手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制手術(shù)室感染事件的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院手術(shù)室全體工作人員及進(jìn)入手術(shù)室的患者、陪人等相關(guān)人員。二、組織管理（一）感染管理小組成立手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組，由手術(shù)室護(hù)士長擔(dān)任組長，成員包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作的組織、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。2.制定手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.定期對手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。4.組織手術(shù)室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，提高感染防控意識和技能。（二）人員職責(zé)1.手術(shù)室護(hù)士長全面負(fù)責(zé)手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作，制定并落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施。定期組織手術(shù)室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和考核。監(jiān)督手術(shù)室消毒、滅菌、隔離等工作的執(zhí)行情況，確保符合規(guī)范要求。對手術(shù)室發(fā)生的感染事件及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析，并采取有效措施進(jìn)行處理。協(xié)調(diào)與醫(yī)院感染管理部門及其他科室的工作關(guān)系，保障手術(shù)室感染管理工作的順利開展。2.手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在手術(shù)過程中采取有效的感染控制措施，防止交叉感染。合理使用抗菌藥物，掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和使用方法，避免濫用。協(xié)助手術(shù)室護(hù)士做好手術(shù)器械、物品的清洗、消毒、滅菌工作。發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者有感染跡象或發(fā)生感染事件時(shí)，及時(shí)報(bào)告并配合處理。3.麻醉醫(yī)生在麻醉操作過程中遵循無菌原則，防止感染。關(guān)注手術(shù)患者的病情變化，配合手術(shù)醫(yī)生做好感染防控工作。協(xié)助手術(shù)室護(hù)士做好麻醉器械、物品的清潔、消毒工作。4.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各項(xiàng)消毒、滅菌、隔離制度和操作規(guī)程。負(fù)責(zé)手術(shù)器械、物品的清洗、消毒、滅菌及保管工作，確保其性能完好、無菌合格。做好手術(shù)患者的皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)切口護(hù)理等工作，防止手術(shù)部位感染。觀察手術(shù)患者的病情及傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。對手術(shù)室環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒，保持手術(shù)室整潔、衛(wèi)生。三、手術(shù)室布局與設(shè)施（一）布局要求1.手術(shù)室應(yīng)布局合理，嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)。2.非限制區(qū)包括更衣室、值班室、辦公室等，半限制區(qū)包括器械室、敷料室、消毒室等，限制區(qū)包括手術(shù)間、無菌物品存放間等。3.各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的屏障分隔，并有明顯的標(biāo)識。（二）設(shè)施配備1.手術(shù)間應(yīng)配備空氣凈化系統(tǒng)，保持手術(shù)間空氣潔凈度符合要求。2.手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備必要的手術(shù)設(shè)備、器械、物品等，且布局合理，便于操作和管理。3.應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的洗手設(shè)施，包括非手觸式水龍頭、清潔劑、干手用品等，且數(shù)量充足。4.應(yīng)配備有效的消毒、滅菌設(shè)備，如壓力蒸汽滅菌器、過氧化氫等離子體滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等，以滿足手術(shù)器械、物品的消毒、滅菌需求。5.應(yīng)設(shè)置專門的無菌物品存放間，保持室內(nèi)清潔、干燥，溫度、濕度適宜，并有明顯的標(biāo)識。無菌物品應(yīng)分類存放，并有專人管理。四、手術(shù)室消毒與滅菌（一）空氣消毒1.手術(shù)間應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒，采用濕式清掃，用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭物體表面。2.手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開啟，持續(xù)運(yùn)行至手術(shù)結(jié)束后30分鐘。3.每周應(yīng)對手術(shù)間空氣進(jìn)行一次采樣監(jiān)測，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求。4.當(dāng)手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行感染手術(shù)或有特殊感染患者手術(shù)時(shí)，術(shù)后應(yīng)對手術(shù)間進(jìn)行終末消毒，可采用過氧乙酸熏蒸或過氧化氫噴霧消毒等方法。（二）物品表面消毒1.手術(shù)器械、物品等使用后應(yīng)及時(shí)清洗，去除血跡、污垢等污染物。2.清洗后的器械、物品應(yīng)進(jìn)行消毒或滅菌處理。首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱、不耐濕的物品可選用過氧化氫等離子體滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法。3.手術(shù)間內(nèi)的各種設(shè)備、儀器表面應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒，用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭。4.無菌物品存放間的貨架、柜臺等表面應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，保持無菌物品存放環(huán)境的清潔。（三）醫(yī)務(wù)人員手消毒1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行手術(shù)操作前、接觸患者前后、接觸血液、體液和分泌物后、接觸污染物品后等應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。2.手衛(wèi)生方法包括洗手和衛(wèi)生手消毒。當(dāng)手部有可見污染物時(shí)，應(yīng)使用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手；當(dāng)手部無可見污染物時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的手衛(wèi)生方法，洗手時(shí)間不少于15秒，衛(wèi)生手消毒揉搓時(shí)間不少于15秒。（四）醫(yī)療器械、器具消毒與滅菌1.手術(shù)器械應(yīng)按照清洗、消毒、滅菌的流程進(jìn)行處理。清洗應(yīng)徹底，去除器械表面的污垢、血跡等污染物；消毒應(yīng)選擇合適的消毒劑和消毒方法，確保消毒效果；滅菌應(yīng)采用可靠的滅菌方法，保證器械達(dá)到無菌狀態(tài)。2.對于耐高溫、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌。滅菌參數(shù)應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，滅菌后應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后方可使用。3.對于不耐熱、不耐濕的手術(shù)器械，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等，可選用過氧化氫等離子體滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌。滅菌過程應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，滅菌后應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，合格后方可使用。4.一次性使用醫(yī)療器械、器具應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、驗(yàn)收、儲存和使用，使用后應(yīng)及時(shí)毀形、消毒，并按醫(yī)療廢物處理。五、手術(shù)室無菌技術(shù)操作原則（一）一般原則1.手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用的工作服、帽子、口罩、鞋等，保持著裝整潔。2.手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在手術(shù)過程中不得跨越無菌區(qū)。3.手術(shù)器械、物品等應(yīng)保持無菌狀態(tài)，未經(jīng)消毒或滅菌的物品不得進(jìn)入手術(shù)間。4.手術(shù)過程中如需傳遞器械、物品等，應(yīng)通過無菌器械臺進(jìn)行傳遞，傳遞人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（二）手術(shù)切口保護(hù)1.手術(shù)前應(yīng)做好手術(shù)患者的皮膚準(zhǔn)備，去除手術(shù)部位毛發(fā)，清潔皮膚，范圍應(yīng)符合手術(shù)要求。2.手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)手術(shù)切口，避免污染。如需延長手術(shù)切口、打開體腔或深部組織時(shí)，應(yīng)更換手術(shù)器械、手套，并重新消毒手術(shù)野。3.手術(shù)切口縫合后，應(yīng)覆蓋無菌紗布，并妥善固定。（三）無菌物品管理1.無菌物品應(yīng)存放在無菌物品存放間的專柜內(nèi)，分類放置，并有明顯的標(biāo)識。2.無菌物品存放間應(yīng)保持清潔、干燥，溫度、濕度適宜，每日進(jìn)行清潔消毒。3.取用無菌物品時(shí)，應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷），并遵循無菌操作原則。無菌持物鉗（鑷）應(yīng)定期更換，干燥保存的無菌持物鉗（鑷）有效期為4小時(shí)，濕式保存的無菌持物鉗（鑷）有效期為8小時(shí)。4.無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)注明開啟日期和時(shí)間，有效期為24小時(shí)。六、手術(shù)室感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.手術(shù)部位感染監(jiān)測：對手術(shù)患者的手術(shù)切口進(jìn)行觀察，記錄有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染病例。2.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對手術(shù)室所有手術(shù)患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對手術(shù)間空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行采樣監(jiān)測，了解環(huán)境衛(wèi)生狀況，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。4.消毒滅菌效果監(jiān)測：對手術(shù)器械、物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，包括化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。（二）監(jiān)測方法1.手術(shù)部位感染監(jiān)測：由手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士在術(shù)后對手術(shù)患者的手術(shù)切口進(jìn)行觀察，并填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表。2.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)對手術(shù)患者進(jìn)行日常觀察，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：由醫(yī)院感染管理部門定期對手術(shù)間空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行采樣監(jiān)測，采樣方法和檢測方法應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。4.消毒滅菌效果監(jiān)測：手術(shù)器械、物品的消毒滅菌效果監(jiān)測由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)，按照規(guī)定的方法進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。（三）結(jié)果分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對手術(shù)室感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)感染發(fā)生的原因、特點(diǎn)及趨勢，提出改進(jìn)措施和建議。2.對監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時(shí)向手術(shù)室感染管理小組反饋，手術(shù)室感染管理小組應(yīng)根據(jù)反饋結(jié)果，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定具體的整改措施，并組織實(shí)施。3.應(yīng)將手術(shù)室感染監(jiān)測結(jié)果與績效考核掛鉤，對感染防控工作成績突出的個(gè)人和科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對感染防控措施落實(shí)不到位的個(gè)人和科室進(jìn)行批評和處罰。七、手術(shù)室感染預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)1.定期組織手術(shù)室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染法律法規(guī)、消毒滅菌知識、無菌技術(shù)操作、感染監(jiān)測與防控等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式，提高培訓(xùn)效果。3.對新入職的手術(shù)室工作人員應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。4.鼓勵(lì)手術(shù)室工作人員參加醫(yī)院感染學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)了解國內(nèi)外最新的感染防控知識和技術(shù)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度1.手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的屏障分隔，并有明顯的標(biāo)識。2.手術(shù)患者應(yīng)根據(jù)病情合理安排手術(shù)順序，感染手術(shù)應(yīng)安排在最后進(jìn)行，并對手術(shù)間進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。3.手術(shù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放和處理，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。4.對感染手術(shù)患者使用過的器械、物品等應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)處理，嚴(yán)格按照消毒、滅菌的流程進(jìn)行操作，防止交叉感染。（三）合理使用抗菌藥物1.手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和使用方法，根據(jù)手術(shù)類型、患者病情等合理選用抗菌藥物。2.應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，避免濫用。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml時(shí)，可術(shù)中追加一次。3.應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測和管理，定期對手術(shù)室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行整改。（四）加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境管理1.手術(shù)室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行清潔消毒，定期進(jìn)行大掃除。2.手術(shù)間內(nèi)的設(shè)備、儀器應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保其性能完好，正常運(yùn)行。3.應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)室水、電、氣等設(shè)施的管理，防止發(fā)生泄漏、短路等安全事故。4.手術(shù)室應(yīng)配備必要的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，為醫(yī)務(wù)人員提供有效的防護(hù)。八、感染事件報(bào)告與處置（一）報(bào)告程序1.手術(shù)室工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似感染病例時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告手術(shù)室護(hù)士長。2.手術(shù)室護(hù)士長應(yīng)在接到報(bào)告后及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即對感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，并采取相應(yīng)的控制措施。如感染事件涉及多個(gè)科室或較為嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)。（二）處置措施1.一旦發(fā)生手術(shù)室感