南通醫(yī)保醫(yī)院管理制度總則1.目的為加強(qiáng)南通醫(yī)保醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于南通醫(yī)保醫(yī)院全體員工，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員及其他工作人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及行業(yè)規(guī)范，依法開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。保障患者權(quán)益原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。規(guī)范管理原則：建立健全各項(xiàng)管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高工作效率和質(zhì)量。誠(chéng)信服務(wù)原則：誠(chéng)實(shí)守信，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)接受醫(yī)保部門(mén)和社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理委員會(huì)成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床科室主任組成的醫(yī)保管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策醫(yī)院醫(yī)保管理工作。職責(zé)：貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策，制定醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。審議醫(yī)院醫(yī)保工作年度總結(jié)和預(yù)算，研究解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理和決策。協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門(mén)的關(guān)系，定期向醫(yī)保部門(mén)匯報(bào)工作。2.醫(yī)保管理部門(mén)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保管理部門(mén)，配備專職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常管理和具體實(shí)施。職責(zé)：組織實(shí)施醫(yī)保管理委員會(huì)的決議，落實(shí)醫(yī)保管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)并傳達(dá)給醫(yī)院各部門(mén)。審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期向上級(jí)匯報(bào)醫(yī)保運(yùn)行情況。負(fù)責(zé)醫(yī)保投訴處理，及時(shí)調(diào)查核實(shí)并反饋處理結(jié)果。3.臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行，對(duì)本科室醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。協(xié)助醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保報(bào)銷審核工作，對(duì)本科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。收集本科室參保人員對(duì)醫(yī)保工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)保管理部門(mén)。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)議的具體簽訂工作，并組織相關(guān)部門(mén)和人員學(xué)習(xí)協(xié)議內(nèi)容，確保協(xié)議條款得到有效執(zhí)行。2.協(xié)議執(zhí)行醫(yī)院各部門(mén)和全體員工應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，履行醫(yī)保服務(wù)職責(zé)。醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。3.協(xié)議變更與續(xù)簽如遇醫(yī)保政策調(diào)整或醫(yī)院實(shí)際情況發(fā)生變化，需要對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行變更的，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)溝通協(xié)商，辦理協(xié)議變更手續(xù)。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期滿前，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)提前做好續(xù)簽準(zhǔn)備工作，確保協(xié)議續(xù)簽順利進(jìn)行。醫(yī)保就醫(yī)管理1.掛號(hào)與就診參保人員就診時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)保身份信息，確保掛號(hào)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病情，合理檢查、合理治療，嚴(yán)格掌握醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品目錄的使用范圍，不得分解住院、掛床住院或推諉病人。2.住院管理患者辦理住院手續(xù)時(shí)，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)審核其醫(yī)保資格和住院指征，符合條件的方可辦理住院。臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照住院標(biāo)準(zhǔn)收治患者，不得超范圍收治。住院期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的管理，確保患者在院接受規(guī)范治療，不得擅自允許患者離院。醫(yī)院應(yīng)建立健全住院費(fèi)用管理制度，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用，避免出現(xiàn)不合理費(fèi)用。3.出院結(jié)算患者出院時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，結(jié)算住院費(fèi)用。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷后患者仍需自付的費(fèi)用，應(yīng)向患者說(shuō)明情況，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。醫(yī)保診療項(xiàng)目與藥品管理1.診療項(xiàng)目管理嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，不得擅自新增或分解診療項(xiàng)目收費(fèi)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理選擇診療項(xiàng)目，不得過(guò)度檢查、過(guò)度治療。醫(yī)院應(yīng)建立診療項(xiàng)目使用登記制度，對(duì)醫(yī)保診療項(xiàng)目的使用情況進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)分析。2.藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制目錄外藥品的使用比例。藥劑科應(yīng)加強(qiáng)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全。醫(yī)生應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)合理用藥，不得超劑量、超療程用藥，不得濫用抗生素和輔助用藥。醫(yī)院應(yīng)建立藥品使用監(jiān)測(cè)制度，對(duì)藥品使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥行為。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與審核管理1.費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)收集、整理醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保單據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。在費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。2.費(fèi)用審核醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)建立嚴(yán)格的醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行認(rèn)真審核。審核內(nèi)容包括：患者身份信息、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等。對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改，并追回違規(guī)費(fèi)用。3.違規(guī)費(fèi)用處理對(duì)于違反醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)不予支付，并按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。醫(yī)院對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任，直至解除勞動(dòng)合同。醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與醫(yī)院信息系統(tǒng)的對(duì)接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算、審核、統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿足醫(yī)保管理工作的需要。2.信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。建立醫(yī)保信息備份制度，定期備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳工作醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)通過(guò)多種渠道，如醫(yī)院官網(wǎng)、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等，廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高參保人員的政策知曉率。定期開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如現(xiàn)場(chǎng)咨詢、講座等，解答參保人員關(guān)心的醫(yī)保問(wèn)題。2.培訓(xùn)工作制定醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品目錄等。通過(guò)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算與審核等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，督促相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.考核評(píng)價(jià)建立醫(yī)保工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)各臨床科室和相關(guān)部門(mén)的醫(yī)保工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、患者滿意度等。根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。醫(yī)保投訴處理1.投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，暢通投訴渠道。醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)受理參保人員的醫(yī)保投訴舉報(bào)，對(duì)投訴內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.投訴處理對(duì)于一般性投訴，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)在接到投訴后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴人。對(duì)于復(fù)