十六項護理管理制度一、總則（一）目的為加強護理工作的規(guī)范化管理，提高護理質量，保障患者安全，特制定本十六項護理管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內所有護理人員。（三）基本原則1.以患者為中心，提供優(yōu)質、安全、高效的護理服務。2.嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關規(guī)范。3.遵循護理工作的科學性、系統(tǒng)性、連續(xù)性原則。二、護理質量管理與持續(xù)改進制度（一）護理質量目標1.明確護理質量各項指標，如患者滿意度、護理差錯發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率等的具體目標值。2.根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定年度護理質量改進計劃，分解到各科室、各護理單元。（二）質量控制組織1.成立護理質量管理委員會，由護理部主任擔任組長，各科室護士長為成員。2.護理部設質量控制小組，定期對全院護理質量進行檢查、評估。3.科室成立護理質量控制小組，負責本科室護理質量的自查自糾。（三）質量控制方法1.定期檢查與不定期抽查相結合，對護理文書、基礎護理、專科護理、急救物品等進行檢查。2.采用病例討論、護理查房、問卷調查等方式收集護理質量信息。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結，制定改進措施，并跟蹤整改效果。（四）持續(xù)改進措施1.根據(jù)質量控制結果，定期召開護理質量分析會，分析原因，提出改進方案。2.組織護理人員進行質量培訓，提高質量意識和業(yè)務水平。3.建立護理質量信息反饋機制，及時將質量問題反饋給相關人員，促進持續(xù)改進。三、護理人員崗位職責制度（一）護理部主任崗位職責1.在院長領導下，全面負責醫(yī)院護理管理工作，制定護理工作計劃并組織實施。2.負責護理人員的選拔、任用、調配、培訓、考核等工作。3.定期檢查護理質量，組織護理查房、病例討論，解決護理工作中的疑難問題。4.協(xié)調與其他科室的關系，保障護理工作順利開展。（二）護士長崗位職責1.在護理部主任領導下，負責本科室護理管理工作，制定本科室護理工作計劃并組織實施。2.合理安排護理人員工作，檢查護理質量，督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。3.組織本科室護理查房、業(yè)務學習，提高護理人員業(yè)務水平。4.負責本科室護理人員的績效考核，關心護理人員生活，激發(fā)工作積極性。（三）護士崗位職責1.認真執(zhí)行各項護理制度和操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時完成各項護理工作。2.觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并配合處理。3.做好患者的基礎護理、?？谱o理和心理護理，滿足患者身心需求。4.參與病房管理，保持病房整潔、安靜、安全。四、護理人員培訓制度（一）培訓目標1.提高護理人員的專業(yè)知識和技能水平，使其具備扎實的基礎護理和?？谱o理能力。2.培養(yǎng)護理人員的溝通能力、團隊協(xié)作能力和應急處理能力。（二）培訓計劃1.護理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求和護理人員實際情況，制定年度培訓計劃。2.培訓計劃包括培訓內容、培訓方式、培訓時間、培訓師資等。（三）培訓內容1.基礎護理知識與技能，如病情觀察、生活護理、護理文件書寫等。2.專科護理知識與技能，根據(jù)不同科室特點進行針對性培訓。3.法律法規(guī)、職業(yè)道德、溝通技巧等綜合素質培訓。（四）培訓方式1.院內培訓：包括集中授課、護理查房、病例討論、操作演示等。2.院外培訓：選派護理人員參加學術會議、進修學習等。3.網(wǎng)絡培訓：利用在線學習平臺，提供豐富的學習資源。（五）培訓考核1.建立培訓考核檔案，記錄護理人員培訓情況和考核成績。2.培訓結束后，采用理論考試、操作考核等方式進行考核，考核結果與績效掛鉤。五、護理人員績效考核制度（一）考核原則1.客觀、公正、公平原則，以事實為依據(jù)，全面評價護理人員工作表現(xiàn)。2.注重工作業(yè)績和工作質量，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。（二）考核內容1.工作數(shù)量：包括護理患者數(shù)量、執(zhí)行醫(yī)囑數(shù)量等。2.工作質量：如護理文書書寫質量、基礎護理落實情況、患者滿意度等。3.業(yè)務能力：理論知識、操作技能水平及解決問題的能力。4.職業(yè)道德：遵守規(guī)章制度、廉潔自律、服務態(tài)度等。（三）考核方法1.采用自評、互評、護士長評價相結合的方式。2.每月進行小考核，每季度進行綜合考核，年度進行總評。（四）考核結果應用1.與績效獎金掛鉤，根據(jù)考核結果發(fā)放績效獎金。2.作為護理人員晉升、評優(yōu)、獎勵的重要依據(jù)。六、護理安全管理制度（一）護理安全目標1.降低護理差錯、事故發(fā)生率，保障患者安全。2.提高護理人員安全意識，營造安全的護理工作環(huán)境。（二）安全教育與培訓1.定期組織護理人員進行護理安全教育，學習相關法律法規(guī)和安全知識。2.開展安全警示教育活動，分析典型案例，吸取教訓。（三）安全風險評估1.對新入院患者、病情變化患者等進行護理安全風險評估。2.根據(jù)評估結果，制定相應的護理安全措施。（四）安全管理措施1.嚴格執(zhí)行查對制度、交接班制度、分級護理制度等，防止差錯事故發(fā)生。2.加強病房設施設備管理，確保安全使用。3.做好患者身份識別，防止錯接、錯送等情況。4.加強對毒麻藥品、易燃易爆物品的管理。（五）不良事件報告與處理1.鼓勵護理人員主動報告護理不良事件，不得隱瞞。2.對發(fā)生的不良事件進行及時調查、分析，制定改進措施，防止再次發(fā)生。七、護理文書書寫管理制度（一）書寫原則1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性、動態(tài)性。（二）書寫要求1.護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等，應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。2.文字工整，字跡清晰，表述準確，簽全名。3.按照規(guī)定的格式和內容要求書寫，不得隨意涂改。（三）書寫規(guī)范1.體溫單：準確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量。2.醫(yī)囑單：及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，簽執(zhí)行時間和姓名。3.護理記錄單：詳細記錄患者病情變化、護理措施及效果。（四）審核與管理1.護士長定期檢查護理文書書寫質量，及時糾正存在的問題。2.護理部不定期抽查，對不符合要求的進行督促整改。3.護理文書應妥善保管，按規(guī)定年限存檔。八、病房管理制度（一）病房環(huán)境管理1.保持病房整潔、安靜、舒適、安全，定期進行清掃和消毒。2.合理安排病房布局，方便患者就醫(yī)。3.保持病房通風良好，溫濕度適宜。（二）患者管理1.嚴格執(zhí)行探視制度，限制探視時間和人數(shù)，保持病房秩序。2.做好患者及家屬的健康教育，提高自我保健意識。3.鼓勵患者參與病房管理，共同營造良好的就醫(yī)環(huán)境。（三）物資設備管理1.病房物資設備應定期清點、檢查，確保完好備用。2.建立物資設備管理制度，規(guī)范使用、維護和報修流程。3.節(jié)約使用物資，避免浪費。（四）護理人員行為規(guī)范1.遵守職業(yè)道德，著裝整潔，儀表端莊。2.語言文明，態(tài)度和藹，關心體貼患者。3.嚴格遵守工作紀律，不得在病房內聊天、玩手機等。九、分級護理制度（一）分級依據(jù)根據(jù)患者病情、自理能力等，將護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（二）特級護理1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。2.重癥監(jiān)護患者。3.各種復雜或者大手術后的患者。4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點：1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。4.保持患者的呼吸道通暢，給予氣道護理。5.做好患者的基礎護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。6.實施床旁交接班。（三）一級護理1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點：1.每小時巡視患者，觀察病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理等。5.提供護理相關的健康指導。（四）二級護理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2.生活部分自理的患者。護理要點：1.每2小時巡視患者，觀察病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。（五）三級護理1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2.生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：1.每3小時巡視患者，觀察病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。（六）護理級別調整根據(jù)患者病情變化，及時調整護理級別，并做好記錄。十、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1.處理醫(yī)囑時，應認真核對醫(yī)囑的準確性，包括醫(yī)囑內容、開醫(yī)囑醫(yī)生姓名、科室等。2.轉抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)第二人核對無誤方可執(zhí)行。3.每日總查對醫(yī)囑一次，護士長每周至少參加總查對一次。（二）服藥、注射、輸液查對制度1.嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2.備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。4.易致過敏藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意配伍禁忌。（三）輸血查對制度1.輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入。2.核對內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型、血袋號、血液種類、劑量、交叉配血試驗結果、采血日期、有效期等。3.輸血過程中，應密切觀察患者反應，如有異常應及時處理。4.輸血完畢，應保留血袋24小時，以備必要時查對。十一、交接班制度（一）病房交接班1.每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到病房，閱讀護理記錄，了解患者病情。2.交班者應向接班者詳細交代患者病情、治療、護理措施及注意事項等。3.交接重點患者時，應在床邊進行交接。4.交接班內容應準確、完整，填寫交接班記錄。（二）手術室交接班1.手術結束后，巡回護士應向洗手護士清點器械、敷料等物品數(shù)量，確認無誤后進行交接。2.洗手護士應向接班護士交代手術過程、患者情況及特殊物品使用情況等。3.交接雙方應在交接記錄上簽字。（三）急診科交接班1.急診科實行24小時值班制度，各班應嚴格履行交接班手續(xù)。2.交班者應向接班者報告患者流量、病情變化、已處理患者情況及待處理患者情況等。3.交接急救藥品、器材等物品，確保完好備用。十二、消毒隔離制度（一）消毒隔離原則1.預防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護人員的健康。2.遵循消毒滅菌原則，合理選擇消毒方法和消毒劑。3.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。（二）消毒措施1.病房、治療室、換藥室等定期進行空氣消毒、物體表面消毒。2.醫(yī)療器械、用品等按照規(guī)定進行消毒滅菌處理。3.患者的分泌物、排泄物等應進行無害化處理。（三）隔離措施1.對傳染病患者或疑似傳染病患者應采取隔離措施，防止交叉感染。2.隔離區(qū)域應設置明顯標識，嚴格限制人員出入。3.醫(yī)護人員進入隔離區(qū)域應做好個人防護。（四）監(jiān)測與檢查1.定期對消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生等進行監(jiān)測。2.對違反消毒隔離制度的行為及時進行糾正和處理。十三、急救物品管理制度（一）急救物品配備1.各科室應根據(jù)實際情況配備齊全急救物品，如急救藥品、器械、設備等。2.急救物品應定位放置，標識清晰，便于取用。（二）定期檢查與維護1.專人負責急救物品的管理，定期進行檢查、清點。2.確保急救藥品在有效期內，器械、設備性能良好，隨時備用。3.對急救物品進行定期維護、保養(yǎng)，及時更換損壞或過期的物品。（三）使用與補充1.急救物品使用后應及時補充、更換，保持備用狀態(tài)。2.使用過程中應做好記錄，包括使用時間、物品名稱、數(shù)量等。（四）培訓與演練1.定期組織護理人員進行急救知識和技能培訓，熟悉急救物品的使用方法。2.開展急救演練，提高護理人員應急處理能力。十四、護理會診制度（一）會診指征1.患者病情復雜，本科室護理人員難以提供全面、有效的護理措施時。2.涉及多