急診電子病歷管理制度總則一、目的為規(guī)范急診電子病歷的管理，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級急診科室的電子病歷管理工作。三、管理原則1.合法性原則：急診電子病歷的管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)和相關(guān)政策的要求。2.規(guī)范性原則：建立健全急診電子病歷的書寫、審核、存儲、傳輸、調(diào)閱等管理制度，確保電子病歷的規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。3.安全性原則：采取有效措施保障急診電子病歷的安全，防止病歷信息的泄露、篡改和丟失。4.及時(shí)性原則：急診電子病歷應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化、診療過程和醫(yī)療措施等信息，確保病歷的及時(shí)性和有效性。5.共享性原則：在保障患者隱私的前提下，合理利用急診電子病歷信息，實(shí)現(xiàn)病歷信息的共享和利用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.公司設(shè)立急診電子病歷管理委員會，負(fù)責(zé)急診電子病歷管理的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。委員會主任由公司分管醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)部、信息管理部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人。2.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)急診電子病歷的書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核評價(jià)等工作，制定急診電子病歷的書寫標(biāo)準(zhǔn)和流程，定期對急診電子病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的問題。3.信息管理部負(fù)責(zé)急診電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理工作，保障電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行，提供技術(shù)支持和服務(wù)，確保病歷信息的準(zhǔn)確傳輸和存儲。4.護(hù)理部負(fù)責(zé)急診電子病歷中護(hù)理記錄的管理工作，制定護(hù)理記錄的書寫規(guī)范和流程，定期對護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正護(hù)理記錄中的問題。5.財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)急診電子病歷管理的費(fèi)用核算和管理工作，制定電子病歷管理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，確保電子病歷管理費(fèi)用的合理收取和使用。病歷書寫規(guī)范一、病歷內(nèi)容急診電子病歷應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病情變化記錄、護(hù)理記錄等內(nèi)容。二、病歷格式1.首頁：應(yīng)包括患者的基本信息、就診時(shí)間、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容，首頁應(yīng)簡潔明了，重點(diǎn)突出。2.病程記錄：應(yīng)包括患者的病情變化、診療過程、醫(yī)療措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等內(nèi)容，病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。3.護(hù)理記錄：應(yīng)包括患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等內(nèi)容，護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。4.輔助檢查報(bào)告：應(yīng)包括各種檢查的報(bào)告結(jié)果，如血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等，輔助檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)上傳至電子病歷系統(tǒng)，便于醫(yī)生查閱和分析。三、病歷書寫要求1.客觀真實(shí)：病歷記錄應(yīng)客觀真實(shí)地反映患者的病情變化和診療過程，不得虛構(gòu)、隱瞞或夸大病情。2.準(zhǔn)確完整：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確完整，不得遺漏重要信息，如患者的過敏史、藥物不良反應(yīng)等。3.規(guī)范清晰：病歷記錄應(yīng)規(guī)范清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)的病歷格式，不得使用口語化或不規(guī)范的語言。4.及時(shí)及時(shí)：病歷記錄應(yīng)及時(shí)及時(shí)，不得拖延或漏記，如患者的病情變化應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，護(hù)理措施應(yīng)及時(shí)記錄在護(hù)理記錄中。5.簽名蓋章：病歷記錄應(yīng)由醫(yī)生和護(hù)士簽名蓋章，簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽或漏簽。病歷審核與修改一、病歷審核1.急診電子病歷應(yīng)實(shí)行三級審核制度，即醫(yī)生自審、上級醫(yī)生審核、醫(yī)務(wù)部審核。2.醫(yī)生自審：醫(yī)生在完成病歷記錄后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行自審，檢查病歷記錄的內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，如有問題應(yīng)及時(shí)修改。3.上級醫(yī)生審核：上級醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)生自審的基礎(chǔ)上，對病歷記錄進(jìn)行審核，檢查病歷記錄的內(nèi)容是否符合診療規(guī)范和要求，如有問題應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)醫(yī)生修改。4.醫(yī)務(wù)部審核：醫(yī)務(wù)部應(yīng)定期對急診電子病歷進(jìn)行審核，檢查病歷記錄的質(zhì)量是否符合要求，如有問題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。二、病歷修改1.病歷記錄原則上不得修改，如確需修改，應(yīng)在修改處注明修改時(shí)間、修改人姓名，并簽名蓋章。2.病歷修改應(yīng)僅限于筆誤、拼寫錯誤等非實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的修改，對于實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的修改，應(yīng)重新書寫病歷，并注明修改原因。3.上級醫(yī)生審核發(fā)現(xiàn)病歷記錄存在問題時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行修改，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)按照上級醫(yī)生的意見進(jìn)行修改，并在修改處注明修改時(shí)間、修改人姓名，并簽名蓋章。病歷存儲與備份一、病歷存儲1.急診電子病歷應(yīng)存儲在公司指定的電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、加密等功能，確保病歷信息的安全存儲。2.病歷存儲應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定和公司要求進(jìn)行分類、歸檔，便于病歷的查詢、調(diào)閱和管理。3.病歷存儲應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的介質(zhì)中，如光盤、硬盤等，備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和更新，確保備份數(shù)據(jù)的有效性。二、病歷備份1.公司應(yīng)設(shè)立病歷備份管理制度，明確病歷備份的范圍、頻率、方式等要求。2.病歷備份應(yīng)定期進(jìn)行，一般每月至少進(jìn)行一次備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的介質(zhì)中，如光盤、硬盤等，備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和更新，確保備份數(shù)據(jù)的有效性。3.病歷備份應(yīng)異地存儲，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在與公司所在地不同的地點(diǎn)，以防止因自然災(zāi)害、火災(zāi)等不可抗力因素導(dǎo)致病歷信息的丟失。病歷調(diào)閱與使用一、病歷調(diào)閱1.患者本人或其法定代理人、委托代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)調(diào)閱患者的病歷，調(diào)閱時(shí)應(yīng)出示有效身份證件或相關(guān)證明文件。2.醫(yī)生在診療過程中需要調(diào)閱患者的病歷，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行申請和審批，調(diào)閱時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)院的病歷調(diào)閱制度，不得擅自復(fù)印、復(fù)制病歷。3.醫(yī)務(wù)部、信息管理部等相關(guān)部門在工作中需要調(diào)閱患者的病歷，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行申請和審批，調(diào)閱時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)院的病歷調(diào)閱制度，不得擅自復(fù)印、復(fù)制病歷。二、病歷使用1.急診電子病歷僅供醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途使用，不得用于商業(yè)目的或其他非法用途。2.醫(yī)生在使用急診電子病歷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的病歷使用制度，不得泄露患者的隱私信息，不得篡改病歷內(nèi)容。3.醫(yī)務(wù)部、信息管理部等相關(guān)部門在使用急診電子病歷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守