城鄉(xiāng)醫(yī)保工作管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作管理，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于本單位負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作的所有部門及工作人員，以及涉及城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)辦理的各個(gè)環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)開展。2.公平公正原則對(duì)待所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保政策，辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，保障參保人員平等享受醫(yī)保待遇。3.便民高效原則優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，簡(jiǎn)化辦事手續(xù)，提高工作效率，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。4.服務(wù)至上原則以參保人員需求為導(dǎo)向，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提升服務(wù)水平，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)參保人員利益。二、管理職責(zé)（一）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方城鄉(xiāng)醫(yī)保政策法規(guī)，制定本單位城鄉(xiāng)醫(yī)保工作具體實(shí)施辦法和操作流程。2.組織開展城鄉(xiāng)醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)工作，提高單位工作人員及參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和理解能力。3.負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保參保登記、變更、注銷等業(yè)務(wù)的辦理，確保參保信息準(zhǔn)確、完整。4.審核醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)，按照規(guī)定核算報(bào)銷金額，及時(shí)支付醫(yī)保待遇，做好醫(yī)保基金的使用管理與風(fēng)險(xiǎn)防控。5.定期對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)保工作管理。6.協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的關(guān)系，確保醫(yī)保工作順利進(jìn)行。（二）其他部門職責(zé)1.協(xié)助醫(yī)保管理部門做好參保人員信息收集、核對(duì)等工作，確保本部門參保人員信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)，向本部門工作人員及參保人員傳達(dá)醫(yī)保政策要求。3.在辦理業(yè)務(wù)過(guò)程中，如涉及醫(yī)保報(bào)銷等相關(guān)事宜，及時(shí)告知參保人員，并協(xié)助其準(zhǔn)備相關(guān)資料。（三）工作人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守城鄉(xiāng)醫(yī)保政策法規(guī)和本單位醫(yī)保工作管理制度，認(rèn)真履行工作職責(zé)。2.熱情接待參保人員，耐心解答醫(yī)保政策咨詢，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.準(zhǔn)確收集、整理、錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息及醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)資料，確保信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。4.按照規(guī)定流程辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，嚴(yán)格審核報(bào)銷申請(qǐng)，杜絕違規(guī)報(bào)銷行為。5.保守參保人員個(gè)人信息及醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)秘密，不得泄露參保人員隱私。三、參保登記與變更（一）參保登記1.新參保人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，持有效身份證件及相關(guān)證明材料到本單位醫(yī)保管理部門辦理參保登記手續(xù)。2.醫(yī)保管理部門工作人員對(duì)參保人員提交的資料進(jìn)行審核，核對(duì)信息無(wú)誤后，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并為參保人員生成唯一的醫(yī)保編號(hào)。3.參保登記完成后，醫(yī)保管理部門及時(shí)將參保人員信息報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理參保確認(rèn)手續(xù)。（二）參保變更1.參保人員基本信息發(fā)生變更（如姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)向本單位醫(yī)保管理部門提出變更申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。2.醫(yī)保管理部門工作人員對(duì)變更申請(qǐng)及證明材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行變更操作，并將變更信息同步至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.涉及參保類別、繳費(fèi)檔次等重要信息變更的，需按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，提供相應(yīng)的審批文件或證明材料，經(jīng)審核批準(zhǔn)后辦理變更手續(xù)。四、醫(yī)保繳費(fèi)管理（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格按照國(guó)家及地方規(guī)定的城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保參保人員足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。2.及時(shí)關(guān)注醫(yī)保繳費(fèi)政策調(diào)整，根據(jù)新政策要求，準(zhǔn)確調(diào)整本單位參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并向參保人員做好宣傳解釋工作。（二）繳費(fèi)方式1.提供多種繳費(fèi)方式供參保人員選擇，如銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等，方便參保人員繳費(fèi)。2.對(duì)于選擇銀行代扣方式的參保人員，醫(yī)保管理部門應(yīng)與合作銀行做好溝通協(xié)調(diào)，確保代扣工作順利進(jìn)行。及時(shí)核對(duì)銀行反饋的代扣信息，對(duì)代扣失敗的參保人員，通知其及時(shí)補(bǔ)繳費(fèi)用。3.對(duì)于網(wǎng)上繳費(fèi)方式，應(yīng)向參保人員詳細(xì)介紹操作流程和注意事項(xiàng)，提供技術(shù)支持，確保參保人員能夠順利完成網(wǎng)上繳費(fèi)。4.對(duì)于現(xiàn)金繳納方式，應(yīng)在指定地點(diǎn)設(shè)立繳費(fèi)窗口，安排專人負(fù)責(zé)收取現(xiàn)金，并開具正規(guī)票據(jù)。每日及時(shí)將收取的現(xiàn)金繳存銀行，做好現(xiàn)金繳存記錄。（三）繳費(fèi)記錄與核對(duì)1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全繳費(fèi)記錄臺(tái)賬，詳細(xì)記錄參保人員繳費(fèi)情況，包括繳費(fèi)時(shí)間、繳費(fèi)金額、繳費(fèi)方式等信息。2.定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)繳費(fèi)記錄，確保本單位參保人員繳費(fèi)信息與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)一致。對(duì)于存在差異的情況，及時(shí)查明原因并進(jìn)行調(diào)整，保證繳費(fèi)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。五、醫(yī)保待遇管理（一）待遇政策宣傳1.定期組織開展城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇政策宣傳活動(dòng)，通過(guò)多種渠道（如單位內(nèi)部公告、微信群、宣傳手冊(cè)等）向參保人員宣傳醫(yī)保待遇范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等政策內(nèi)容。2.針對(duì)不同類型的醫(yī)保待遇（如門診待遇、住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇等），制作詳細(xì)的宣傳資料，向參保人員進(jìn)行針對(duì)性宣傳，確保參保人員了解各項(xiàng)待遇政策及申請(qǐng)流程。（二）待遇申請(qǐng)受理1.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保待遇時(shí)，應(yīng)向本單位醫(yī)保管理部門提交完整的申請(qǐng)資料，包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等。2.醫(yī)保管理部門工作人員對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行初審，核對(duì)資料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。對(duì)于資料不全或不符合要求的，一次性告知參保人員需要補(bǔ)充或更正的資料。3.初審?fù)ㄟ^(guò)后，將申請(qǐng)資料錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并提交至醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)審。醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人對(duì)申請(qǐng)資料及初審意見進(jìn)行審核，確保審核結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤。（三）待遇審核與支付1.醫(yī)保管理部門將復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)的醫(yī)保待遇申請(qǐng)資料報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)申請(qǐng)待遇進(jìn)行審核，確定報(bào)銷金額。2.醫(yī)保管理部門及時(shí)關(guān)注醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果，對(duì)于審核通過(guò)的，按照規(guī)定核算報(bào)銷金額，并將報(bào)銷款項(xiàng)支付給參保人員。支付方式可根據(jù)參保人員意愿選擇銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等。3.對(duì)于審核不通過(guò)的，醫(yī)保管理部門及時(shí)向參保人員反饋審核結(jié)果及原因，做好解釋說(shuō)明工作。如參保人員對(duì)審核結(jié)果有異議，協(xié)助其按照規(guī)定程序進(jìn)行申訴。（四）待遇跟蹤與反饋1.建立醫(yī)保待遇跟蹤機(jī)制，定期對(duì)享受醫(yī)保待遇的參保人員進(jìn)行回訪，了解其待遇享受情況及對(duì)醫(yī)保服務(wù)的滿意度。2.收集參保人員在醫(yī)保待遇申請(qǐng)及享受過(guò)程中遇到的問(wèn)題和意見建議，及時(shí)進(jìn)行整理分析，并反饋給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門，以便不斷優(yōu)化醫(yī)保政策和服務(wù)流程。六、醫(yī)保服務(wù)管理（一）服務(wù)窗口建設(shè)1.設(shè)立專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，配備必要的辦公設(shè)備和工作人員，為參保人員提供一站式醫(yī)保服務(wù)。2.服務(wù)窗口應(yīng)保持環(huán)境整潔、秩序良好，工作人員著裝整齊、掛牌上崗，使用文明規(guī)范用語(yǔ)，熱情接待每一位參保人員。3.在服務(wù)窗口顯著位置公示醫(yī)保政策、辦事流程、服務(wù)承諾、咨詢電話等信息，方便參保人員了解和辦理業(yè)務(wù)。（二）服務(wù)流程優(yōu)化1.對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程進(jìn)行全面梳理，簡(jiǎn)化不必要的環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)辦理時(shí)限，提高工作效率。2.推行一次性告知制度，參保人員前來(lái)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)，工作人員應(yīng)一次性告知其所需資料、辦理流程、辦理時(shí)限等內(nèi)容，避免參保人員多次往返。3.建立限時(shí)辦結(jié)制度，對(duì)于資料齊全、符合規(guī)定的醫(yī)保業(yè)務(wù)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)予以辦結(jié)；對(duì)于特殊情況需要延長(zhǎng)辦理時(shí)限的，應(yīng)及時(shí)向參保人員說(shuō)明原因。（三）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、電話回訪、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)醫(yī)保服務(wù)窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)辦理情況等進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.設(shè)立意見箱和投訴舉報(bào)電話，接受參保人員的監(jiān)督和投訴舉報(bào)。對(duì)于參保人員反映的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給參保人員。3.將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量納入工作人員績(jī)效考核體系，對(duì)服務(wù)質(zhì)量好、群眾滿意度高的工作人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)服務(wù)質(zhì)量差、存在違規(guī)行為的工作人員進(jìn)行批評(píng)教育、績(jī)效考核扣分直至辭退處理。七、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹗罩Ч芾?.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金收支核算，確保基金收支合規(guī)、準(zhǔn)確。2.按照規(guī)定的醫(yī)?；痤A(yù)算編制要求，編制年度基金收支預(yù)算，報(bào)經(jīng)上級(jí)主管部門審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.加強(qiáng)醫(yī)?；鹗杖牍芾恚皶r(shí)足額收取參保人員繳納的醫(yī)保費(fèi)用，確保基金收入及時(shí)入賬。嚴(yán)禁截留、挪用、坐收坐支醫(yī)?；?。4.嚴(yán)格控制醫(yī)?；鹬С觯凑蔗t(yī)保政策規(guī)定和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，審核支付醫(yī)保待遇費(fèi)用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬С龅膶徍税殃P(guān)，杜絕不合理、不規(guī)范的支出。（二）基金安全防控1.建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行全過(guò)程的監(jiān)控和管理，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止信息泄露和違規(guī)操作。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。3.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、銀行等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，建立數(shù)據(jù)共享和對(duì)賬機(jī)制，及時(shí)核對(duì)醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)，確?；鹳~目清晰、準(zhǔn)確。4.定期開展醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、管理等情況進(jìn)行全面審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。配合醫(yī)保行政部門及審計(jì)機(jī)關(guān)的外部審計(jì)工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。八、醫(yī)保檔案管理（一）檔案收集與整理1.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)收集、整理城鄉(xiāng)醫(yī)保工作過(guò)程中形成的各類檔案資料，包括參保登記資料、繳費(fèi)記錄、待遇申請(qǐng)資料、報(bào)銷憑證、政策文件、宣傳資料等。2.按照檔案管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)收集到的檔案資料進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，確保檔案資料完整、規(guī)范。3.建立檔案目錄清單，詳細(xì)記錄檔案資料的名稱、編號(hào)、日期、保管期限等信息，便于查詢和管理。（二）檔案保管與存儲(chǔ)1.設(shè)立專門的醫(yī)保檔案保管場(chǎng)所，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火防潮防蟲設(shè)施等，確保檔案安全保管。2.根據(jù)檔案資料的保管期限，對(duì)檔案進(jìn)行分類存放。定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。3.對(duì)于電子檔案，應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份工作，采用安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)進(jìn)行存儲(chǔ)，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和更新，確保電子檔案數(shù)據(jù)的完整性和可讀性。（三）檔案查閱與利用1.建立醫(yī)保檔案查閱制度，明確檔案查閱的范圍、程序和要求。因工作需要查閱醫(yī)保檔案的，須填寫檔案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。2.查閱檔案時(shí)，應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，查閱人員不得擅自涂改、抽取、復(fù)制檔案資料。查閱結(jié)束后，及時(shí)將檔案歸還保管人員，并辦理歸還手續(xù)。3.嚴(yán)格控制檔案資料的利用范圍，確保檔案資料的安全和保密。對(duì)于涉及參保人員個(gè)人隱私的檔案資料，未經(jīng)參保人員同意，不得對(duì)外提供。九、醫(yī)保培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策法規(guī)的變化和工作實(shí)際需要，制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、業(yè)務(wù)操作流程、服務(wù)規(guī)范、信息系統(tǒng)應(yīng)用等方面，確保工作人員熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能。（二）培訓(xùn)組織實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展醫(yī)保培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、線上學(xué)習(xí)等多種形式。2.邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)專家、政策法規(guī)部門工作人員等進(jìn)行授課，確保培訓(xùn)內(nèi)容的專業(yè)性和權(quán)威性。3.在培訓(xùn)過(guò)程中，注重與工作人員的互動(dòng)交流，及時(shí)解答工作人員提出的問(wèn)題，提高培訓(xùn)效果。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)保培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)參