護理手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強護理人員手衛(wèi)生管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障患者及醫(yī)護人員的健康與安全，特制定本制度。2.依據依據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。3.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有護理人員。二、手衛(wèi)生的定義與重要性1.定義手衛(wèi)生是指醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。2.重要性手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染、保障醫(yī)療安全最基本、最有效的措施。大量研究表明，通過加強手衛(wèi)生可顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少耐藥菌傳播，保護患者和醫(yī)護人員免受感染威脅。三、手衛(wèi)生設施與用品1.洗手設施醫(yī)院各科室應配備足夠數量的流動水洗手設施，包括感應式水龍頭或腳踏式水龍頭，以保證洗手的便捷性和衛(wèi)生性。洗手池應每日清潔，定期消毒，保持清潔無污垢、無異味。配備清潔的干手用品，如一次性紙巾、干手毛巾等，干手毛巾應一用一更換，避免交叉污染。2.手消毒劑根據科室特點和工作需求，合理配備不同類型的手消毒劑，如含醇類速干手消毒劑、醇類和氯己定復配的手消毒劑等。手消毒劑應符合國家相關標準和規(guī)定，在有效期內使用。定期檢查手消毒劑的儲備量，確保臨床工作的正常使用。四、洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手，取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。揉搓完畢后，用流動水徹底沖洗雙手，使肥皂（皂液）完全沖凈。用一次性紙巾或干手毛巾擦干雙手，或用干手機吹干。3.衛(wèi)生手消毒指征手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒。在接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。五、外科手消毒1.外科手消毒指征進行外科手術、侵入性操作前，手部皮膚無破損、無污垢，需進行外科手消毒。2.外科手消毒方法洗手：按普通洗手方法用肥皂（皂液）和流動水洗手，認真揉搓雙手的每個部位，包括指尖、指縫、手背、手掌、腕部及前臂，時間不少于3分鐘。流動水沖洗雙手、前臂至肘上10cm，徹底沖凈肥皂（皂液）。消毒：取適量的外科手消毒劑均勻涂抹于雙手、前臂至肘上10cm，按照先雙手后前臂再上臂下1/3的順序進行揉搓。揉搓時注意保證消毒劑完全覆蓋手部皮膚，揉搓時間不少于3分鐘，直至消毒劑干燥。消毒完畢后，保持雙手高過肘部，自然干燥，避免再次接觸其他物品。六、手衛(wèi)生的監(jiān)測與考核1.監(jiān)測方法醫(yī)院感染管理部門定期對手衛(wèi)生情況進行監(jiān)測，采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測和外科手消毒效果監(jiān)測。衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》規(guī)定的方法，在接觸患者、進行診療活動前采樣，檢測細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。外科手消毒效果監(jiān)測：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》規(guī)定的方法，在外科手消毒后采樣，檢測細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。2.監(jiān)測頻率對重點科室（如重癥醫(yī)學科、手術室、產房、新生兒室等）每月進行一次手衛(wèi)生效果監(jiān)測。對其他科室每季度進行一次手衛(wèi)生效果監(jiān)測。3.考核標準手衛(wèi)生依從性：通過現場觀察護理人員在不同工作場景下的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，計算手衛(wèi)生依從率。手衛(wèi)生依從率=實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數×100%。考核標準為手衛(wèi)生依從率應≥95%。手衛(wèi)生正確性：觀察護理人員洗手或衛(wèi)生手消毒的方法是否正確，考核標準為手衛(wèi)生方法正確率應≥90%。4.結果反饋與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理部門將手衛(wèi)生監(jiān)測結果及時反饋給各科室，并進行分析總結。對于手衛(wèi)生依從率和正確率不達標的科室，分析原因，制定針對性的改進措施，跟蹤改進效果，持續(xù)提高手衛(wèi)生質量。七、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理部門制定年度手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內容包括手衛(wèi)生相關法律法規(guī)、規(guī)范標準、手衛(wèi)生的重要性、洗手與衛(wèi)生手消毒方法、外科手消毒方法、手衛(wèi)生監(jiān)測與考核等。2.培訓對象全體護理人員，新入職護士必須接受手衛(wèi)生專項培訓，合格后方可上崗。3.培訓方式集中培訓：定期組織全院護理人員進行手衛(wèi)生集中培訓，邀請專家授課，通過理論講解、現場演示、視頻播放等方式，使護理人員掌握手衛(wèi)生知識和技能?？剖遗嘤枺焊骺剖腋鶕嶋H情況，定期組織本科室護理人員進行手衛(wèi)生培訓，可結合實際工作案例進行分析討論，加深護理人員對手衛(wèi)生的理解和應用。在線學習：利用醫(yī)院內部網絡平臺或專業(yè)的手衛(wèi)生培訓軟件，提供手衛(wèi)生相關的在線學習課程，方便護理人員隨時學習。4.教育宣傳在醫(yī)院各科室顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報、標語，放置手衛(wèi)生宣傳手冊，營造良好的手衛(wèi)生宣傳氛圍。利用醫(yī)院內部宣傳欄、電子顯示屏等宣傳手衛(wèi)生知識和手衛(wèi)生工作動態(tài)，提高全體醫(yī)護人員和患者對手衛(wèi)生的認識。八、獎懲措施1.獎勵對于手衛(wèi)生工作表現突出的科室和個人，醫(yī)院給予表彰和獎勵。獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、績效加分等，以激勵護理人員積極主動地執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.懲罰對于手衛(wèi)生依從率和正確率不達標的科室，進行全院通報批評，并要求限期整改。對于多次違反手衛(wèi)生制度的個人，按照醫(yī)院績效考核辦法進行相應的經濟處罰，扣除績效分數，并進行批評教育。因手衛(wèi)生執(zhí)行不到位導致醫(yī)院感染暴發(fā)或造成嚴重后果的，依法依規(guī)追究相關人員的責任。九、監(jiān)督與管理1.醫(yī)院感染管理部門職責負責制定和完善手衛(wèi)生管理制度，并組織實施。定期對手衛(wèi)生工作進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現問題并提出整改意見。組織開展手衛(wèi)生培訓與教育工作，提高護理人員手衛(wèi)生意識和技能。負責手衛(wèi)生監(jiān)測與考核工作，匯總分析監(jiān)測結果，為持續(xù)改進手衛(wèi)生質量提供依據。2.科室護士長職責負責本科室手衛(wèi)生工作的組織管理，確保手衛(wèi)生制度的有效執(zhí)行。定期組織本科室護理人員進行手衛(wèi)生培訓和考核，提高本科室手衛(wèi)生依從性和正確性。加強對本科室護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的日常監(jiān)督，及時糾正不規(guī)范行為。3.護理人員職責嚴格遵守手衛(wèi)