）；

③平均住院日與平均住院費用（1項指標(biāo)不合格扣1分，

合計可扣至5分）。

（3）其他科室要點疾病指標(biāo)（10分）

①檢驗要點選擇病歷

a疑難危重病例（5分）；

b科室最常見日勺2種疾?。?分）。

②檢驗指標(biāo)

a死亡率（1分）；

b平均住院日（1分）；

c平均住院費用（1分）；

d好轉(zhuǎn)率（2分）。

（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動統(tǒng)計、科主任參加科主任例會

情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況（5分）

1.檢驗科室是否每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量自查和改善。（2分）

2.檢驗科室每月是否有科室質(zhì)量匯總分析和整改措施，并體現(xiàn)質(zhì)量連續(xù)改

善。（2分）

3.檢驗科室每季度是否邀請醫(yī)務(wù)部參加一次科室質(zhì)量與安全小組會議。（1

分）

4.科主任參加每月科主任例會情況：科室正主任缺會1次扣2分，別人替

會1次扣1分。

5.科室醫(yī)師參加醫(yī)院培訓(xùn)情況：各科室有一人無故不參加當(dāng)月院內(nèi)培訓(xùn)，

扣1分，能夠累積，扣完5分為止。

附件三主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善

（-）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善方案

檢驗原則1:實施患者病情評估制度，遵照診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)

行定時評估，根據(jù)患者病情變化和評估成果調(diào)整診療方案。

考核措施及改善措施：全方面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級

以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。一般患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員擬定，疑難危

重患者方案需經(jīng)副高以上人員擬定。診療方案隨病情變化和評估成果及時調(diào)整,

檢驗治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有統(tǒng)計。

檢驗原則2:加強運營病歷的監(jiān)控與管理，落實關(guān)鍵制度和規(guī)范要求，提

升醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核措施及改善措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫要

求，病歷體現(xiàn)診療及時、檢驗合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)

責(zé)對本科室落實關(guān)鍵制度情況進(jìn)行檢驗監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分

工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及有關(guān)人員，及時檢驗、評價、監(jiān)督、保障運營病歷質(zhì)

量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺問題及時整改、處理。

檢驗原則3:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護(hù)理管理。

考核措施及改善措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室內(nèi)整

個醫(yī)療活動中，必須推行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐層負(fù)責(zé)，逐層請示。各

科室在有關(guān)制度制定中要明確要求各級醫(yī)師查房要求，盡量擬定各級醫(yī)師查房

時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定時參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)

節(jié)病歷進(jìn)行檢驗、評價。

檢驗原則4:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核措施及改善措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物

分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)

的檢驗落實方案，有整改告知，有落實及改善的措施及統(tǒng)計。

檢驗原則5：有危重病人急救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提升急救

成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核措施及改善措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人急救流程，加強急危

重病人急救理論、技能及操作規(guī)程時的培訓(xùn)，急危重癥急救成功率須280%。規(guī)

范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并

形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。

檢驗原則6:按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核措施及改善措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、

制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定時自查、考核、評價機制。

建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評

價和檔案管理制度。

檢驗原則7:開展要點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核措施及改善措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單

發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實施一定時段內(nèi)全部病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診疔實

際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療途徑、指南、單病種質(zhì)量控制原則，規(guī)范醫(yī)療工作。要

求質(zhì)量控制病種診療與鑒別診療明確，治療方案恰當(dāng)，檢驗處理合適，用藥合

理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦

卒中、膝髓關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實施單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善方案

檢驗原則1:實施患者病情評估制度，遵照診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)

行定時評估，根據(jù)患者病情變化和評估成果調(diào)整診療方案。

考核措施及改善措施：全方面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級

以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。一般患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員擬定，疑難危

重患者方案需經(jīng)副高以上人員擬定。整診療方案隨病情變化和評估成果及時調(diào)

整，檢驗、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有統(tǒng)計。

檢驗原則2:實施手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制

度。

考核措施及改善措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對

臨床醫(yī)師的手術(shù)實施分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按要求實施重大手術(shù)報

告、審批制度，有原始資料統(tǒng)計。由科室、職能部門檢驗落實情況，反饋、改

善。

檢驗原則3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，要點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險

評估、術(shù)前核對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度

的落實。術(shù)前：診療、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患

者溝通并簽訂手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前核對無誤。術(shù)中：手

術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施堅決、合理，術(shù)式變化等及時告知家眷

或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥善處理。提升術(shù)前診

療與病理診療相符率。

考核措施及改善措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，

加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談

話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全方面、細(xì)致，病歷

中詳細(xì)記載，精確統(tǒng)計。

檢驗原則4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，

實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

考核措施及改善措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)

范，要點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人詳細(xì)病情進(jìn)行分類管

理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室原則，建立復(fù)蘇全程觀察統(tǒng)計,

提升麻醉安全性。

檢驗原則5:加強運營病歷的監(jiān)控與管理，落實關(guān)鍵制度和規(guī)范要求，提升

醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核措施及改善措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫要

求，病歷體現(xiàn)診療及時、檢驗合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)

責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項關(guān)鍵制度情況進(jìn)行檢驗監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，

明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及有關(guān)人員，及時檢驗、評價、監(jiān)督、保障運

營中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺問題及時整改、處理。

檢驗原則6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護(hù)理管理。

考核措施及改善措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整

個醫(yī)療活動中，必須推行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐層負(fù)責(zé)，逐層請示。

各科室在有關(guān)制度制定中要明確要求各級醫(yī)師查房要求，盡量能擬定各級醫(yī)師

查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定時參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病

歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢驗、落實。

檢驗原則7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核措施及改善措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物

分級管理實施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢

驗落實方案，有整改告知，有落實及改善的措施及統(tǒng)計。

檢驗原則8:有危重病人急救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提升急救成

功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核措施及改善措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人急救流程，加強急危

重病人急救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥急救成功率須280雙規(guī)

范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、

復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。

檢驗原則9:采用有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院

考核措施及改善措施：對診療明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院

之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日，手術(shù)科室實施節(jié)假日正常排

手術(shù)制度。要求住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診

斷及處理意見，主動備術(shù)。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善方案

檢驗原則1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全以便，符合醫(yī)院

感染預(yù)防與控制要求。

考核措施：以實地查看考核為主。考察主要指標(biāo)：

（1）全部門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家眷等待時訶W

10分鐘;

（2）門診全部檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢驗項目，自檢

驗始到出具成果時間W30分鐘;

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢驗開始到出具成果時間W6小時。

改善措施：

（1）要點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備忽然出現(xiàn)故障、就診病人忽然增長等緊急情

況下處理預(yù)案。

（2）完善和公告醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費原則、門/急診就診流程

圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、精確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。

檢驗原則2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。

考核措施:

（1）檢驗首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢驗落實情況以抽查門診病歷為

主。

（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢驗以實地查看和提問為主。

改善措施：

（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)I,

加強門診各項征詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家眷的投訴和意見做到件件有落實。

檢驗原則3:根據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實一般門診、

?？崎T診、教授門診職責(zé)，提升門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核措施：

（1）檢驗一般門診、?？崎T診、教授門診職責(zé)。

（2）查看一般門診、?？崎T診、教授門診排班表。

（3）一般門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師百分

比260%。

改善措施：

（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診

負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提升門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率26c機

（3）完善和公告當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，

以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

（4）根據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提升門診確診

能力。

檢驗原則4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控

措施。

考核措施：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

（3）門診質(zhì)控組織的活動統(tǒng)計。

改善措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。

（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和統(tǒng)計。

（3）設(shè)置門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者

滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)一般門診

工作一覽表;⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，經(jīng)過檢驗、

分析、評價、反饋、整改等措施，連續(xù)改善門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢驗原則5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提升迅速反應(yīng)能力。

考核措施：杳看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。

改善措施：

定時對門診全部醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會

做。

檢驗原則6:開展多種形式口勺門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，以便

患者就醫(yī)。

考核措施：

（1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理征詢等專病特色門

診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度29C%。

改善措施：

（1）進(jìn)一步加強疼痛、心理征詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年

病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人

轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為要點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院

和小區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參加。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、小區(qū)健康教育工作形成合力,

工作上臺階、上水平。

檢驗原則7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

考核措施：

（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。

（2）法定傳染病報告率100%。

改善措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定時督查和考核科室有關(guān)傳染病防

治n勺法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（2）定時檢驗傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)

絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏衣率為零。

（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善方案

檢驗原則1:急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備

設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核措施改善措施:

（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。

（2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位不小于核定床位日勺2%,監(jiān)護(hù)床

位不小于核定床位的現(xiàn)，固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上

人員不小于1/3歐）原則。

（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人口勺需

要。

（4）每月召開質(zhì)量管理與連續(xù)改善工作會議，對存在的問題及時分析、總

結(jié)、講評、改善并備案。

檢驗原則2：急診關(guān)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診急救工

作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提升急危重癥患者急救成功

率。

考核措施：科室質(zhì)控小組每月檢杳急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)統(tǒng).計、資料和急診急

救工作統(tǒng)計，查看原則執(zhí)行情況。

改善措施：

（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；

（2）值班醫(yī)師勝任急診急救工作，急診急救工作做到由主治醫(yī)師以上（含

主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強三級查房制度口勺落實，加強急危重病人的知

情告知制度口勺落實。

檢驗原則3：急救設(shè)備、藥物處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確

使用多種急救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

考核措施：實地查看急救設(shè)備是否定位放置：查看急救設(shè)備、藥物的交接

班統(tǒng)計；查看維修保養(yǎng)統(tǒng)計及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看多種無菌

包及治療盤的I使用情況；現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備急救設(shè)施、

物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計劃和統(tǒng)計；查看質(zhì)控小組抽查

情況統(tǒng)計。

改善措施：

(1)急診急救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定時檢驗、保養(yǎng)、維修并統(tǒng)計交

接班統(tǒng)計，保隙設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類

設(shè)備口勺應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥物口勺交接班

制度。

(2)醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全(車內(nèi)必備擔(dān)架、

氧氣、急救箱、急救藥物等，完好率100%)

(3)每季度組織矣護(hù)人員講行急救技能培VI和考核，保障正確使用多種急

救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提升急救技能。

檢驗原則4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實關(guān)鍵制度，尤其是首診負(fù)

責(zé)制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效：提

升急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)

相適應(yīng)口勺要點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中檔)急診服務(wù)流程

與規(guī)范，保障患者取得連貫醫(yī)療服務(wù)。

考核措施：檢驗急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定時抽查急診急救5分鐘

內(nèi)急救措施到位情況；查看要點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力

衰竭、腦卒中檔)急診服務(wù)流程與規(guī)范文件日勺建立情況，查看質(zhì)控

小組抽查情況統(tǒng)計。

改善措施：

(1)按照要求急診科設(shè)置為獨立日勺醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目,

無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流

程。

(2)加強關(guān)鍵制度落實，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會診制度的落

實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)

商處理，科質(zhì)控小組定時檢險執(zhí)行情況。

(3)急診科每天必須確保三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及

時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人急救成功率280機

(4)建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，確

保急診急救工作及時，確保完畢5分鐘內(nèi)急救措施到位、急診留觀

時間W72小時、院內(nèi)急會診到位時間0分鐘的各項質(zhì)量指標(biāo)

(5)急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求二十四小時接診，會診、

留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。

檢驗原則5：加強急診留觀患者管理，提升需要住院治療急診患者口勺住院率,

急診留觀時間平均不超出72小時。

考核措施：質(zhì)控小組定時抽查留觀病歷，對留觀登記本定時進(jìn)行抽查、統(tǒng)

計，達(dá)成急診留觀時間平均不超出72小時的原則，查看質(zhì)控小組抽

查情況統(tǒng)計。

改善措施:

（1）嚴(yán)格按照原則做好留觀病歷病程統(tǒng)計，首次統(tǒng)計由首診醫(yī)師完畢，病

志中必須統(tǒng)計生命體征及主要陽性體征，統(tǒng)計每二十四小時不少于2次，急、

危、重癥隨時統(tǒng)計；二十四小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院

等應(yīng)有病程統(tǒng)計、有詳細(xì)的會診統(tǒng)計和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行統(tǒng)計；留觀72小時應(yīng)

有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)統(tǒng)計去向；每月組織死亡病例討論。

質(zhì)控原則6:急診急救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。

考核措施：質(zhì)控小組定時對急診急救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時.、完

整進(jìn)行抽查，并統(tǒng)計抽查情況。

改善措施：

（1）經(jīng)常性開展急診急救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范

性、及時性、完整性的主要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行

全方面檢驗，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，

做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢驗，并及時請上級醫(yī)師會診；

遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同予以急救處

理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行急救，情況危急者，首

診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地急救；凡應(yīng)收治的特殊急救病人，如收人科室

確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時

吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)

將所負(fù)責(zé)向患者交予其他醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（2）及時進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，推行患

者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要統(tǒng)計到急診病歷上。

（3）急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名,

性別，時間，科室，診療要寫清楚，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥物（涉

及液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診療處禁止寫“取藥”。

質(zhì)控原則7：落實英患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)該使用患者及其家眷

易于接受的方式和了解的語言，應(yīng)該保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同

意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

考核措施與改善措施：

（1）加強急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提升溝通質(zhì)量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期

的效果、潛在口勺不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢驗、特殊治療、特殊材料及其他

高危治療和操作前，底推行告知義務(wù)。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺陷，

恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的成果。

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善方案

檢驗原則1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配置與其功能、任

務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

考核措施：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。

改善措施:

（1）加強重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配

置專業(yè)化、合理化。達(dá)成床位與醫(yī)師之比1:1,ICU床位，6張，使

用率W80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。

（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢驗，做到定時檢驗、保養(yǎng)、維修并做好交

接班統(tǒng)計，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類

設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥物的交接班

制度

（3）每月召開質(zhì)量管理與連續(xù)改善工作會議，對存在的問題及時分析、總

結(jié)、講評、改善并備案。

檢驗原則2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實施,

考核措施與改善措施：

（1）進(jìn)一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)

并嚴(yán)格執(zhí)行.構(gòu)建質(zhì)量保障體系。

檢驗原則3：醫(yī)務(wù)人員實施崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)

水平。

考核措施與改善措施：

（1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均經(jīng)過高級

心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn),

并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

（2）定時組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心，乖復(fù)

蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提升專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。

檢驗原則4:嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房原則。

考核措施：看原則、制度文件，查看運營病歷，檢驗執(zhí)行原則和制度的情

況。

改善措施：

（1）制定重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房原則，按原則收治或轉(zhuǎn)出病

人。

（2）加強危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實。實施“危重程度評分”評價

制度。進(jìn)一步完善“危重程度評分”的記載。

檢驗原則5:加強里癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及

MRSA等特殊感染病人口勺隔離。對呼吸機有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、

留置導(dǎo)尿管所致感染實施監(jiān)控。

考核措施：查看重癥監(jiān)護(hù)病房口勺感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。

改善措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理措施》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組日勺

作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房日勺感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

（3）組織醫(yī)護(hù)人員定時參加醫(yī)院舉行的醫(yī)院感染知識和合理使

用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行

醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和

環(huán)節(jié)打印并上墻。

（4）對呼吸機有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿

管所致感染制定預(yù)防控制措施