中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南一一風(fēng)溫肺熱

1范圍

本指南提出了風(fēng)溫肺熱病的診斷、辨證論治、其他療法、預(yù)防與調(diào)護(hù)的建議。

本指南適用于年齡18-65周歲風(fēng)溫肺熱病患者的辨證治療，兒童肺炎及老年性肺炎診治亦可參考本

指南c

本指南適合中醫(yī)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)師臨床使用。

2術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南

風(fēng)溫肺熱病Heatinlungdueto'wind-warm'

風(fēng)溫肺熱病是感受風(fēng)熱病邪所引起的四時(shí)皆有而以冬春季節(jié)多發(fā)的急性外感熱病。以發(fā)熱、咳嗽、

胸痛等為主要臨床表現(xiàn)。風(fēng)溫肺熱病包括西醫(yī)的社區(qū)獲得性肺炎、急性支氣管炎等急性下呼吸道感染性

疾患。

3臨床診斷

3.1中醫(yī)診斷：（,-41

3.1.1中醫(yī)病名診斷：以身熱、咳嗽、煩渴，或伴氣急、胸痛為主癥。

病重者可見壯熱，顏面潮紅，煩躁不安，神昏澹語(yǔ)，或四肢厥冷等癥。

冬春兩季較多。具有起病急，傳變快、病程短的特點(diǎn)。

3.1.2中醫(yī)證候診斷：

3.1.2.1邪犯肺衛(wèi)

身熱無汗或少汗，微惡風(fēng)寒，咳嗽痰少，頭痛，II微渴。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。

3.1.2.2痰熱壅肺

身熱煩渴,汗出，咳嗽氣粗，或痰黃帶血，胸悶胸痛，口渴。舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

3.1.2.3熱陷心包

壯熱，煩躁不安，口渴不欲飲，甚則神昏諳語(yǔ)，痙厥或四肢厥冷。舌絳少津，苔黃，脈弦數(shù)或沉數(shù)。

3.1.2.4邪陷正脫

呼吸短促，鼻翼煽動(dòng)，面色蒼白，大汗淋漓，甚則汗出如油，四肢厥冷，紫蛇，煩躁不安，身熱驟降。

或起病無身熱，面色淡白，神志逐漸模糊。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)數(shù)無力，或脈微欲絕。

3.1.2.5止虛邪戀

（1）肺脾氣虛：咳少痰多，神疲倦怠，面色少華，自汗食少，腹脹，大便稀湃，唇舌淡紅，脈細(xì)無力。

（2）氣陰兩傷：身熱漸退，干咳痰少而黏，自汗神倦，納少口干。舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

3.2西醫(yī)診斷：

血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高者，屬細(xì)菌性感染；正常或偏低者以病毒性感染為主。

肺部有實(shí)變體征，或可聞及干濕羅音。

痰直接涂片或培養(yǎng)可以找到病原體

胸部X線透視或攝片，可見一側(cè)或兩側(cè)肺葉或肺段炎性陰影。

1

3.3鑒別診斷：

3.3.1與麻疹鑒別麻疹初起可見發(fā)熱、頭痛、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀。但麻疹多見于小兒，有流行性特點(diǎn)，

口腔可見麻疹粘膜斑，經(jīng)3?5天可出現(xiàn)皮疹。

與風(fēng)熱感冒鑒別風(fēng)熱感冒亦系風(fēng)熱病邪引起，初起病位亦在上焦肺衛(wèi)，但病情較輕淺，以衛(wèi)表不和，

肺失宣降為主，病程短，少傳變。

3.3.3與肺跨相鑒別二者均有發(fā)熱及肺系癥狀，但一般肺猾患者以午后發(fā)熱多見，且多為低熱，伴盜

汗、全身乏力等中毒癥狀，痰找抗酸桿菌、胸部X線及胸部CT等檢查有助于二者鑒別。

4臨床治療與推薦建議

4.1辨證論治

4.1.1邪犯肺衛(wèi)

病機(jī)：溫邪初犯，肺衛(wèi)郁遏

治法：宣肺透表，清熱解毒

推薦方藥：銀翹散（《溫病條辨》）加減，（11b級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）回力

常用藥：銀花、連翹、桔梗、荊芥、牛勞子、淡豆豉、薄荷、甘草。

推薦中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊，每次2-4粒每日3次（11b級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）⑻；

連花清痕膠囊（顆粒），每次4粒，每日3次、顆粒每次1袋，每日3次。（11b級(jí)證據(jù)，有選擇性的

推薦）⑼

4.1.2痰熱壅肺

病機(jī)：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降

治法：清熱化痰，止咳平喘

推薦方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）合千金葦莖湯（《備急千金要方》）加減。（11b級(jí)證據(jù)，有

選擇性的推薦）”。⑵

常用藥：炙麻黃、石膏（先煎）、瓜萎皮、黃苓、浙貝母、魚腥草、葦莖、北杏仁、桔梗、法半夏、

甘草。

推薦中成藥：清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片），每次1-2袋，每天2-3次；膠囊每次2-4粒，每日3

次；軟膠囊每次次1-2粒，每日3次；片每次1-2片，每日3次,（11b級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）叫

推薦中藥制劑：痰熱清注射液，20ml-40ml靜脈滴注，加入5%前萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液

250-500ml,靜脈滴注，一日1次（la級(jí)證據(jù),推薦使用）聞;

喜炎平注射液，肌內(nèi)注射，成人一次50T00mg,一日2-3次，靜脈滴注：一日250-500唱，加入5%

葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋，一日1次（la級(jí)證據(jù)，推薦使用）（⑹；

4.1.3熱陷心包

病機(jī)：邪熱內(nèi)陷，逆?zhèn)餍陌?/p>

治法：清心涼營(yíng)，豁淡開污

推薦方藥：清營(yíng)湯（《溫病條辨》）合犀角地黃湯（《備急千金要方》）加減。（Ilb/III級(jí)證據(jù)，有選

擇性的推薦）⑼

常用藥：水牛角（先煎），生地黃，玄參，麥冬，赤芍，金銀花，連翹，黃連，桅子,天竺黃，丹參，石苔蒲。

推薦中藥制劑：清開靈注射液，肌內(nèi)注射，一日2-4mL重癥患者靜脈滴注，一日20?40ml,以10%

葡葡糖注射液250ml或氯化鈉注射液100ml稀釋后使用，一日1次。（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）

醒腦靜注射液,肌肉注射,一次2-4mL一日1-2次。靜脈滴注：一次10-20ml,用5%T0%pu葡萄糖

注射液或氯化鈉注射液250-500ml稀釋后注射。（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）

安宮牛黃丸或局方至寶丸口服或鼻飼，每次3g,每口1或2次。（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）

2

4.1.4邪陷正脫

病機(jī)：邪氣深入，正氣衰脫

治法：益氣養(yǎng)陰，回陽(yáng)固脫

推薦方藥：

陰竭者生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）加味，（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）

陽(yáng)脫者四逆加人參湯（《傷寒論》）加味，（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）

常用藥：陰竭用生曬參（單煎）g,麥冬，五味子，山茱萸，龍骨，牡蠣；陽(yáng)脫用紅參，附子，干姜，龍骨,

牡蠣，炙甘草；

推薦中藥制劑：

陰竭者生脈注射液肌內(nèi)注射：一次2-4ml,一日1-2次，靜脈滴注:一次20-60ml,用5%葡萄糖注射

液250-5001111稀釋，一日1次或遵醫(yī)囑（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）：

參麥注射液肌內(nèi)注射:一次2-4血,一日1次,靜脈滴注,一次20T00ml,5%葡萄糖250-500ml稀釋

后使用（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）[181

陽(yáng)脫者參附注射液肌內(nèi)注射:一次2Tml,一口1-2次，靜脈注射：一次20T00ml,5%-10與葡萄糖注

射液250-50（）ml稀釋后使用，靜脈推注：一次5-2（）ml,5%-10%葡萄糖注射液20ml稀糕后使用，或遵醫(yī)囑

（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）[,9]

4.1.5正虛邪戀

（1）肺脾氣虛

病機(jī)：肺脾不足，痰濕困阻

治法：健脾益氣，補(bǔ)肺化痰

推薦方藥：參苓白術(shù)散（《和劑局方》）加減，（IV級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）（20]

常用藥：黨參,茯苓，白木蓮子，白扁豆，山藥,苦杏仁,陳皮,枳殼,豆蔻,炙甘草；

（2）氣陰兩傷

病機(jī)：肺胃津傷

治法：清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃

推薦方藥：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）合養(yǎng)陰清肺湯（《重樓玉鑰》）加減。（IV級(jí)證據(jù)，有選

擇性的推薦）⑵?勿

常用藥：沙參、麥冬、白扁豆、桑葉、大生地、玄參、生甘草、薄荷、貝母、丹皮、白芍；

對(duì)于氣陰兩虛,余熱未清者,癥見身熱多汗，心煩，口干渴，舌紅少苔,脈虛數(shù)者,可用竹葉石膏湯（《傷

寒論》）加減。（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）出江

常用藥：竹葉、石膏、人參、麥冬、半夏、甘草、粳米；

4.2其他療法

4.2.1高熱者，給予物理降溫，或柴胡注射液肌肉注射雙側(cè)足三里以退熱。（IV級(jí)證據(jù)，有選擇性的推

薦）㈤

患者為肺熱腑實(shí)證，主癥見咳嗽咯黃痰而量多、發(fā)熱、大便秘結(jié)，次癥見胸悶、氣短息粗、腹脹、煩躁、

納呆，舌紅、苔黃膩、脈滑?？刹捎弥兴幈Ａ艄嗄c法，方選大黃、枳實(shí)、瓜簍、厚樸、紅花等（Hb/III

級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）?！?/p>

4.3預(yù)防與調(diào)護(hù)

4.3.1預(yù)防

適寒溫，避免外邪入侵。流行季節(jié)減少在公共場(chǎng)所暴露，勤洗手，注意開窗通風(fēng)。

3

4.3.2調(diào)護(hù)

4.3.2.1生活調(diào)護(hù)

應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫

暖、空氣新鮮；禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，預(yù)防感冒。

4.3.2.2飲食調(diào)護(hù)

選擇高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。

4

附錄A.

（資料性附錄）

指南質(zhì)量方法學(xué)策咯

A1、臨床證據(jù)的檢索策略

以“風(fēng)溫肺熱”、“社區(qū)獲得性肺炎”“急性支氣管炎”“中醫(yī)”“中藥”“針灸”等作為關(guān)鍵詞，

檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）,中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士

學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)等.檢索年限從建庫(kù)到2015年3月：以"communityacquiredpneumoniaM"CAP"

rtChinesemedicinewaacutebronchitisntraditionalChinesemedicinew“TCM”等作為關(guān)鍵

詞，檢索MEDLINE、COCHRANE圖書館、ClinicalTrial等，檢索年限近25年內(nèi)，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合

治療文獻(xiàn)作為評(píng)價(jià)對(duì)象，對(duì)于來自同一單位同一時(shí)間的研究和報(bào)道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重

復(fù)的研究和報(bào)道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。

根據(jù)以上檢索策略，項(xiàng)目組在文獻(xiàn)檢索階段共搜集到與本病相關(guān)的文獻(xiàn)4490篇。

A2文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

A2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，②系統(tǒng)綜述及meta分析。

A2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

1基礎(chǔ)試驗(yàn)研究，②理論探索，③病例報(bào)道，④非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

經(jīng)上述納排標(biāo)準(zhǔn)篩選，納入RCT359篇，meta分析3篇。

A2.3文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

對(duì)納入的每篇文獻(xiàn)按以下步驟進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：

（1）隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)，選出采用改良Jaded量表評(píng)分大

于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)（改良Jaded量表見附件1）,改良Jada3分以下338篇，進(jìn)入推薦21篇。

（2）Meta分析的評(píng)價(jià)：采用AMSTAR評(píng)分系統(tǒng)，AMSTAR（Ameasurementtoolforth。'assessment

ofmultiplesystematicreviews*）是用于評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Mela分析方法學(xué)質(zhì)量的星表。每個(gè)條目評(píng)

價(jià)結(jié)果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”三種，并給予計(jì)分，如“是”為1分，“否”、

“不清楚”、或“未提及”為。分，共11分，AMSTAR量表得分0-4分為低質(zhì)量，5-8分為中等質(zhì)量，9-11

分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。（AMSTAR量表見附件2）AMSTAR11分以下1篇，進(jìn)入推薦2篇。

A3文獻(xiàn)推薦級(jí)別

A3.1推薦內(nèi)容

工作組對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和挖掘后，根據(jù)疾病分期、辨證分型、干預(yù)時(shí)機(jī)、治療原則、藥物副作

用等分析、總結(jié)形成推薦意見。

A3.2推薦強(qiáng)度確立方法

（D傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用劉建平教授推薦的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表1證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

la:在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列研究這四種研究中至少有2種不同類型的研究

所構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致。

lb:具有足夠把握度的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

11a:半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究

5

Ilb:病例對(duì)照研究

Illa:歷史性對(duì)照的病例系列

111b:自身前后對(duì)照的病例系列

IV:長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法

V:未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及沒有長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的

療法

（2）GRADE工作組建議的推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

使用包括世界衛(wèi)生組織和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個(gè)國(guó)際組織、協(xié)會(huì)都采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)。

推薦使用：有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當(dāng)使用（基于I級(jí)證據(jù)）。

有選擇性的推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于II、III級(jí)證據(jù)）

建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于II、III級(jí)證據(jù)）

禁止使用：有充分的證據(jù)表明無效或明顯的弊大于利（基于I級(jí)證據(jù)）

IV、V級(jí)證據(jù)因?yàn)榇嬖诏熜У牟淮_定性，無法作為推薦的依據(jù)。但可以作為進(jìn)一步研究的依據(jù)或假

說，為未來的研究提供線索。

A4、指南評(píng)價(jià)方法

（1）指南評(píng)價(jià)工具：由13個(gè)國(guó)家共同研制的AGREE評(píng)價(jià)工具（詳見附件3）

<2）包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計(jì)4位評(píng)估員，運(yùn)用AGREE對(duì)本指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。4位專家對(duì)指

南總體評(píng)價(jià)平均分為6分，并愿意推薦使用該指南。

6

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7

附件1改良Jada量表

改良Jada量表內(nèi)容

項(xiàng)目評(píng)分

恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法（2分）

隨機(jī)序列的產(chǎn)生不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法（1分）

不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號(hào)（0分）

恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、

密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）

不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案（1分）

隨機(jī)化隱藏

不恰當(dāng)：交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及

任何不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施（0分）

未使用（0分）

恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分）

盲法不清楚：試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法（1分）

不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）

描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分）

撤出與退出

未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）

8

附件2AMSTAR量表

AMSTAR量表包括如下11個(gè)條目,每個(gè)條目均采用“是”、“否”、“不知道”和“不適用”進(jìn)行判

定

AMSTART量表內(nèi)容

1.是否提供了前期方案?

2.納入研究的選擇和資料提取是否具有可重更性？

3.是否進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索？

4.發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？

5.是否提供了納入和排除的研究清單？

6.是否描述納入研究的基本特征？

7.是否評(píng)價(jià)和報(bào)道了納入研究的科學(xué)性？

8.是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用納入研究的科學(xué)性推導(dǎo)結(jié)論？

9.合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)？

10.是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？

11.是否報(bào)告了利益沖突？

9

附件3AGREE量表

AGREE量表結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

領(lǐng)域條目

條目1明確描述指南的總目的

領(lǐng)域1.范圍和