目錄

L首診負(fù)責(zé)制.............................................3

2.首問(wèn)負(fù)責(zé)制.............................................3

3.三級(jí)查房制度...........................................4

附1:三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范...................................5

附2:主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評(píng)分細(xì)則.............8

4.疑難危重病例討論制度...................................11

5.術(shù)前討論制度...........................................11

6.死亡病歷討論制度.......................................11

7、危重患者急救制度........................................12

8、會(huì)診制度................................................13

9、查對(duì)制度................................................14

10、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度............................16

11.值班交接班制度........................................18

12.技術(shù)準(zhǔn)入制度.........................................18

13.手術(shù)分級(jí)管理制度.....................................19

14.醫(yī)患溝通制度..........................................21

15.臨床用血審核制度.....................................23

一、首診負(fù)責(zé)制

1.病人首先就診W、J科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人

進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷.

2.診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其他科室會(huì)診。若屬危重急救病人，首診醫(yī)師

必須及時(shí)急救病人，同步向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人.

3.被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須準(zhǔn)時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向

邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待.

4.首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀

科室須有主治醫(yī)師以上人員參與會(huì)診.

5.兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本

科主任。若雙方仍不能到達(dá)一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總

值班協(xié)調(diào)處理，不得推諉.

6.復(fù)合傷或波及多科室的危重病人急救，在未明確由哪一科室主管之前，

除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人急救制度，協(xié)同急救,

不得推諉，不得私自拜別。各科室分別進(jìn)行對(duì)應(yīng)日勺處理并及時(shí)做病歷記錄.

7.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急急救的I病人，須先急救，同步由病人陪伴人員辦理

掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤急救時(shí)機(jī).

8.首診醫(yī)師急救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病

床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由上級(jí)醫(yī)師親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院，

對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)院日勺病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或總值班）

先與接受醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善

安排.

9.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查.

10.凡在接診、診治、急救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，

要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度

1.首問(wèn)責(zé)任是指第一位接受問(wèn)詢(xún)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)

耐心解答，或簡(jiǎn)介到有關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到有關(guān)地點(diǎn)。

2、首問(wèn)責(zé)任制度形式包括：面對(duì)面回答問(wèn)詢(xún)、回答征詢(xún)、受理來(lái)信來(lái)訪(fǎng)。

3.總體規(guī)定:不管在任何場(chǎng)所，不管碰到任何形式日勺提問(wèn)，無(wú)論其事與否與自

己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浜?jiǎn)介到有關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到有關(guān)地點(diǎn)。

4.詳細(xì)規(guī)定：

（1）屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即予以答復(fù)；

（2）屬于本部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門(mén)

領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；

（3）不屬于本部門(mén)、本人職責(zé)范圍內(nèi)出J問(wèn)題，不得推諉，要積極將提問(wèn)者指導(dǎo)到

有關(guān)部門(mén)，直到有人接待；

（4）對(duì)于來(lái)信來(lái)訪(fǎng)或其他不能立即回答的問(wèn)題，一定要記錄初次接待時(shí)間，并按

醫(yī)院有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)時(shí)答復(fù)。

三、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.醫(yī)院實(shí)行科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)技術(shù)

職稱(chēng)醫(yī)師查房制度。

2.科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)

和有關(guān)人員參與。科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師

查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

3.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)測(cè)病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)

主治醫(yī)師、科主任、主任（副主任）醫(yī)師檢查病員。

4.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查匯報(bào)

及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐層嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的

住院醫(yī)師要匯報(bào)簡(jiǎn)要病歷、目前病情并提出需要處理的問(wèn)題?？浦魅?、主任（副

主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性W、J

指示。

5.查房時(shí)內(nèi)容：

⑴科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要處理疑難病例；審查對(duì)新入院、

重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理日勺意見(jiàn)；進(jìn)行必要KJ教學(xué)工作。

⑵主治醫(yī)生查房，規(guī)定對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重

危、診斷未明、治療效果不好W、J病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的

反應(yīng)；傾聽(tīng)病員的陳說(shuō)；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤出J記錄；理解病員病情變化

并征求對(duì)飲食、生活日勺意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)?/p>

題。

⑶住院醫(yī)師查房，規(guī)定先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病

員，同步巡視一般病員；檢查化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢查成果，提出深入檢查或治

療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查H勺

醫(yī)囑；檢查病員飲食狀況；積極征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

7.院領(lǐng)導(dǎo)以及有關(guān)職能科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參與各科的查房?，檢

查理解對(duì)病員治療狀況和各方面存在W、J問(wèn)題，及時(shí)研究處理，做好查房及改善

反饋記錄。

附1:

三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

第一條為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實(shí)貫徹三級(jí)醫(yī)師查房制度，制定本規(guī)范。

第二條三級(jí)醫(yī)師查房是指通過(guò)科主任（副主任）主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級(jí)查

房，實(shí)施三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。三級(jí)醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全的關(guān)鍵制度。

第三條三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能是：

1.制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2.實(shí)行醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)規(guī)定日勺審核職能。

3.實(shí)行逐層檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門(mén)質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4.層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防備職能。

5.加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6.通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職

能。

7.住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

第四條科主任\主任（副主任\）醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限:

1.對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，處理疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要日勺醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人

急救及疑難病人會(huì)診。

2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)行住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他有關(guān)過(guò)程控制程序，

嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3.總結(jié)臨床經(jīng)聆，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。

4.督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診斷規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程日勺執(zhí)行，糾正不合理診斷措

施、采用防止措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防備。

5.按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控規(guī)定，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

6.通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

第五條主治醫(yī)師查房日勺職責(zé)權(quán)限：

1.對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，處理本組病例日勺關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出對(duì)應(yīng)的

醫(yī)療決策，參與本組危重病人急救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師

（沒(méi)有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。

2.在本組范圍內(nèi)實(shí)行住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他有關(guān)過(guò)程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師

進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3.加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防備。

4.實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中日勺醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口規(guī)定。

5.通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家眷的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知日勺職責(zé)。

第六條住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

1.對(duì)所管病床住院病人準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行查房巡診。確定診斷計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。

2.實(shí)行各項(xiàng)過(guò)程控制程序，完畢對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定日勺工作規(guī)定；查房后及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄;

書(shū)寫(xiě)或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士對(duì)時(shí)執(zhí)行醫(yī)矚。

3.在查房過(guò)程中，進(jìn)行診斷操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及

時(shí)實(shí)行糾正、采用防止措施，保證醫(yī)療安全。

4.通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)請(qǐng)示，以采用對(duì)應(yīng)

醫(yī)療措施。

5.通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家眷日勺溝通，滿(mǎn)足病人的合理規(guī)定。

第七條查房頻次為：主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危

重病人至少查房1次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對(duì)

急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房?？苾?nèi)示范性大查房每月不少于2次。

第八條科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)

師、主任（副主任）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)；全院性示范查房（含會(huì)診），由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部確定

參與范圍。

第九條三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”規(guī)定，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)厲性、醫(yī)療技

術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

第十條科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱(chēng)各站其位，隊(duì)列有序，保持查

房秩序。查房時(shí)，進(jìn)入病房次序：正副主任醫(yī)師（科主任）一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護(hù)士長(zhǎng)

一進(jìn)修醫(yī)師一實(shí)習(xí)生

第十一條按規(guī)定期間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開(kāi)；查房參與人員衣裝

整潔，儀表端莊，要處在震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打；參與查房人員，嚴(yán)禁吸煙和

交頭接耳或高聲喧嘩；查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

第十二條主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)“講”、“解”程序進(jìn)行,

并到達(dá)如下原則規(guī)定。

1.背：住院醫(yī)師背誦陳說(shuō)“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)（印象）和“診斷計(jì)劃”，以

及醫(yī)囑執(zhí)行狀況、病人感受意見(jiàn)和體征觀(guān)測(cè)狀況。

背誦陳說(shuō)原則：⑴病歷陳說(shuō)符合病歷規(guī)范；（2）病情觀(guān)測(cè)周密，體征判斷精確；（3）臨

床思緒清晰，有擬診意見(jiàn)和診斷計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；（4）積極匯報(bào)自我檢控存在的問(wèn)題及

診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

2.查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：⑴問(wèn)詢(xún)病人癥狀、檢查體征，并查看檢查、檢診匯報(bào)；⑵檢查病

歷質(zhì)量；⑶檢查診斷方案及醫(yī)囑執(zhí)行狀況；⑷檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑸查詢(xún)病人對(duì)療

效日勺感受和意見(jiàn)。

3.問(wèn)：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。

按“三問(wèn)”，“三答”原則規(guī)定：⑴針對(duì)詳細(xì)病例診斷的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住

院醫(yī)師答辯；⑵針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；⑶科主任對(duì)

下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。

4.講：結(jié)合詳細(xì)病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，到達(dá)“三講”規(guī)定：⑴結(jié)合

病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)日勺臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)根據(jù)分

析）；⑵結(jié)合詳細(xì)病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；⑶結(jié)合詳細(xì)病例的病歷質(zhì)量、療效觀(guān)測(cè)、服務(wù)質(zhì)

量以及也許存在日勺風(fēng)險(xiǎn)及不安全原因，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。

5.解：處理下級(jí)醫(yī)師處理不了日勺疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，處理欠妥的

診斷計(jì)劃問(wèn)題，糾正不妥的醫(yī)療措施。

第十三條主治醫(yī)師查房按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并到達(dá)如下

原則規(guī)定。

1.驗(yàn)：（1）結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征日勺判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；（2）對(duì)住院醫(yī)師在診斷

工作中需要糾正日勺計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。

2.查：（1）查看檢查、檢診匯報(bào)；（2）檢查病歷質(zhì)量；（3）檢查診斷計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)好狀況；⑷

查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作日勺診斷工作與否到位；⑸查詢(xún)病人對(duì)療效的意見(jiàn)。

3.問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：⑴針對(duì)診斷根據(jù)與鑒別診斷由主治

醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；⑵針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，

住院醫(yī)師答辯：⑶宇治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出日勺疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。

4.講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性日勺學(xué)術(shù)講解：⑴該病例特點(diǎn)、診斷和治療根據(jù)日勺分析；⑵對(duì)

病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)也許存在日勺風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行講評(píng)。

5.定：⑴根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合多種輔檢成果，上級(jí)查房日勺意見(jiàn)，確定診斷、

明確診斷計(jì)劃；⑵對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷日勺更改補(bǔ)充；⑶

對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)日勺病歷及病程記錄予以修改改正。

第十四條住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察/“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并到達(dá)如下

原則規(guī)定。

1.檢：⑴對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的次序和原則規(guī)定進(jìn)行檢查）；

⑵根據(jù)病例日勺實(shí)際狀況擬訂檢查計(jì)劃；（3）根據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體理解病例的治療效果。

2.察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診斷過(guò)程進(jìn)行常常性、持續(xù)性的觀(guān)測(cè)：

一般病人一天兩次觀(guān)測(cè)，危重病人隨時(shí)觀(guān)測(cè)。觀(guān)測(cè)內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺(jué)癥狀、情

緒變化、心理狀況、睡眠飲食狀況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的變化等。

3.問(wèn)：針對(duì)病例在診斷進(jìn)程中的問(wèn)題：⑴詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病例病史，不遺漏項(xiàng)目；⑵及時(shí)向上級(jí)醫(yī)

師提問(wèn)請(qǐng)示；（3）問(wèn)詢(xún)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。

4.聽(tīng)：⑴認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診斷的意見(jiàn)；⑵聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診斷日勺指示

意見(jiàn)，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。

5.記：從病例入院至出院期間日勺一切診斷活動(dòng)，進(jìn)行持續(xù)性的規(guī)范日勺記錄。記錄頻次：副主

任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查

房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一

天2次，新入院患者應(yīng)持續(xù)記錄三天（含初次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一

次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)

行查房并做好記錄。（病歷書(shū)寫(xiě)和病情記錄的其他原則規(guī)定，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行）。

第十五條將三級(jí)醫(yī)師查房考核作為醫(yī)師定期考核業(yè)務(wù)水平測(cè)試的形式之一，與醫(yī)師定期考

核相結(jié)合。

附2：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評(píng)分細(xì)則

1.查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)（分值10分）

（1）三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”規(guī)定，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)厲性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范

嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

（2）主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱(chēng)各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。（2分）

⑶按規(guī)定期間查房，不得遲到、早退，把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)。（2分）

（4）參與人員衣裝整潔，儀表端莊，要處在震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打。（2分）

（5）參與人員嚴(yán)禁隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。（2分）

（6）查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度（如對(duì)特殊病人不適宜在病人床邊

提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等）。（2分）

2.查房程序和評(píng)分原則（分值90分）

按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并到達(dá)如下原則規(guī)定。

（1）背（分值10分，每小點(diǎn)2分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳

說(shuō)“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)（印象）和“診斷計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行狀況、病人感受

意見(jiàn)和體和觀(guān)測(cè)狀況。

背誦陳說(shuō)日勺原則：①病歷陳說(shuō)符合病歷書(shū)寫(xiě)日勺規(guī)范規(guī)定;②病情觀(guān)測(cè)周密，體征判斷較精

確;③臨床思緒清晰，有擬診意見(jiàn)和診斷計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④積極匯報(bào)自我檢控存在的問(wèn)

題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn);⑤上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)。

①⑵查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查：

②問(wèn)詢(xún)病人癥狀、檢查體征，并查看檢查、檢診正報(bào)；

③檢查病歷質(zhì)量

?檢查診斷方案及醫(yī)囑執(zhí)行狀況；

⑤檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀；

⑥查詢(xún)病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。

①⑶問(wèn)（分值20分）：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。

按“三問(wèn)”，“三答”原則規(guī)定，即：

②針對(duì)詳細(xì)病例診斷的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答（8分）；

③針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯（6分）；

科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出日勺疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答（6分）。

⑷講（分值30分）：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)日勺學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，到

達(dá)“三講”規(guī)定：

①結(jié)合病例進(jìn)行分析（即該病例或該病種有關(guān)日勺臨尻醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治

療的科學(xué)根據(jù)分析（15分）；

②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括有關(guān)循證資料（5分）；

③結(jié)合所查病例日勺病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀(guān)測(cè)、服務(wù)質(zhì)量以及也許存在日勺風(fēng)險(xiǎn)及

不安全原因，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)（10分）。

⑸解（分值10分，每小點(diǎn)5分）：

①主任醫(yī)師要處理下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定;

②處理欠妥的診斷計(jì)劃問(wèn)題，糾正不妥日勺醫(yī)療措施。

3.查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考核專(zhuān)家檢測(cè)被查人員日勺查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括：查房

的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平。

主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評(píng)分表

年月日時(shí)

科別：副主任醫(yī)師（科主任）：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：

病人姓名：性別：住院號(hào)：

診斷：

項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值扣分及理由得分

隊(duì)列有序（見(jiàn)圖示）2

紀(jì)把握時(shí)間（60-90分鐘之內(nèi)）2

律儀表端莊2

保持安靜2

嚴(yán)守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度2

病歷陳說(shuō)符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范規(guī)定2

病情觀(guān)測(cè)周密，體征判斷較精確2

背

臨床思緒清晰，有擬診意見(jiàn)和診斷計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范2

積極匯報(bào)自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)2

上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)2

問(wèn)詢(xún)癥狀、檢查體征（專(zhuān)科及不關(guān)體征），查看檢查、檢診匯報(bào)4

查檢查病歷質(zhì)量4

檢查診斷方案及醫(yī)囑執(zhí)行狀況4

檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平（包括影像資料及心電圖等閱讀）4

查詢(xún)病人對(duì)療效日勺感受和意見(jiàn)4

針對(duì)病例診斷日勺關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答8

問(wèn)

針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯6

主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答6

根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷15

及治療日勺科學(xué)根據(jù)分析

講講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展（包括有關(guān)循證資料）5

對(duì)病歷質(zhì)量、病例的療效觀(guān)測(cè)、服務(wù)質(zhì)量以及也許存在日勺風(fēng)險(xiǎn)及10

不安全原因，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。

處理下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定5

解

處理欠妥的診斷計(jì)劃問(wèn)題，糾正不妥口勺醫(yī)療措施。5

總評(píng)：優(yōu)（90-100分）；良（80-89分）；一般（70-79分）；不及格（69100

分如下）優(yōu)口良口一般口不及格口主考官簽名：

（注：對(duì)特殊病人，不適宜在病人床邊提及日勺問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行）

四、疑難危重病例討論制度

1.但凡危重、診斷不明的病人必須進(jìn)行科內(nèi)討論。診斷明確口勺危重護(hù)理病

人、經(jīng)積極急救3—5天后仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者需進(jìn)行科內(nèi)討論。

2.但凡以“待查”、診斷不明入院的患者、完善有關(guān)檢查后仍未明確診斷

者,必須科內(nèi)進(jìn)行討論。科內(nèi)討論后仍未明確者或波及多種技術(shù)力量支持日勺，必

須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織院內(nèi)會(huì)診討論。

3.雖然診斷明確II勺病人但治療效果不明顯或者多臟器功能損害需要進(jìn)行

討論。

4.討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整頓后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。

5.病例討論會(huì)由主管醫(yī)師提出申請(qǐng)后及時(shí)由科主任或具有副主任醫(yī)師以

上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格日勺醫(yī)師負(fù)責(zé)主持進(jìn)行。

6.討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)。多種討論的記錄格式、內(nèi)容、主持人等請(qǐng)參照《病

歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》衛(wèi)生部2023版規(guī)定。

五、術(shù)前討論制度

1.對(duì)三級(jí)（含三級(jí)）以上手術(shù)、疑難危重病人手術(shù)及本院新開(kāi)展的手術(shù)均

應(yīng)開(kāi)展術(shù)前討論（急診手術(shù)可省略）。

2.由主刀醫(yī)師主持，手術(shù)組醫(yī)師、床位分管護(hù)士或邀請(qǐng)其他科室有關(guān)醫(yī)師

參與，對(duì)于疑難重危病人應(yīng)邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參與討論。術(shù)前談話(huà)內(nèi)容應(yīng)在術(shù)前家

眷談話(huà)前完畢。

3.討論前負(fù)責(zé)床位的實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師搜集齊病例資料并由實(shí)習(xí)

醫(yī)師匯報(bào)病史，住院醫(yī)師補(bǔ)充病史并提出初步手術(shù)方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)

師系統(tǒng)分析病情，從而制定對(duì)時(shí)日勺手術(shù)方案、術(shù)中困難估計(jì)及防備措施、術(shù)后

觀(guān)測(cè)事項(xiàng)以及護(hù)理規(guī)定。

4.討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整頓后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。

六、死亡病歷討論制度

1.死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周之內(nèi)進(jìn)行。特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸

檢病例，待病理匯報(bào)后進(jìn)行，但不遲于二周。

2.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師主持，病區(qū)醫(yī)師

和參與急救口勺醫(yī)師均應(yīng)參與。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人員參與。

3.床位醫(yī)師匯報(bào)病史，負(fù)責(zé)急救日勺經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)急救通過(guò)，陳說(shuō)死因。

主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過(guò)程，分析死因指出也許存在H勺問(wèn)題?？浦魅位蚋敝魅?主任

醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在H勺局限性進(jìn)行深入綜合分析，提出改善措

施。

4.討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整頓后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。

七、危重患者急救制度

1.重?；颊叩募本裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持

急救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持急救工作,

但必須及時(shí)告知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同急救的病人

應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行急救工

作。

2.對(duì)危重病人不得以任何借口推遲急救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并

做到嚴(yán)厲、認(rèn)真，細(xì)致，精確，多種記錄及時(shí)全面。波及到法律糾紛口勺，要匯

報(bào)有關(guān)部門(mén)。

3.參與危重病人急救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職,

要無(wú)條件服從主持急救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)急救病人有益的提議，可提請(qǐng)主持

急救人員認(rèn)定后用于急救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行，

4.參與急救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持急救工作者的

醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀(guān)測(cè)病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化匯報(bào)主持急救

者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事

故。

5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情急救通過(guò)及多種用藥要詳細(xì)

交待，所用藥物的J空安甑經(jīng)二人查對(duì)方可棄去，多種急救物品、器械用后應(yīng)及

時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

6.安排有權(quán)威rJ指定人員及時(shí)向病員家眷或單位講明病情及預(yù)后，以期

獲得家眷或單位日勺配合。告知要點(diǎn)應(yīng)記錄于急救病歷及病情告知書(shū)內(nèi)，請(qǐng)家眷

或委托人簽名。

7.需跨科或多學(xué)科急救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)急救

工作，并指定主持急救者。參與跨科急救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專(zhuān)長(zhǎng)致力

于病人的急救工作。

8.不參與急救工作H勺醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入急救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好急救的后勤工作。

9.急救工作期間，藥房、檢查、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿(mǎn)足臨床急救工作的

需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供

應(yīng)。

八、會(huì)診制度

1.科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)故意義的所有病例，由主管醫(yī)師積極提此

科主任或主任(副主任)醫(yī)師召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參與，進(jìn)行會(huì)診討論,

以深入明確和統(tǒng)一診斷意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷并分析診斷狀況,

同步精確，完整地做好會(huì)診記錄。

2.科間會(huì)診

(1)門(mén)診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，由病人持門(mén)診病歷，直接前

去被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并同步簽訂

全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其

他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要日勺輔助檢查所見(jiàn).以及初步

診斷、會(huì)診目的與規(guī)定，并將上述狀況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上。主治醫(yī)師、科主

任簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科代I規(guī)定，派主治醫(yī)師以

上或指定醫(yī)師完畢會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪伴進(jìn)行，以便隨時(shí)簡(jiǎn)介病情，聽(tīng)

取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事

求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查成果，診斷及處理意見(jiàn)記錄于會(huì)診單上。

如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診?？创∪瞬坏梅?/p>

衍了事，更不容許推諉扯皮延誤治療。

3.急診會(huì)診

對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)

師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，在尤其狀況下，可邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速抵達(dá)申請(qǐng)科

室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診急救工作。

4.院內(nèi)會(huì)診

疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，組織有關(guān)醫(yī)師參

與。一般應(yīng)提前將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定

會(huì)診時(shí)間，并告知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)部參

與。主管醫(yī)師匯報(bào)病歷并作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診斷方案。

5.院外會(huì)診

本院不能處理的疑難病例，可聘任外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng),

醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，確定會(huì)診時(shí)間及需處理的疑難問(wèn)題，并

負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部參與。主管醫(yī)師匯報(bào)病歷并作

會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部同意，持簡(jiǎn)介信前去會(huì)診。

外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料、并寫(xiě)明會(huì)診H勺目日勺及規(guī)定。院外會(huì)診亦可采用

會(huì)診或書(shū)面會(huì)診日勺形式，其程序同前。

6.外出會(huì)診

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的規(guī)定，醫(yī)務(wù)部派學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、臨

床經(jīng)驗(yàn)豐富的（人員前去會(huì)診。

7.會(huì)診時(shí)應(yīng)注意H勺問(wèn)題

⑴會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

⑵切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充足準(zhǔn)備，專(zhuān)人參與。經(jīng)治醫(yī)師要詳

維簡(jiǎn)介病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充足發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參與

會(huì)診的人員不管職稱(chēng)、年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主

持人進(jìn)行小結(jié)。

⑶任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的多種會(huì)診

規(guī)定。

⑷急診會(huì)診在10分鐘內(nèi)完畢，一般會(huì)診2天內(nèi)完畢。

九、查對(duì)制度

為提高醫(yī)療.、技術(shù)工作質(zhì)量，保證病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)時(shí)發(fā)生,

特制定本制度，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。

1.各級(jí)醫(yī)師在開(kāi)醫(yī)囑、處方、多種檢查單時(shí)應(yīng)查對(duì)病人姓名、床號(hào)、門(mén)診號(hào)

或住院號(hào)、性別、年齡，并填寫(xiě)完整、字跡端正。

2.醫(yī)師在進(jìn)行多種檢查或治療操作前，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)

與部位。操作前必須全面檢查器械用品等與否合適及完好。

3.每天查房后應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑一遍，查對(duì)時(shí)要復(fù)誦，查對(duì)無(wú)誤時(shí)方可執(zhí)行。每

周醫(yī)護(hù)總查對(duì)醫(yī)囑一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。

醫(yī)護(hù)人員在整頓、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、仔細(xì)、精確、及時(shí)，反

對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)既有不合理、錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)臨時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)

醫(yī)師提出，待得到處理忙再執(zhí)行。

護(hù)理人員在進(jìn)行治療、護(hù)理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標(biāo)本等工作時(shí)

應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑或治療單。發(fā)藥、注射時(shí)應(yīng)做到三查七對(duì)（口服藥：三查：（1）

排藥后查對(duì)；（2）發(fā)藥前查對(duì)；（3）發(fā)藥時(shí)查對(duì)；五對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、

對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)日期時(shí)間。注射藥：三查：（1）查藥液與否有沉淀及變

質(zhì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭與否銳利及漏水，安甑

與否有裂痕破損。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)間、

對(duì)措施）。

4.藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥物的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等與

否對(duì)於J。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方與否符合規(guī)格和規(guī)定。查對(duì)病人姓名、藥物名

稱(chēng)。劑量與否與處方相符，發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)所發(fā)之藥物，使用方法、數(shù)量與否與

處方相符：查對(duì)病人姓名、查對(duì)瓶簽，藥袋使用方法書(shū)寫(xiě)有無(wú)錯(cuò)誤，經(jīng)以上查

對(duì)無(wú)錯(cuò)誤時(shí)方可發(fā)給。門(mén)急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼喊病人姓名，講清藥物時(shí)

名稱(chēng)、使用方法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥物時(shí)必須在發(fā)送前查對(duì)無(wú)誤后才能

發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)既點(diǎn)清藥物和數(shù)量。多種制劑在配置時(shí)，必須

有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專(zhuān)人復(fù)

核。

5.取檢查標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)病人姓名、床號(hào)和檢查目H勺；送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，搜

集措施和安放容器應(yīng)對(duì)日勺，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)識(shí)，檢查單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。經(jīng)查對(duì)

如標(biāo)本不合規(guī)定，標(biāo)識(shí)和檢查單字跡不清或可疑時(shí)，檢查員可退回重辦。檢查

人員在檢查前，應(yīng)查對(duì)檢查單，標(biāo)本及病人姓名、床號(hào)，檢查時(shí)要嚴(yán)格遵守操

作規(guī)程，試驗(yàn)做完后應(yīng)查對(duì)檢查程序及查對(duì)成果，檢查匯報(bào)上成果必須兩人簽

字審核后發(fā)出。檢查科應(yīng)指定專(zhuān)人常常或定期檢查試劑的精確性。

6.血庫(kù)工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保留、血液分發(fā)

等，均應(yīng)有嚴(yán)格口勺查對(duì)手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必

須查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前須仔細(xì)填寫(xiě)領(lǐng)血單。發(fā)血時(shí)，血庫(kù)人員

要與領(lǐng)血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡，交叉配合試驗(yàn)成

果，血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護(hù)人員在給病人輸血前，應(yīng)查對(duì)病人

姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、種類(lèi)、劑量、住院號(hào)、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)

卡、血瓶號(hào)，并經(jīng)第二人復(fù)查無(wú)誤后方可輸入。輸血中要注意觀(guān)測(cè)病人的變化。

7、手術(shù)室赴病區(qū)接病人手術(shù)時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)告知單，查對(duì)病人姓名、床

號(hào)、住院號(hào)，并查對(duì)與否注射好術(shù)前用藥及解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、

麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)查對(duì)和檢查病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、門(mén)診號(hào)（在門(mén)

診小手術(shù)時(shí)）、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位及麻醉方式等，凡屬胸或腹腔手術(shù)，手術(shù)

前后均應(yīng)詳細(xì)點(diǎn)清多種縫針（刀片、器械）敷料等數(shù)目。腦、胸、腹腔手術(shù)應(yīng)

于縫合前再次點(diǎn)清，完全對(duì)時(shí)后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥物前，必須

檢查物品的有效日期及苯甲酸溶解狀況及藥物向顏色、味、澄清度，標(biāo)簽有無(wú)

脫落，若有過(guò)期、裂痕、變色及可疑時(shí)一律嚴(yán)禁使用。使用麻醉與毒、限劇藥

物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)查對(duì)，并經(jīng)第一人復(fù)查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)負(fù)

責(zé)告知麻醉人員和護(hù)士并采用應(yīng)有的安全措施。多種注射完畢后，將安甑留下,

以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。

8、放射、病理、心（腦、肌）電圖、同位素、理療、超聲波、肺（心）功

能、內(nèi)窺鏡、激光等部門(mén)在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單時(shí)，要查對(duì)病人姓

名、性別、年齡、床號(hào)或門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、檢查或治療規(guī)定及部位等。匯報(bào)發(fā)

出前要仔細(xì)查對(duì)。

9、放射線(xiàn)透視時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)去師查對(duì)；X線(xiàn)拍片診斷匯報(bào)盡

量做到集體討論后發(fā)出；特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱(chēng)、濃度、劑量、試敏

狀況及急救準(zhǔn)備工作與否貫徹等。

10、病理制片時(shí)'病理標(biāo)本，切取組織塊、制成蠟塊，玻璃片均要標(biāo)明病

理號(hào)，制片后要與病理申請(qǐng)單及大體標(biāo)本查對(duì)號(hào)碼、病人姓名、性別；填寫(xiě)匯

報(bào)時(shí)，要仔細(xì)認(rèn)真。癌腫病例及疑難病例的匯報(bào)單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤

后再發(fā)出。

1L理療治療前要查對(duì)臨床規(guī)定，確定種類(lèi)及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病人

有無(wú)金屬物。針灸治療前，應(yīng)檢查針日勺質(zhì)量和數(shù)量，取針時(shí)應(yīng)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)

斷針。

12.供應(yīng)室在對(duì)器械、敷料包裝時(shí)，應(yīng)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量；對(duì)滅菌消毒要定

期檢查所用H勺壓力、時(shí)間與否按規(guī)定執(zhí)行，并常常向手術(shù)室理解苯甲酸溶解狀

況。化學(xué)滅菌要查對(duì)液濃度，浸泡口寸間；發(fā)送時(shí)要查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期（消毒

有效期為二周）及件數(shù)；收取或調(diào)換時(shí)要查對(duì)數(shù)量及有無(wú)破損等。

13、其他如營(yíng)養(yǎng)室、嬰兒室、住院處、太平間等直接或間接與病人及其診斷工

作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

14、粘貼多種化驗(yàn)單及醫(yī)技科的匯報(bào)單時(shí)，要查對(duì)清晰病人的姓名、年齡、性

另h床號(hào)、門(mén)診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。

十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

1.病歷是病人日勺寶貴診斷檔案，是總結(jié)醫(yī)療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行教學(xué)和科研的

寶貴資料。病歷應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力爭(zhēng)通順，記錄完整，及時(shí)，內(nèi)容真實(shí)，字跡要清

晰，不得刪改，倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)（正式譯名日勺病名，以及藥物可例外），門(mén)診和住院

病歷均按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》衛(wèi)生部2023版及醫(yī)務(wù)部有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)日勺文獻(xiàn)規(guī)

定書(shū)寫(xiě)，診斷結(jié)論、手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)按（全國(guó)疾病和手術(shù)分類(lèi)原則名稱(chēng)）填寫(xiě)。

3.門(mén)診病歷規(guī)定，“五有一簽名”，祈求他科會(huì)診，要寫(xiě)明會(huì)診目的及本

科的初步意見(jiàn)，被邀會(huì)診醫(yī)師要在病歷上寫(xiě)清晰會(huì)診的檢查、診斷、處理意見(jiàn)

并簽名。

4.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽名，井做必要的補(bǔ)充修

改。住院醫(yī)師要書(shū)寫(xiě)入院錄和病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病

歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查簽名。主治醫(yī)師每周檢查本科或本組病歷質(zhì)量1—2次，科

主任、副主任醫(yī)師要把檢查病歷質(zhì)量列入查房?jī)?nèi)容之一。門(mén)診主任定期檢查門(mén)

診病歷質(zhì)量。

5.新入院的病人病歷，規(guī)定在入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。危重病人即刻檢查書(shū)

寫(xiě)。再入院者應(yīng)按規(guī)定寫(xiě)入院病歷。

6.手術(shù)病人的手術(shù)片劃、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)

填寫(xiě)在病程記錄內(nèi)或另立頁(yè)。

7、初次病程記錄包括一般項(xiàng)目、人院主訴、病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷根

據(jù)、鑒別診斷、診斷計(jì)劃。上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括對(duì)病情日勺分析、診斷意見(jiàn)以

及療效分析。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行措施和時(shí)間。病程記錄一般每天記

錄一次（一般病人可3日志錄一次），重危病人和驟然惡化病人應(yīng)隨時(shí)記錄。

病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出意見(jiàn)并簽

字。階段小結(jié)每月由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。

8、出院小結(jié)和死亡無(wú)錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完畢。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要

及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)狀況，出院

后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。死亡記錄除病歷摘要、治療通過(guò)外,

應(yīng)記載急救通過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任審查簽字。、

死亡病例討論立專(zhuān)頁(yè)詳細(xì)記錄。

9、病歷復(fù)印按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定執(zhí)行。不經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，院外任

何單位或個(gè)人不得調(diào)借和摘抄、復(fù)印病歷材料。波及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)

療保險(xiǎn)及法律問(wèn)題需要調(diào)查病歷，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意。所需要的病歷材料，由經(jīng)

治科室或病案室提供。

10、出院病歷要及時(shí)歸檔，規(guī)定在病人出院（或死亡）5個(gè)工作口內(nèi)歸檔進(jìn)病案

室。

11.住院病歷保留30年。

卜一、值班交接班制度

1.各臨床科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師單獨(dú)值班或聯(lián)合值

班。各科須設(shè)有主治醫(yī)師值二線(xiàn)班。住院醫(yī)師少而主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師多H勺

科室，主治醫(yī)師要參與一線(xiàn)值班，副主任醫(yī)師值二線(xiàn)班。

2.值班醫(yī)師每日在下班前十五分鐘到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交班時(shí)，應(yīng)巡視病室，理解危重病人的狀況，并做好床前交班。

3.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員H勺病情和處理事項(xiàng)記人交班本，并

做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

4.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)狀況日勺處理，對(duì)新入院病人和

轉(zhuǎn)入病人，及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷和轉(zhuǎn)入記錄，予以必要的醫(yī)療處置。危重病人

的病情變化要隨時(shí)做好記錄和處理。

5.值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示二線(xiàn)值班主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處

理。

6.值班醫(yī)師必須在值班室住宿，不得私自離開(kāi)病房。護(hù)士告知診視病人時(shí)，應(yīng)

立即前去診查處理，不得借故推托或不經(jīng)診視即下醫(yī)囑。如有事需臨時(shí)離開(kāi)科

室時(shí)，必須向值班護(hù)士闡明去向，并匯報(bào)二線(xiàn)醫(yī)師。

7、值班醫(yī)師一般不脫離平常工作。每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)在病區(qū)晨

會(huì)上交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人狀況及尚待處理日勺工作。值班醫(yī)師下班

前應(yīng)對(duì)所分管日勺病人查房及處理。

8、如接班者未到，雖到交班時(shí)間交班醫(yī)師也不能拜別，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，直

到有醫(yī)師接班后方能離開(kāi)。

十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度

1.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)口勺臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、

新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括

倫理、道德方面評(píng)估晌基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)戰(zhàn)，同步

要具有對(duì)應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)

“新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表”交醫(yī)務(wù)部組織審核同意。

2.各科室每年按規(guī)定期間將本年度計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)部,

并核準(zhǔn)和貫徹醫(yī)療新技術(shù)重要負(fù)責(zé)人和重要參與人員，填寫(xiě)有關(guān)申請(qǐng)材料?？剖?/p>

醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)行，保證醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)

展。

3.在實(shí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人出J同意并書(shū)面簽

名立案。

4.申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

4.1申報(bào)科室于當(dāng)年12月20日前將本年度開(kāi)展H勺新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié),

上報(bào)醫(yī)務(wù)部參與醫(yī)院年度評(píng)比。申報(bào)材料規(guī)定真實(shí)、完整、精確，包括技術(shù)完

畢狀況及效果、完畢病例數(shù)以及必要出J病歷費(fèi)料（臨床效果及必要的對(duì)照）、省

區(qū)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)實(shí)狀況、論文刊登狀況等。

4.2醫(yī)務(wù)部每年終對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并獲得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)

新項(xiàng)目專(zhuān)家評(píng)審組按有關(guān)程序進(jìn)行評(píng)審。

5、違反以上規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理同意而私自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，一旦出

現(xiàn)不良后果，當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)對(duì)應(yīng)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

十三、手術(shù)分級(jí)管理制度

一、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指多種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)（如下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。根據(jù)其技

術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

1.四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的多種手術(shù)。

2.三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的多種手術(shù)。

3、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的多種手術(shù)。

4、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小的多種手術(shù)。

(二)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事對(duì)應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定

手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1,住院醫(yī)師

(1)低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得碩士學(xué)位、

曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。

(2)高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)

位、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2.主治醫(yī)師

(1)低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)者。

(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。

3.副主任醫(yī)師：

(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位，1作3年以?xún)?nèi)者。

(2)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(三)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

2.高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)

下可逐漸開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐漸開(kāi)展

三級(jí)手術(shù)。

4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐漸開(kāi)

展四級(jí)手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，根據(jù)實(shí)際狀況可主持新技術(shù)、新

項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

無(wú)副主任醫(yī)師手術(shù)專(zhuān)業(yè)科室，科室可根據(jù)主治醫(yī)師技術(shù)水平狀況，可以指定

一位能勝任副主任醫(yī)師手術(shù)范圍的主治醫(yī)師承擔(dān)副主任醫(yī)師手術(shù)級(jí)別；否則不

容許超范圍開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。

(四)手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不一樣級(jí)別手術(shù)以及不一樣狀況、不一樣類(lèi)

別手術(shù)的審批權(quán)限。

1.常規(guī)手術(shù)

(1)四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告知

單。

(2)二級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告知單。

(3)二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)告知單。

(4)一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)告知單。

2.高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組、科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)H勺任何級(jí)

別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部主任決定自

行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)

簽發(fā)手術(shù)告知單。

3.急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可告知并施行手術(shù)。若屬

高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過(guò)自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)

師審批，需要時(shí)再逐層上報(bào)。原則上應(yīng)由具有實(shí)行手術(shù)的對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持

手術(shù)。但在需緊急急救生命日勺狀況下，在上級(jí)醫(yī)生臨時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，

任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違反上級(jí)醫(yī)生口頭指示口勺前提下，有權(quán)、也必須按詳

細(xì)狀況主持其認(rèn)為合理H勺急救手術(shù)，不得延誤急救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需

施行的手術(shù)超過(guò)自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

4.新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

(1)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科

主任填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，簽訂同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部立案審批，必

要時(shí)提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

(2)高風(fēng)險(xiǎn)日勺新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)評(píng)估組審議通過(guò)后

實(shí)行。對(duì)重大的波及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政

主管部門(mén)。

5.會(huì)診手術(shù)

(1)外院醫(yī)師來(lái)院參與手術(shù)者必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)

規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。

(2)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)審批

手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超過(guò)其按本規(guī)范規(guī)定日勺對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

（五）詳細(xì)實(shí)行手術(shù)的有關(guān)規(guī)定

1.二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參與。

2、一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。

〔六）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)

定處理。

十四、醫(yī)患溝通制度

（一）醫(yī)患溝通的內(nèi)容

（1）醫(yī)療、護(hù)理、保健、急救、門(mén)診等各個(gè)部門(mén)在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)護(hù)

人員重要應(yīng)向病人及家眷簡(jiǎn)介所患疾病W、J診斷狀況、重要治療手段、重要檢查

目的及成果，病情日勺轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療也許引起的嚴(yán)重后果、藥物不良

反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防備措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽(tīng)取病

人及其家眷日勺意見(jiàn)和提議，回答其所要理