湖南省按病種收付費病種(105個)

臨床路徑文本與表單匯編

湖南省衛(wèi)生計生委

2017年12月

目錄

1、全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)內(nèi)科治療臨床路徑...........................................1

2、急性缺血性腦梗死4.5小時內(nèi)靜脈溶栓治療臨床路徑............................8

3、慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療臨床路徑.................................................13

4、單側(cè)三叉神經(jīng)痛神經(jīng)根血管減壓手術(shù)治療臨床路徑.............................20

5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫直視下手術(shù)治療臨床路徑.............................................25

5、甲狀腺癌直視下手術(shù)臨床路徑.................................................................31

6、原發(fā)性急性閉角型青光眼手術(shù)治療臨床路徑.........................................36

7、老年性白內(nèi)障人工晶體植入手術(shù)治療臨床路徑.....................................41

8、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離環(huán)扎手術(shù)臨床路徑.........................................46

9、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離加壓手術(shù)臨床路徑.........................................53

10、單眼翼狀胬肉手術(shù)治療臨床路徑...........................................................60

11、慢性淚囊炎手術(shù)治療臨床路徑...............................................................65

12、分泌性中耳炎手術(shù)治療臨床路徑...........................................................71

13、慢性化膿性中耳炎I型鼓室成形手術(shù)治療臨床路徑...........................76

14、慢性化膿性中耳炎經(jīng)外耳道Ⅱ型鼓室成形手術(shù)臨床路徑...................81

15、慢性扁桃體炎直視手術(shù)治療臨床路徑...................................................86

16、鼻中隔偏曲鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療臨床路徑...............................................90

17、聲帶息肉支撐喉鏡下聲帶腫物切除臨床路徑.......................................95

18、慢性鼻－鼻竇炎鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術(shù)臨床路徑...............................99

I

19、喉癌直視下喉全切手術(shù)治療臨床路徑.................................................104

20、喉癌喉次全切手術(shù)治療臨床路徑.........................................................109

21、單側(cè)唇裂唇皮下裂修復(fù)手術(shù)治療臨床路徑.........................................114

22、甲狀舌管囊腫手術(shù)治療臨床路徑.........................................................118

23、初治菌陽肺結(jié)核內(nèi)科治療臨床路徑.....................................................123

24、肺膿腫伴肺炎內(nèi)科治療臨床路徑.........................................................127

25、原發(fā)性支氣管肺癌胸腔鏡下手術(shù)臨床路徑.........................................131

26、肺良性腫瘤胸腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.............................................137

27、支氣管擴張癥直視下手術(shù)治療臨床路徑.............................................143

28、支氣管擴張癥胸腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.........................................149

29、自發(fā)性氣胸胸腔閉式引流治療臨床路徑.............................................155

30、胸腺腫瘤胸腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.................................................159

31、原發(fā)性支氣管肺癌直視下手術(shù)治療臨床路徑.....................................165

32、先天性動脈導(dǎo)管未閉介入治療臨床路徑.............................................171

33、先天性房間隔缺損直接縫合手術(shù)臨床路徑.........................................176

34、先天性房間隔缺損補片修補手術(shù)臨床路徑.........................................182

35、先天性室間隔缺損直接縫合手術(shù)治療臨床路徑.................................188

36、先天性室間隔缺損直視補片修補手術(shù)臨床路徑.................................194

37、風(fēng)心病二尖瓣病變?nèi)斯ぐ昴ぶ脫Q臨床路徑.........................................200

38、冠心病不穩(wěn)定性心絞痛內(nèi)科治療臨床路徑.........................................207

39、主動脈瓣病變瓣膜直視下行瓣膜置換臨床路徑.................................215

40、急性ST段抬高心肌梗死支架植入臨床路徑......................................223

II

41、病態(tài)竇房結(jié)綜合征單腔起搏器置入臨床路徑.....................................232

42、病態(tài)竇房結(jié)綜合征雙腔起搏器植入臨床路徑.....................................237

43、陣發(fā)性室上性心動過速經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療臨床路徑.....................242

44、持續(xù)性室性心動過速經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療臨床路徑.........................247

45、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病初次住院治療臨床路徑.........................254

46、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病初次住院治療臨床路徑.............................261

47、腹腔鏡下胃癌根治近端胃大部切除術(shù)臨床路徑.................................277

48、胃癌直視下根治性胃近端大部切除術(shù)臨床路徑.................................284

49、胃癌直視下根治遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)臨床路徑.....................................291

50、腹腔鏡下胃癌遠(yuǎn)端根治胃大部切除術(shù)臨床路徑.................................298

51、胃十二指腸潰瘍腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端切除臨床路徑.................................305

52、急性單純性（化膿）闌尾炎腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.................312

53、直腸良性腫瘤（息肉）內(nèi)鏡下切除臨床路徑.....................................317

54、單純性腹股溝斜疝腹腔鏡下修補術(shù)臨床路徑.....................................322

55、單純性腹股溝斜疝直視下手術(shù)修補臨床路徑.....................................326

56、單側(cè)下肢靜脈曲張激光閉合冶療臨床路徑.........................................330

57、原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥直視下手術(shù)治療臨床路徑.........................335

58、膽囊息肉腹腔鏡下膽囊切除術(shù)臨床路徑.............................................342

59、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎直視手術(shù)臨床路徑.....................................348

60、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.....................355

61、膽管結(jié)石伴膽囊炎直視下手術(shù)治療臨床路徑.....................................361

62、膽管結(jié)石伴有（或無）膽囊炎腹腔鏡下手術(shù)臨床路徑.....................369

III

63、血栓性外痔急診手術(shù)治療臨床路徑.....................................................377

64、膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.....................381

65、賁門失弛緩癥經(jīng)胃鏡手術(shù)治療臨床路徑.............................................388

66、結(jié)腸癌直視下根治性手術(shù)治療臨床路徑.............................................393

67、結(jié)腸癌腹腔鏡下根治性切除治療臨床路徑.........................................400

68、直腸癌直視下腹會陰聯(lián)合手術(shù)治療臨床路徑.....................................407

69、直腸癌腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合手術(shù)治療臨床路徑.................................414

70、兒童急性腸套疊直視下手術(shù)治療臨床路徑.........................................421

71、急性化膿性闌尾炎并穿孔直視下手術(shù)治療臨床路徑.........................425

72、結(jié)腸息肉（腺瘤或炎型）腸鏡下手術(shù)治療臨床路徑.........................431

73、原發(fā)性腎癌腹腔鏡下根治性手術(shù)治療臨床路徑.................................436

74、原發(fā)性腎癌腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)治療臨床路徑.........................442

75、原發(fā)性膀胱癌腹腔鏡下根治性膀胱全切治療臨床路徑.....................448

76、原發(fā)性膀胱癌腹腔鏡下膀胱全切除治療臨床路徑表單.....................452

77、原發(fā)性膀胱腫瘤膀胱鏡下經(jīng)尿道電切治療臨床路徑.........................456

78、腎盂輸尿管結(jié)石輸尿管鏡經(jīng)尿道激光碎石治療臨床路徑.................461

79、良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切治療臨床路徑.............................466

80、腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡激光碎石取石治療臨床路徑.....................................472

81、精索靜脈曲張直視下高位結(jié)扎治療臨床路徑.....................................477

82、睪丸鞘膜積液直視下鞘膜翻轉(zhuǎn)手術(shù)治療臨床路徑.............................481

83、原發(fā)性前列腺癌膀胱鏡經(jīng)尿道前列腺切除臨床路徑.........................485

84、子宮腺肌病腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.............................................491

IV

85、卵巢囊腫腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.................................................496

86、卵巢良性腫瘤腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.........................................502

87、卵巢良性腫瘤直視下經(jīng)腹手術(shù)治療臨床路徑.....................................507

88、輸卵管妊娠直視下經(jīng)腹手術(shù)治療臨床路徑.........................................512

89、輸卵管妊娠腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.............................................518

90、輸卵管妊娠腹腔鏡下開窗手術(shù)治療臨床路徑.....................................524

91、子宮平滑肌瘤直視下手術(shù)治療臨床路徑.............................................530

92、子宮平滑肌瘤腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.........................................535

93、子宮平滑肌瘤宮腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.........................................540

94、宮頸癌腹腔鏡下手術(shù)治療臨床路徑.....................................................545

85、宮頸癌直視下經(jīng)腹手術(shù)治療臨床路徑.................................................550

96、宮頸癌腹腔鏡下子宮全切手術(shù)治療臨床路徑.....................................555

97、足月胎膜早破引產(chǎn)陰道順產(chǎn)臨床路徑.................................................560

98、腰椎間盤突出癥椎間盤鏡下手術(shù)臨床路徑.........................................563

99、創(chuàng)傷性半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療臨床路徑.................................570

100、股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療臨床路徑...................................575

101、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療臨床路徑...............................581

102、閉合性尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定治療臨床路徑.......................................587

103、外傷性股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)治療臨床路徑...................................593

104、無菌性股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療臨床路徑...........................599

105、乳腺癌直視下改良根治手術(shù)治療臨床路徑.......................................606

V

全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)內(nèi)科治療臨床路徑

（2017年版）

一、適用對象

第一診斷為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）（ICD-10：

G41）。

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療（成人）中國專家共

識》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2014；47：

661-666）。

經(jīng)典癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作超過30min或兩次/兩次以

上間斷發(fā)作，發(fā)作間期無意識恢復(fù)。但GCSE按實際操作定義執(zhí)

行：

發(fā)作超過5min以上或兩次/兩次以上發(fā)作。

發(fā)作之間無意識恢復(fù)。

表現(xiàn)為持續(xù)的肢體強直、陣攣或強直-陣攣，并伴有意識障礙

（包括意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。

三、治療方案選擇

根據(jù)《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療（成人）中國專家共

識》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組，中華神經(jīng)科雜

志，2014；47：661-666）制定治療方案。

（一）一般措施

首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、體溫、血氧。

1

隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路

/生理鹽水輸注；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、溫度控制、注意糾正電解質(zhì)紊

亂、低血糖和酸中毒等；

（二）終止GCSE；

（三）病因治療：尋找GCSE病因，并予以病因治療；

（四）藥物治療：終止GCSE后轉(zhuǎn)入藥物治療期間，建議腦

電及呼吸、心電監(jiān)測，保障呼吸功能，必要時在機械通氣前提下

開始用藥，可請麻醉科醫(yī)師協(xié)助。

四、標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)≤10天

五、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10：G41全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

疾病編碼。

2.同時合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不

影響GCSE臨床路徑實施患者。

六、住院檢查項目

（一）必需完成的檢查項目：

1.三大常規(guī)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病

等）、血糖、血脂、肝腎功能、血清肌酶、電解質(zhì)、血氣分析、

凝血功能

2.腦電圖、心電圖、胸部平片、頭部CT或MRI。

（二）根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：

1.自身免疫腦炎抗體檢查（如抗NMDA受體抗體、抗LGI1抗

體等）；

2.胸部CT；

2

3.腰穿腦脊液檢查（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、TORCH等）；

4.持續(xù)腦電圖監(jiān)測；

5.AEDs血藥濃度監(jiān)測。

七、治療藥物選擇

（一）終止GCSE：可選擇勞拉西泮、地西泮、苯妥英鈉、

丙戊酸鈉、咪達唑侖或丙泊酚靜脈制劑；

（二）CSE終止后：首選同種AEDs靜脈注射劑向肌肉注射劑

或口服劑過渡，可選擇苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西

泮、卡馬西平、奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、加巴噴丁等。注

意藥物種類或藥物劑型的過渡參考血藥濃度，以避免SE復(fù)發(fā)。

（三）病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因

治療。

八、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.GCSE終止，病情穩(wěn)定，

2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥

九、變異及原因分析

1.住院期間病情加重，需呼吸機輔助呼吸，導(dǎo)致住院時間延

長和住院費用增加。

2.既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，

導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。

3

全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)內(nèi)科治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（ICD-10：G41）

姓名：性別：年齡：住院號：

入院日期：年月日出院日期：年月日

合并（伴發(fā)）疾病第一診斷：

時間住院第1天

□生命體征監(jiān)護（呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度）

□基礎(chǔ)生命支持（氣道開放/氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫）

□快速了解病史及查體

□查看既往輔助檢查及治療記錄：影像學(xué)（CY）、腦電圖及使用藥物情況等

□初步診斷，包括SE發(fā)作類型、發(fā)作特點，查尋潛在病因及誘發(fā)因素

主□糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等

要□初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案

診□開化驗單（血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血清肌酶、凝血功能、血氣分析）

療

工及相關(guān)檢查單（如頭CT/心電圖/胸片等）

作□完成入院記錄、首次病程記錄等病歷書寫

□完成首次上級醫(yī)師查房并記錄

□難治性SE準(zhǔn)備請麻醉科氣管插管，有條件的轉(zhuǎn)NICU，行床旁腦電圖監(jiān)測及呼吸機床旁

準(zhǔn)備

□發(fā)作控制后進行臨床（尤其意識）和/或腦電圖的評價

□及時與家屬溝通：交待病情、治療目的、風(fēng)險和診療計劃

長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)內(nèi)科重癥護理常規(guī)

□特級護理

□生命體征監(jiān)護（呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度）

重臨時醫(yī)囑：

點□生命支持（氣道開放、給氧、開放2條靜脈輸液通路、物理降溫）

醫(yī)

囑□靜脈抗癲癇藥物盡快終止SE

□迅速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂

□檢查：血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、心電圖

□入院前服用抗癲癇藥物者行血藥濃度測定

□有腦水腫征象者脫水降顱壓治療

4

時間住院第1天

□靜脈補液糾正水電解質(zhì)平衡紊亂

□難治性SE有條件的轉(zhuǎn)NICU（或ICU）

□難治性SE有條件的行腦電圖實時監(jiān)測

□符合呼吸衰減診斷的患者可行氣管插管，必要時機械通氣

□向家屬入院介紹及制度宣教

□入院護理評估（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況）

□書寫護理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況

□記錄發(fā)作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作起始部位、持續(xù)時

主要間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁）

護理

□做好防御措施（床檔保護套、準(zhǔn)備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、

工作

氣管插管及呼吸機,抬高頭位30度）

□做好發(fā)作護理：扶持患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)以防誤吸，發(fā)作后吸痰，大小便失禁更換衣

服床單

□協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備

□無□有，

疾病

變異原因：1.

記錄2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

5

時間住院第2天住院第3–4天

□三級醫(yī)師查房，書寫查房記錄□上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄

□明確癲癇持續(xù)狀態(tài)分類及病因診斷□記錄臨床發(fā)作，發(fā)作終止后行意識及神經(jīng)

□記錄并分析發(fā)作特點功能評估

□根據(jù)患者病情、輔助檢查結(jié)果等確認(rèn)或修□必要時修正診斷和治療方案

正治療方案，進行藥物調(diào)整，SE控制后予□必要時行頭顱MRI和發(fā)作間期腦電圖檢查

主以AEDs維持用藥□根據(jù)發(fā)作情況及檢查結(jié)果進行藥物調(diào)整

要

□復(fù)查相關(guān)化驗結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)藥物□逆轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)

診

不良反應(yīng)□及時與家屬溝通，向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)

療

□不明原因患者必要時行腰穿檢查果及下一步診療計劃

工

□發(fā)作不對稱或病因不明者，行頭顱CT

作

□擬診肺部感染患者應(yīng)根據(jù)病情行床旁胸

片檢查、血常規(guī)、痰培養(yǎng)，由上級醫(yī)師決

定是否予以抗菌素治療

□及時與家屬溝通，介紹病情變化及相關(guān)檢

查結(jié)果

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)

□一級護理□二級護理

□盡早腸道營養(yǎng)□口服抗癲癇藥物

□SE控制后予以口服抗癲癇藥物維持療效

□肺部感染患者根據(jù)病情予以抗菌素治療臨時醫(yī)囑（必要時）：

重

臨時醫(yī)囑（必要時）：□腦電圖監(jiān)測

點

□頭顱影像學(xué)檢查頭顱CT□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、

醫(yī)

□腦電圖實時監(jiān)測血氣分析

囑

□不明原因者行腰穿腦脊液檢查□擬診肺部感染患者復(fù)查痰培養(yǎng)

□復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血氣分析等□發(fā)熱患者行物理降溫

□胸片/胸部CT、心電圖□行機械通氣患者發(fā)作控制后擬行脫機

□發(fā)熱患者物理降溫□靜脈補液糾正水電解質(zhì)平衡紊亂

□行機械通氣患者發(fā)作控制后擬行脫機

□靜脈補液糾正水電解質(zhì)平衡紊亂

□運用安全流程，進行安全護理□做好安全護理

□記錄發(fā)作情況（意識、生命體征、瞳孔、□記錄發(fā)作情況

主要頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)□書寫護理記錄

護理作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、□針對具體情況做個體化調(diào)整

工作四肢運動及有無損傷）

□協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備

□書寫護理記錄

疾病□無□有，□無□有，

變異原因：1.原因：1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

6

住院第10天

時間住院第5–8天住院第9天

（出院日）

□三級醫(yī)師查房，完成病程□上級醫(yī)師查房，完成病程記錄□向患者及家屬介紹

記錄和查房記錄和查房記錄出院后注意事項

□觀察癲癇發(fā)作情況及病情□根據(jù)發(fā)作類型調(diào)整抗癲癇藥□患者辦理出院手續(xù)

主

變化，評價藥物治療效果物，擬行出院，癲癇門診隨診□轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科

要

以及是否需要調(diào)整藥物□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常手續(xù)

診

□NICU患者脫機成功或意識規(guī)

療

好轉(zhuǎn)，擬轉(zhuǎn)普通病房□書寫病程記錄及出院小結(jié)

工

□向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果□向患者及家屬介紹病情及出

作

和治療效果，征求家屬及院后注意事項

患者意見后制定下一步診□轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄

療計劃

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□出院帶藥

重□二級護理□二級護理□門診隨診

點□半流質(zhì)飲食□口服藥物

醫(yī)□口服藥物□普食

囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□轉(zhuǎn)科（由NICU轉(zhuǎn)普通病房□明日出院

者）

□做好安全護理□做好出院指導(dǎo)□出院帶藥及服藥指

□督導(dǎo)服藥，避免自行用藥、①遵醫(yī)囑進行用藥指導(dǎo)導(dǎo)

減藥及停藥②選擇適合的鍛煉方法及工作，□特殊護理指導(dǎo)

主要

□記錄發(fā)作情況避免危險活動，防止意外傷害□告知復(fù)診時間和地

護理

□書寫護理記錄③指導(dǎo)定期癲癇門診隨診點

工作

□健康教育：針對具體情況□完成出院護理病歷書寫□交待常見的藥物不

做個體化指導(dǎo)□健康教育良反應(yīng)，囑其定期癲

癇門診復(fù)診

病情□無□有，□無□有，□無□有，

變異原因：1.原因：1.原因：1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

7

急性缺血性腦梗死4.5小時內(nèi)靜脈溶栓治療臨床路徑

（2017年版）

一、適用對象

第一診斷為急性缺血性腦梗死（ICD-10：I63）。

4.5小時內(nèi)采取靜脈溶栓治療（ICD-9-CM-3：99.10）

二、診斷依據(jù)

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會

神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志；2015；48：

246-257）

1.急性起?。?/p>

2.局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障

礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；

3.癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病

灶時），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；

4.排除非血管性病因；

5.頭部CT/MRI排除腦出血。

三、治療方案選擇

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)

病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志；2015；48：246-257）

四、標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)≤7天

五、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合急性缺血性腦梗死疾病編碼（ICD-10：

8

I63）。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊

處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

六、住院檢查項目

（一）必需檢查的項目：

1.三大常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血

功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

2.12導(dǎo)聯(lián)心電圖；

3.頭部CT。

（二）根據(jù)患者情況可選擇檢查項目：

1.胸部X線平片、頭顱磁共振血管造影（MRA）、頭頸CT

血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）、數(shù)字減影血管造影（DSA）；

2.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）及發(fā)泡試驗、頸部動脈血管超聲、

心臟彩超、超聲心動圖、動態(tài)心電監(jiān)測、腹部B超；

3.自身免疫抗體[抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、

抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）等；

4.紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨酸，纖維蛋白原水平、抗心磷

脂抗體、維生素B12、葉酸。

七、選擇用藥

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，結(jié)合患者具

體情況選擇治療藥物。

1．靜脈溶栓治療：可選擇重組組織型纖溶酶原激活劑。

2．抗血小板治療：根據(jù)患者情況可選擇阿司匹林/氯吡格雷

等。

9

3．抗凝、降纖、擴容、神經(jīng)保護、中藥：可根據(jù)具體情況

選擇使用。

4.降低顱內(nèi)壓：可選擇甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高滲鹽

水和白蛋白等。

5.并發(fā)癥治療：根據(jù)患者具體情況選擇抗感染、控制癲癇發(fā)

作及預(yù)防深靜脈血栓形成藥物。

八、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.患者病情穩(wěn)定。

2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

九、變異及原因分析

1.缺血性梗死病情危重，需要動脈取栓、動脈溶栓或外科手

術(shù)治療時，退出本路徑，進入相應(yīng)疾病臨床路徑。

2.當(dāng)患者存在頸動脈狹窄，根據(jù)現(xiàn)行診治指南需要外科或血

管介入干預(yù)時，進入相應(yīng)疾病臨床路徑。

3.病情危重：意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭，需轉(zhuǎn)入ICU或手術(shù)

治療。

4.既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，

導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。

10

急性缺血性腦梗死靜脈溶栓治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性缺血性腦梗死（ICD-10：I63）

4.5小時內(nèi)采取靜脈溶栓治療（ICD-9-CM-3：99.10）

姓名：性別：年齡：住院號：

入院日期：年月日出院日期：年月日

合并（伴發(fā)疾?。┑谝辉\斷：

住院第1天

時間住院第2天住院第3天

（急診室到病房或直接到卒中單元）

□詢問病史□上級醫(yī)師查房，書寫上□上級醫(yī)師查房，書

□體格檢查（包括NIHSS評分、GCS級醫(yī)師查房記錄寫上級醫(yī)師查房

評分及Bathel評分、吞咽功能、□評價神經(jīng)功能狀態(tài)記錄

營養(yǎng)評估）□繼續(xù)宣教：飲食、戒煙□評價神經(jīng)功能狀態(tài)

主□下達病情、護理、飲食等醫(yī)囑□完成或預(yù)約輔助檢查□宣教：飲食、戒煙

要□完善入院病歷等病歷記錄（三大常規(guī)、三全、紅□完善輔助檢查：

□首次上級醫(yī)師查房并記錄細(xì)胞沉降率，CRP，HCY，□繼續(xù)抗血小板（或

診

□啟動卒中救治流程胸部X線片、TCD、頸抗凝）、他汀類藥

療□醫(yī)患溝通，交待病情部血管超聲、UCG）、物治療。

工□監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）頭MRI+DWI、腹部B□繼續(xù)防治并發(fā)癥

作□采取預(yù)防并發(fā)癥（感染、應(yīng)激性潰超□繼續(xù)康復(fù)治療

瘍、壓瘡等）發(fā)生的措施□繼續(xù)抗血小板（或抗

□抗血小板（或抗凝）治療凝）、他汀類藥物治療。

□降血脂治療、降血糖治療□繼續(xù)防治并發(fā)癥

□康復(fù)治療評估及治療

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)

□一級護理□一級護理□一級護理

□禁食□低鹽低脂半流飲食□低鹽低脂半流飲食

□生命體征監(jiān)護（呼吸、心率、血壓、□監(jiān)測生命體征及血糖□監(jiān)測生命體征及血

體溫、血氧飽和度）、監(jiān)測血糖□抗血小板（或抗凝）糖

□抗血小板（或抗凝）治療□根據(jù)病情予降脂藥物□抗血小板（或抗凝）

重□根據(jù)病情予降脂藥物治療治療治療

□根據(jù)病情予降壓藥物治療□根據(jù)病情予降壓藥物□續(xù)降脂藥物治療

點

臨時醫(yī)囑：治療□續(xù)降壓藥物治療

醫(yī)□血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、□床旁康復(fù)治療□床旁康復(fù)治療

囑血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、臨時醫(yī)囑：

血氣分析、感染性疾病篩查、心電臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常

圖等□生命體征監(jiān)測值的實驗室檢驗

□頭部CT檢查：□頭部CT檢查：項目或檢查

□必要時預(yù)約顱腦MRI+DWI、心臟超□必要時復(fù)查有異常值□必要時行MRA、

聲的實驗室檢驗項目或CTA、DSA檢查

□靜脈使用溶栓藥物檢查

□康復(fù)科會診

病情□無□有，□無□有，□無□有，

變異原因：1．原因：1．原因：1．

記錄2．2．2．

醫(yī)師

簽名

11

時間第4-6天第7天（出院日）

□上級醫(yī)生查房□通知病情穩(wěn)定患者及其家屬出院準(zhǔn)備

□評估輔助檢查結(jié)果□向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期

主□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原

要□繼續(xù)防治并發(fā)癥因和繼續(xù)治療的方案

診□必要時相關(guān)科室會診□出院宣教：出院后繼續(xù)規(guī)范腦卒中二級預(yù)防、

療□繼續(xù)抗血小板（或抗凝）治療控制危險因素、生活方式等

工□繼續(xù)降壓降脂藥物治療

作□康復(fù)治療

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)□神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)

□二級護理□二級護理

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食

□抗血小板（或抗凝）□抗血小板（或抗凝）

重

□降壓降脂藥物治療□降壓降脂藥物治療

點

□床旁康復(fù)訓(xùn)練□床旁康復(fù)訓(xùn)練

醫(yī)

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

囑

□異常檢查復(fù)查□出院

□復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、□出院前神經(jīng)系統(tǒng)功能評估（NIHSS，Bathel指數(shù)）

電解質(zhì)□出院帶藥

病情□無□有，□無□有，

變異原因：1．原因：1．

記錄2．2．

醫(yī)師

簽名

12

慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療臨床路徑

（2017年版）

一、適用對象

第一診斷為慢性硬膜下血腫（ICD-10：I62.008）

硬腦膜下鉆孔引流術(shù)（ICD-9-CM-3：01.31008）

二、診斷依據(jù)

《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民

衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)

會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：

（1）有或無外傷史；

（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、

復(fù)視、視乳頭水腫、視物模糊等；

（3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力

遲鈍、精神失常以及大小便難以控制等；

（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致一側(cè)肢體無力、偏癱、

失語、同向性偏盲等。

（5）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密

度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受

壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受

壓；頭部CT不能明確者，推薦應(yīng)用頭部MRI輔助檢查。

三、治療方案的選擇

13

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出

版社）

1.慢性硬膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局

灶性癥狀者需手術(shù)治療。手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情

及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾

病、長期口服阿司匹林、氯吡格雷甚至華法令抗血小板或抗凝

藥），需向患者或家屬交待病情嚴(yán)重性；口服抗血小板或抗凝藥

者，停藥2周以上，可以在家屬同意情況下審慎手術(shù)。如果不同

意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

3.對于鉆孔引流手術(shù)可能無法徹底清除血腫、預(yù)計手術(shù)風(fēng)險

較大者，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療。

4.對于血腫大小尚不至于引起腦疝、沒有急診手術(shù)指征的患

者，在保證患者有嚴(yán)密病情監(jiān)護情況下，可試行阿托伐他汀治療，

但應(yīng)監(jiān)測肝功能，注意有沒有肌肉酸痛。如出現(xiàn)上述異常，需要

立即停藥。正常后可以繼續(xù)口服他汀類藥物。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重

者應(yīng)考慮血腫增大可能，有手術(shù)適應(yīng)癥者需急診手術(shù)。

四、標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)≤9天

五、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷符合ICD-10：I62.008慢性硬膜下血腫疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊

處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

14

六、住院檢查項目

（一）必需的檢查項目：

1.三大常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、

血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

2.心電圖、超聲心動圖；

3、胸部正側(cè)位片、頭部CT。

（二）根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：

頭部MRI

七、預(yù)防性抗菌藥物選擇

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選擇用藥，預(yù)防感染用

抗菌藥物時間為術(shù)前30分鐘，根據(jù)手術(shù)后引流時間決定術(shù)后應(yīng)

用時時，手術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的時間一般不超過72小時。

八、手術(shù)

1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可考慮全麻。

2.手術(shù)方式：慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。

九、術(shù)后治療

1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭部后枕平面下20cm，

觀察引流液顏色與量，避免引流過度，可適當(dāng)靜脈通路輸液治療；

2.拔管前復(fù)查頭部CT；

3.術(shù)后3天內(nèi)隔天換藥一次；

4.根據(jù)引流量和頭部CT復(fù)查情況酌情決定拔除引流管時間，

通常在術(shù)后48-72小時拔除引流管；

5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，血常規(guī)正常，

可考慮停用抗菌藥物；

15

6.術(shù)后7天頭部手術(shù)切口拆線；

7.術(shù)后口服阿托伐他汀可能有利于預(yù)防術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。

十、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.患者一般情況良好，體溫正常，恢復(fù)正常飲食，各項實驗

室檢驗結(jié)果正常；

2.術(shù)后復(fù)查頭部CT顯示顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)解除或基本消失，

切口愈合良好后，予出院。

十一、變異及原因分析

（一）有手術(shù)指征，但因其他原因未能手術(shù)者；

（二）術(shù)后因引流液粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、

血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長引流時間；

（三）對于個別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，施

行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)者；

（四）術(shù)后繼發(fā)原部位或其他部位硬膜外血腫、硬膜下血腫、

腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次鉆孔引流或開顱手術(shù)；

（五）住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導(dǎo)

致住院時間延長。

16

慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為慢性硬膜下血腫的患者（ICD-10：I62.008）

硬腦膜下鉆孔引流術(shù)（ICD-9-CM-3：01.31008）

姓名：性別：年齡：住院號：

入院日期：年月日出院日期：年月日

合并（伴發(fā)疾?。┑谝辉\斷：

日期住院第1天（術(shù)前日）住院第2天（手術(shù)日）

□病史采集，體格檢查，完成病歷書寫□安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）

主□安排入院常規(guī)檢查下鉆孔引流手術(shù)

要□上級醫(yī)師首次查房并記錄，□術(shù)后觀察引流液體性狀及記量

診□制訂治療方案□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況

療□完善術(shù)前準(zhǔn)備□完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄

工□向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情

作同意書

□安排次日手術(shù)

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)外科護理常規(guī)□神經(jīng)外科護理常規(guī)

□二級護理□一級護理

□術(shù)前6小時禁食□禁食水

重臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

點□備皮（剃頭）□應(yīng)用抗菌藥物

醫(yī)□抗菌藥物皮試□靜脈輸液調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡

囑□查三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解

質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查

□頭部CT掃描

□查心電圖、胸部平片

□必要時行頭部MRI檢查

□入院宣教□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況

主要□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

護理□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量

工作□完成術(shù)前準(zhǔn)備

病情□無□有，□無□有，

變異原因：1.原因：1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

17

日期住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4—5天（術(shù)后第2—3天）

主□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況

要□觀察肢體活動及瞳孔、神志情況□切口換藥、觀察切口情況

診□觀察引流液的顏色及引流量□觀察引流液性狀及引流量

療□完成上級醫(yī)師術(shù)后首次查房□根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流

工□完成病程記錄□完成病程記錄

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)外科護理常規(guī)□神經(jīng)外科護理常規(guī)

□一級護理□二級護理

□流食□半流食

重

臨時醫(yī)囑：□停用抗菌藥物

點

□復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)、血氣分析□血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能

醫(yī)

□應(yīng)用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：

囑

□靜脈輸液調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡□應(yīng)用抗菌藥物，如無發(fā)熱等感染表現(xiàn)，

□根據(jù)病情復(fù)查頭部CT