ICS11.020

CCSC05

團體標準

T/WSJDXX—202X

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作指引

Guidelinesforself-examinationofInternethospitalsinaccordance

withlaw

（征求意見稿）

202X-XX-XX發(fā)布202X-XX-XX實施

中國衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會發(fā)布

T/WSJDXX—202X

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作指南

1范圍

本文件提出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作開展的原則、檢查對象和要素、檢查的方法措施和結

果的確認與后續(xù)處理。

本文件適用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理部門及依法執(zhí)業(yè)管理人員對本機構在互聯(lián)網(wǎng)線上開展診療

活動依法執(zhí)業(yè)情況進行檢查，并對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)執(zhí)業(yè)問題進行整改的自我管理活動。

2術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

2.1

全面自查

指醫(yī)療機構對本機構依法執(zhí)業(yè)自查工作情況進行的整體檢查。

2.2

專項自查

指醫(yī)療機構根據(jù)依法執(zhí)業(yè)風險隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關部門要求等開展的針對性檢查。

2.3

日常自查

指醫(yī)療機構各部門（包括依法執(zhí)業(yè)管理部門）在各自職責范圍內自主開展的依法執(zhí)業(yè)。

3基本要求

3.1組織架構

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為實體醫(yī)療機構第二名稱的醫(yī)療機構應當將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作納入醫(yī)療

機構依法執(zhí)業(yè)自查的內容，在依法執(zhí)業(yè)自查組織架構內開展依法執(zhí)業(yè)自查工作。

依托實體醫(yī)療機構獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當按照明確依法執(zhí)業(yè)管理部門，配備專職依法執(zhí)業(yè)管

理人員，負責本機構依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作。相關職能部門以及業(yè)務部門主要負責人是本部門依法

執(zhí)業(yè)管理的第一責任人，負責本部門依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查，記錄并向本機構依法執(zhí)業(yè)管理部門報

告自查情況。

醫(yī)務人員對本人依法執(zhí)業(yè)行為負責，相關管理部門應當加強對醫(yī)務人員的培訓和業(yè)務指導，保證

醫(yī)務人員掌握依法執(zhí)業(yè)相關規(guī)范和要求。

3.2制度建設

1

T/WSJDXX—202X

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當建立依法執(zhí)業(yè)自查管理制度，明確管理部門及職責，組織開展依法執(zhí)業(yè)自查，制

止、糾正、報告違法執(zhí)業(yè)行為。

鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院根據(jù)開展的診療活動加大智能監(jiān)管技術研發(fā)和投入，以加強依法執(zhí)業(yè)風險管理，

完善風險識別、評估和防控措施，及時消除隱患。

3.3相關部門及職責

依法執(zhí)業(yè)自查管理部門：可單設或掛靠在以下相關部門中，負責統(tǒng)籌、協(xié)調、督促相關部門開展

依法執(zhí)業(yè)自查工作。

醫(yī)務管理部門：負責醫(yī)療機構、醫(yī)務人員資質及執(zhí)業(yè)管理、醫(yī)療質量管理等依法執(zhí)業(yè)自查工作。

藥學管理部門：負責處方審核、藥事管理等依法執(zhí)業(yè)自查工作。

醫(yī)療技術管理部門：負責互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療技術準入、管理等依法執(zhí)業(yè)自查工作。

相關專業(yè)科室：負責母嬰保健與計劃生育服務、精神衛(wèi)生、中醫(yī)藥等相關專業(yè)的依法執(zhí)業(yè)自查工

作。

護理管理部門：負責互聯(lián)網(wǎng)護理服務的依法執(zhí)業(yè)自查工作。

病案管理部門：負責醫(yī)療文書管理依法執(zhí)業(yè)自查工作。

信息管理部門：負責網(wǎng)絡安全和互聯(lián)網(wǎng)信息安全依法執(zhí)業(yè)自查工作。

醫(yī)療機構可以根據(jù)醫(yī)療服務范圍，合理確定本機構依法執(zhí)業(yè)自查管理部門和分工。

3.4自查頻次

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當按照《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》的要求，每年至少開展一次全面自查，

醫(yī)院各部門每季度至少開展一次日常自查，根據(jù)依法執(zhí)業(yè)相關情況或相關部門要求不定期開展專項自

查。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的科室應當每日對出診的醫(yī)務人員資質進行自查。

4自查重點內容

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療的依法執(zhí)業(yè)自查主要包括以下內容：

1)醫(yī)療機構資質及執(zhí)業(yè)管理；

2)醫(yī)務人員資質及執(zhí)業(yè)管理；

3)藥學服務管理；

4)醫(yī)療文書及資料管理；

5)醫(yī)療質量管理；

6)兒科診療服務；

7)網(wǎng)絡與信息安全管理；

8)投訴舉報管理。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可根據(jù)開展的診療活動范圍，適當調整依法執(zhí)業(yè)自查范圍和內容。

《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》中規(guī)定的醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查內容因不適用于線上診療或

可完全與實體醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查內容相同部分，本文件中不再羅列。

詳細檢查內容見附錄A。

5自查前工作準備

為保障檢查工作的順利進行，在開展自查前應進行以下幾方面的準備：

2

T/WSJDXX—202X

人員準備：在自查前，應組織本機構相關管理人員和臨床專家根據(jù)自查任務組成不同自查工作小

組；

信息準備：熟悉本機構互聯(lián)網(wǎng)診療活動開展情況，查閱相關法律法規(guī)；要求相關負責部門準備好

相關制度文本、資質證明文件及工作記錄文件；

文件準備：確定自查工作內容、準備檢查記錄表格。

6自查的方法措施

6.1數(shù)據(jù)自動核驗

數(shù)據(jù)核驗是指通過數(shù)據(jù)自動比對的形式開展的檢查形式。數(shù)據(jù)比對是互聯(lián)網(wǎng)診療活動過程中產生

的數(shù)據(jù)與預先設定的驗證條件相比對，對不符合驗證條件的數(shù)據(jù)提出警示信息，自動攔截或通過人工

核驗的形式攔截或發(fā)現(xiàn)不符合要求行為的檢查形式。主要適用于以下情況：

醫(yī)務人員身份核驗；

診療活動與診療科目、醫(yī)務人員相符的核驗；

病歷書寫完整性核驗；

處方審核。

6.2現(xiàn)場檢查

通過聽取陳述、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場查看、專家評審、文件查驗等方式對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行和診療活動

情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)依法執(zhí)業(yè)管理中存在的問題或薄弱環(huán)節(jié)，并進行改進。

7檢查結果的確認與后續(xù)處理

7.1記錄和存檔

日常自查和專項自查后，應當如實記錄自查情況，對發(fā)現(xiàn)的違法執(zhí)業(yè)行為應當立即整改，并將整

改報告留存?zhèn)洳椤２荒芰⒓凑牡?，應當制定整改計劃，明確責任，確定整改時間表，記錄整改進度，

做好整改報告存檔備查。

依法執(zhí)業(yè)自查管理部門應當定期對各部門日常自查和專項自查情況進行檢查，督促問題整改和落

實，并做好記錄。依法執(zhí)業(yè)自查管理部門組織全面自查后，應當收集整理各項自查結果，形成自查報

告，并進行內部公示，對發(fā)現(xiàn)的違法執(zhí)業(yè)行為督促相關部門整改落實，整改報告留存?zhèn)洳椤?/p>

7.2報告

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在自查工作中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應當立即逐級報告，直至上報至所在地衛(wèi)生健

康行政部門。

7.3公示

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展依法執(zhí)業(yè)自查應當按照《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》的要求建立內部公示

制度并定期公示自查工作情況。

7.4獎懲機制

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展依法執(zhí)業(yè)自查應當按照《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》的要求建立和落實依

法執(zhí)業(yè)獎懲機制。

3

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附錄A

指標項目檢查內容檢查標準檢查方法

《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記合作建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，合作方發(fā)生變更或出現(xiàn)其他查閱合作協(xié)議及《醫(yī)療機構執(zhí)

的名稱是否符合要求合作協(xié)議失效的情況時，需要重新申請設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)業(yè)許可證》。有依托實體醫(yī)療

名稱院。機構的，還需核查實體醫(yī)療機

構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是

否有效。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否在《醫(yī)療機構互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應在《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的地址核查地址與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許

地址

執(zhí)業(yè)許可證》登記的地址執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)可證》登記地址是否一致

《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是否醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)所持《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》必須在有查驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可

在有效期內效期內證》，依托實體機構設置的互

有效期聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還需查驗實體醫(yī)療機

構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

機構資

可設置自動預警條件

質及執(zhí)

證件管《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是否作為實體醫(yī)療機構第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，與該實體查驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》

業(yè)管理

理按要求校驗醫(yī)療機構同時校驗；依托實體醫(yī)療機構單獨獲得《醫(yī)校驗記錄，依托實體機構設置

執(zhí)業(yè)管

校驗療機構執(zhí)業(yè)許可證》的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，每年校驗1次的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還需查驗實體醫(yī)

理

療機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可

證》校驗情況。

《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記醫(yī)療機構改變名稱、場所、主要負責人、診療科目、詢問有關人員、查驗《醫(yī)療機

事項是否與實際相符床位，必須向原登記機關辦理變更登記或者向原備案構執(zhí)業(yè)許可證》登記與實際情

機關備案況是否一致。依托實體機構設

變更

置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還需查驗實體

醫(yī)療機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可

證》診療科目設置情況。

暫緩校驗期內醫(yī)療服務信息和暫緩校驗期內，醫(yī)療機構不得發(fā)布醫(yī)療服務信息和廣接到暫緩校驗通知，查詢醫(yī)療

暫緩校

廣告發(fā)布情況告服務信息和廣告發(fā)布渠道，是

驗

否均下架

4

T/WSJDXX—202X

指標項目檢查內容檢查標準檢查方法

暫緩校驗期內執(zhí)業(yè)情況未（不）設床位的醫(yī)療機構不得執(zhí)業(yè)；除急救外，設現(xiàn)場查看，查閱接診記錄

床位的醫(yī)療機構不得開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務、門診業(yè)

務、收治新病人。

出租承不對外出租、承包醫(yī)療科室互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不得將許可的診療科目出租、承包、轉包詢問有關人員、調閱有關協(xié)議

包給他人經(jīng)營

醫(yī)療機構歇業(yè)是否辦理相應手醫(yī)療機構非因改建、擴建、遷建原因停業(yè)超過1年現(xiàn)場查看、詢問有關人員

停業(yè)續(xù)的，視為歇業(yè)。醫(yī)療機構歇業(yè)，必須向原登記機關辦

理注銷登記。

查看相關制度建立情況應當建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務管理制度、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息現(xiàn)場查看

制度建

系統(tǒng)使用管理制度、、在線復診患者風險評估與突發(fā)

立

狀況預防處置制度

服務流服務流程建立和公示情況應當制定明晰的服務流程并公示現(xiàn)場查看

程

是否公示《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收查看互聯(lián)網(wǎng)診療平臺公示情況

公示證》、診療科目、診療時間和費標準應當在互聯(lián)網(wǎng)診療平臺進行公示，方便患者查

收費標準看。

醫(yī)療機構的名稱使用管理符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱不得買賣、出借。未經(jīng)核準機關許查看相關文書

規(guī)定可，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱不得轉讓。

執(zhí)業(yè)行

名稱標互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院印章、互聯(lián)網(wǎng)入口標識以及醫(yī)療文書中使

為

識用的名稱應當與核準登記的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的名稱相同；

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為醫(yī)療機構第二名稱的，應當與第一名

稱相同。

是否按照核準登記的診療科目互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須按照核準登記的診療科目開展診療活現(xiàn)場查看，有條件的建議實現(xiàn)

執(zhí)業(yè)范

開展診療活動動對第一診斷和診療科目一致性

圍

的比對，自動預警

科室設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院臨床科室設置是否互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院根據(jù)開展業(yè)務內容設置相應臨床科室，并現(xiàn)場查看

置符合要求與所依托的實體醫(yī)療機構臨床科室保持一致。

人員配互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師配備是否互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開設的臨床科室，其對應的實體醫(yī)療機構查閱醫(yī)師職稱文件，有條件的

備符合要求臨床科室至少有1名正高級、1名副高級職稱的執(zhí)業(yè)可設置自動預警

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T/WSJDXX—202X

指標項目檢查內容檢查標準檢查方法

醫(yī)師注冊在實體醫(yī)療機構（可多點執(zhí)業(yè)）。

人員使不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療機構不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術現(xiàn)場抽查醫(yī)務人員，核查有關

用醫(yī)療衛(wèi)生技術工作工作。資質。建議設置自動預警。

接診患者是否符合要求患者在實體醫(yī)療機構就診，由接診的醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)抽查接診記錄。

醫(yī)院邀請其他醫(yī)師進行會診時，會診醫(yī)師可以出具診

接診要斷意見并開具處方；患者未在實體醫(yī)療機構就診，醫(yī)

求師只能通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為部分常見病、慢性病患者提

供復診服務?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可以提供家庭醫(yī)生簽約服

務。

實名就就診人員身份識別互聯(lián)網(wǎng)診療實行實名制，患者有義務向醫(yī)療機構提供現(xiàn)場查看

診真實的身份證明及基本信息，不得假冒他人就診

開展互聯(lián)網(wǎng)診療對患者的告知醫(yī)療機構應當充分告知患者互聯(lián)網(wǎng)診療相關的規(guī)則、抽查知情同意簽署情況。建議

知情同

和知情同意簽署情況要求、風險，取得患者知情同意后方可開展互聯(lián)網(wǎng)診自動攔截未簽署知情同意患者

意

療活動就診。

診療信互聯(lián)網(wǎng)診療信息發(fā)布是否符合應加強互聯(lián)網(wǎng)診療信息發(fā)布的內容管理，確保信息合核查互聯(lián)網(wǎng)診療信息發(fā)布與審

息發(fā)布要求法合規(guī)、真實有效核批準文件是否一致

制度建崗位職責及相關制度建立情況應當制定有明確的崗位職責，制定人員培訓考核制度查閱資料

立

醫(yī)務人員注冊或備案情況醫(yī)務人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊主執(zhí)業(yè)地點或根據(jù)該互聯(lián)現(xiàn)場查看、查驗資質證書。建

注冊或

網(wǎng)醫(yī)院所在地多機構執(zhí)業(yè)相關要求進行執(zhí)業(yè)注冊或備議設置自動預警。

備案

案。

醫(yī)務人醫(yī)務人員實名認證情況互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當對醫(yī)務人員進行電子實名認證。查驗醫(yī)務人員是否均取得電子

員資質實名認實名認證。建議設置自動攔

總則

及執(zhí)業(yè)證截，避免未電子實名認證的醫(yī)

管理務人員提供服務。

醫(yī)務人員信息公示情況醫(yī)療機構應當在互聯(lián)網(wǎng)診療平臺顯著位置公布本機構查看醫(yī)務人員在互聯(lián)網(wǎng)診療平

公示提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務醫(yī)務人員的電子證照等信息，方臺公示信息與實際是否一致。

便患者查詢建議設置自動預警。

人員培訓情況醫(yī)療機構應當對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動以及從事相關管查閱培訓記錄。

培訓

理服務的人員開展定期培訓，內容包括衛(wèi)生健康相關

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T/WSJDXX—202X

指標項目檢查內容檢查標準檢查方法

的法律法規(guī)、醫(yī)療管理相關政策、崗位職責、互聯(lián)網(wǎng)

診療流程、平臺使用與應急處置等。

考核機制建立和落實情況醫(yī)療機構應當對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務人員建立查看考核情況，對準入、退出

考核機制，根據(jù)依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)機制執(zhí)行情況進行核查。建議

考核

德醫(yī)風、滿意度等內容進行考核并建立準入、退出機設置自動預警。

制。

開展互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)師是否取提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務的醫(yī)師，應當依法取得相應的執(zhí)查驗醫(yī)師相關證明材料。

執(zhí)業(yè)資得相應執(zhí)業(yè)資格業(yè)資質，在依托的實體醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構注

格冊，具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，開展診療活動

與執(zhí)業(yè)范圍一致。

資質查醫(yī)師是否可在國家醫(yī)師電子注提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務的醫(yī)師應當能夠在國家醫(yī)師電子抽查醫(yī)師，在國家醫(yī)師電子注

詢冊系統(tǒng)中查詢注冊系統(tǒng)中進行查詢。冊系統(tǒng)查詢。

醫(yī)師實名認證情況醫(yī)師接診前需進行電子實名認證，確保由本人提供診現(xiàn)場查看接診醫(yī)師與平臺顯示

醫(yī)師實名認

療服務。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫(yī)師是否一致。建議設置自動

證

醫(yī)師本人提供診療服務預警。

醫(yī)師接診中對不適宜在線診療當患者病情出現(xiàn)變化、本次就診經(jīng)判斷為首診或存在查閱病歷資料。

診療中

情形的處理情況其他不適宜在線診療服務的，醫(yī)師應當引導患者到實

止

體醫(yī)療機構就診。

病情告醫(yī)師就患者病情的告知情況醫(yī)師應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應注意避查閱接診音頻、視頻及文字等

知免對患者產生不利后果。資料

管理制制度制定和落實情況互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當制定本機構藥事管理和藥學工作規(guī)章查閱相關資料，詢問有關人員

度制度

任職資藥劑人員資質情況取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員芳可從事處方查閱資質相關材料。建議設置

格調劑工作。自動預警。

藥學服

執(zhí)業(yè)注藥劑人員注冊或備案情況執(zhí)業(yè)藥師應當注冊在本機構，其他藥學技術人員應當查閱相關材料。

務管理藥劑人

冊根據(jù)該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在地要求進行備案或報備。

員

人員配備是否符合要求有專職藥師負責在線處方審核工作，確保業(yè)務時間至現(xiàn)場查看

人員配

少有1名藥師在崗審核處方。藥師人力資源不足時，

備

可通過合作方式，由具備資格的第三方機構藥師進行

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T/WSJDXX—202X

指標項目檢查內容檢查標準檢查方法

處方審核

實名認藥劑人員實名認證情況互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當對藥劑人員進行電子實名認證，并有查閱相關記錄。建議設置自動

證可靠的電子簽名。預警。

執(zhí)業(yè)行處方調劑情況藥師應當按照操作規(guī)程調劑從處方藥品。查閱處方。

為

藥劑人員健康檢查及健康狀況直接接觸藥品的工作人員應每年進行健康檢查。患有現(xiàn)場查看，查閱相關健康檢查

健康狀

傳染病或者其他可能污染藥品疾病的，不得從事直接報告。

況

接觸藥品的工作。

來源藥品來源是否符合要求。醫(yī)療機構必須從具有合法資質的企業(yè)購進藥品。

進貨查購進藥品是否按要求進行進貨醫(yī)療機構購進藥品，必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制

驗查驗。度，驗明藥品合格證明和其他標識。

處方藥是否未經(jīng)處方開具并調處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。嚴禁在處核對藥品出庫和處方開具、調

藥品管憑處方

劑發(fā)放。方開具前，向患者提供藥品。劑情況是否一致。建議設置自

理提供

動預警。

藥品配送是否符合要求醫(yī)療機構自行或委托第三方開展藥品配送的，相關協(xié)查閱相關資料。

藥品配

議、處方流轉信息應當可追溯，并向省級監(jiān)管平臺開

送

放數(shù)據(jù)接口。

抗菌藥物備案和調整情況醫(yī)療機構應當按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物查閱相關備案材料。

分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向

核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備

案。醫(yī)療機構抗菌藥物供應目錄包括采購抗菌藥物的

備案品種、品規(guī)。

醫(yī)療機構應當定期調整抗菌藥物供應目錄品種結構，

抗菌藥

并于每次調整后15個工作日內向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)

物

業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調整周期原則上為

2年，最短不得少于1年。

抗菌藥物采購是否符合要求。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構不得采查閱相關備案材料，核對進貨

購。臺賬。建議設置自動預警。

采購

醫(yī)療機構抗菌藥物應當由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其

他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活

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指標項目檢查內容檢查標準檢查方法

動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥

物。

醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理情具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予核查處方權限與任職資格是否

況限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務匹配，查驗培訓考核記錄

任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方

權。

處方權二級以上醫(yī)院應當定期對醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應用

限管理知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)本機構培訓并考核

合格后，方可獲得相應的處方權。

其他醫(yī)療機構依法享有處方權的醫(yī)師，由縣級以上地

方衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核。經(jīng)考核合格

的，授予相應的抗菌藥物處方權資格。

藥師調負責抗菌藥物調劑的藥師是否藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資查驗培訓考核記錄

劑資格符合管理要求格。

按照規(guī)定制定和實施處方管理是否制定在線處方管理制度并組織實施查看相關資料

制度

制度情況

處方權開具處方的醫(yī)師是否符合要求未取得處方權的人員及被取消處方權的醫(yī)師不得開具抽查處方，核查人員處方權。

限處方。建議設置自動攔截。

處方開處方開具是否符合要求。處方應由接診醫(yī)師本人開具，嚴禁使用人工智能等自檢查處方開具情況。

具動生成處方。

醫(yī)療文是否開具互聯(lián)網(wǎng)上禁止開具的條件的第三方機構配送。不得在互聯(lián)網(wǎng)上開具麻醉藥抽查處方。建議設置自動攔

書及資處方禁止開處方。品、精神類藥品處方以及其他用藥風險較高、有其他截。

料管理具特殊管理規(guī)定的藥品處方（包括特殊使用級抗菌藥

物、藥品網(wǎng)絡銷售禁止清單所列藥品等）。

抗菌藥醫(yī)師開具抗菌藥物是否符合有醫(yī)師開具抗菌藥物是否具有相應處方權，是否嚴格掌抽查處方。建議設置自動攔

物處方關規(guī)定要求。握抗菌藥物預防感染的指征。截。

處方用量是否符合要求處方一般不超過7日用量，長期處方按長期處方管理抽查處方。建議設置自動攔

用藥量

要求開具。截。

長期處長期處方管理是否符合要求是否按照《長期處方管理規(guī)范（試行）》開具長期處抽查長期處方。建議設置自動

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指標項目檢查內容檢查標準檢查方法

方方攔截。

處方應有醫(yī)師電子簽名所有處方必須有醫(yī)師電子簽名。抽查處方簽名。建議設置自動

簽名

攔截。

處方書寫符合規(guī)定處方書寫應當符合《處方管理辦法》相關要求，中藥抽查處方。建議設置自動攔截

書寫

處方應當符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。不合格處方。

處方是否由符合條件的藥師審處方經(jīng)藥師審核合格后方可生效。抽查處方審核情況。建議設置

審核

核。自動攔截。

處方調劑是否符合要求。處方調劑是否符合《處方管理辦法》有關規(guī)定要求。抽查處方調劑情況。建議設置

調劑

自動攔截或預警。

處方保存期限是否符合規(guī)定處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。保存期限查看處方保管情況。

保管

至少為1年。

處方點是否落實處方點評制度是否按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范查看相關工作文件。

評（試行）開展處方點評。

制度建按照規(guī)定制定和實施病歷管理是否建立在線醫(yī)療文書管理制度并組織實施查看相關資料

設制度情況

電子病是否建立電子病歷互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應當為患者建立電子現(xiàn)場查看

歷病歷，并按照規(guī)定進行管理。

電子病歷格式是否符合要求。醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療過程中所產生的電子病歷信現(xiàn)場核查。

病歷格息，應當與依托的實體醫(yī)療機構電子病歷格式一致、

式系統(tǒng)共享，由依托的實體醫(yī)療機構開展線上線下一體

化質控。

病歷

病歷書寫是否符合要求病歷書寫是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷現(xiàn)場查看病歷。建議設置自動

病歷書

書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》要預警。

寫

求

病歷保管是否符合要求互聯(lián)網(wǎng)診療病歷記錄按照門診電子病歷的有關規(guī)定進現(xiàn)場查看。

病歷保

行管理，保存時間不得少于15年。診療中的圖文對

管

話、音視頻資料等過程記錄保存時間不得少于3年。

患者查是否允許患者查閱患者可以在線查詢檢查檢驗結果和資料、診斷治療方現(xiàn)場查看。

閱案、處方和醫(yī)囑等病歷資料。

醫(yī)學證出具醫(yī)學證明文件出具是否符合要未經(jīng)親自偵查不得出具相關證明文件，不得出具虛假現(xiàn)場核查。

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指標項目檢查內容檢查標準檢查方法

明文件求證明文件。

患者就診時是否提供足夠判定患者就診時應當提供具有明確診斷的病歷資料，如門