醫(yī)院醫(yī)保審核管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保審核工作，加強醫(yī)保基金的管理和使用，保障參保人員的合法權益，提高醫(yī)保服務質量，根據(jù)國家有關醫(yī)保政策和法規(guī)，結合醫(yī)院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有涉及醫(yī)保費用結算和審核的部門和人員，包括醫(yī)保辦、財務科、臨床科室、醫(yī)技科室等。三、管理原則1.依法合規(guī)原則：嚴格按照國家醫(yī)保政策和法規(guī)進行醫(yī)保審核工作，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。2.公正公平原則：對所有參保人員一視同仁，公平公正地進行醫(yī)保審核，杜絕人情審核和違規(guī)操作。3.及時準確原則：及時審核醫(yī)保費用，確保醫(yī)保費用結算的準確性和及時性，避免因審核不及時而影響參保人員的醫(yī)保待遇。4.保密原則：嚴格保守參保人員的個人信息和醫(yī)保費用信息，不得泄露給任何無關人員。四、管理機構及職責1.醫(yī)院成立醫(yī)保審核管理領導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，醫(yī)保辦、財務科、臨床科室、醫(yī)技科室等部門負責人為成員。領導小組負責醫(yī)保審核工作的領導和協(xié)調，制定醫(yī)保審核政策和制度，解決醫(yī)保審核工作中的重大問題。2.醫(yī)保辦負責醫(yī)保審核工作的具體實施，制定醫(yī)保審核工作計劃和流程，組織開展醫(yī)保審核工作，對醫(yī)保費用進行審核和結算，及時反饋醫(yī)保審核結果和問題，協(xié)助參保人員解決醫(yī)保費用結算中的問題。3.財務科負責醫(yī)保費用的核算和結算，按照醫(yī)保審核結果進行醫(yī)保費用的支付和報銷，確保醫(yī)保費用的準確無誤。4.臨床科室和醫(yī)技科室負責提供真實、準確的醫(yī)療服務記錄和費用信息，配合醫(yī)保辦進行醫(yī)保審核工作，及時糾正違規(guī)醫(yī)療行為和費用。醫(yī)保審核內容一、參保人員身份審核1.核對參保人員的醫(yī)?？ā⑸矸葑C等有效證件，確保參保人員身份的真實性和合法性。2.對于異地就醫(yī)的參保人員，審核其異地就醫(yī)備案手續(xù)是否齊全、合規(guī)。3.對于享受醫(yī)保待遇的特殊人群（如低保對象、特困人員等），審核其身份是否符合相關規(guī)定，享受的醫(yī)保待遇是否正確。二、醫(yī)療服務項目審核1.審核臨床科室和醫(yī)技科室提供的醫(yī)療服務項目是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的范圍和標準，有無超范圍、超標準收費的情況。2.對于新增的醫(yī)療服務項目，審核其是否經過醫(yī)保部門的審批和備案。3.對于醫(yī)保目錄內的醫(yī)療服務項目，審核其收費標準是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，有無擅自提高收費標準的情況。三、醫(yī)療費用審核1.審核醫(yī)療費用的合理性和必要性，對于不合理、不必要的醫(yī)療費用予以剔除。2.審核醫(yī)療費用的計算是否準確，有無多算、少算的情況。3.對于醫(yī)保報銷范圍內的醫(yī)療費用，審核其報銷比例是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，有無違規(guī)提高報銷比例的情況。四、病歷審核1.審核病歷的真實性和完整性，對于偽造、篡改病歷的行為予以嚴肅處理。2.審核病歷中的醫(yī)療記錄是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的要求，有無漏記、錯記的情況。3.對于需要進行醫(yī)保特殊病種鑒定的病歷，審核其鑒定手續(xù)是否齊全、合規(guī)。醫(yī)保審核流程一、初審1.臨床科室和醫(yī)技科室在患者出院時，將患者的醫(yī)療費用清單和病歷提交給醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦對臨床科室和醫(yī)技科室提交的醫(yī)療費用清單和病歷進行初審，審核其是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的要求。3.對于初審中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦及時通知臨床科室和醫(yī)技科室進行整改，并要求其在規(guī)定的時間內提交整改后的醫(yī)療費用清單和病歷。二、復審1.醫(yī)保辦將初審合格的醫(yī)療費用清單和病歷提交給財務科進行復審。2.財務科對醫(yī)保辦提交的醫(yī)療費用清單和病歷進行復審，審核其費用計算是否準確、報銷比例是否符合規(guī)定等。3.對于復審中發(fā)現(xiàn)的問題，財務科及時通知醫(yī)保辦進行整改，并要求其在規(guī)定的時間內提交整改后的醫(yī)療費用清單和病歷。三、終審1.財務科將復審合格的醫(yī)療費用清單和病歷提交給醫(yī)保審核管理領導小組進行終審。2.醫(yī)保審核管理領導小組對財務科提交的醫(yī)療費用清單和病歷進行終審，審核其是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的所有要求。3.對于終審中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保審核管理領導小組及時通知醫(yī)保辦和財務科進行整改，并要求其在規(guī)定的時間內提交整改后的醫(yī)療費用清單和病歷。四、結算1.經過終審合格的醫(yī)療費用，由財務科按照醫(yī)保政策規(guī)定進行結算和支付。2.對于終審中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療費用，由醫(yī)保辦通知臨床科室和醫(yī)技科室進行退費處理，并按照相關規(guī)定進行處罰。醫(yī)保審核監(jiān)督與考核一、監(jiān)督機制1.建立醫(yī)保審核內部監(jiān)督機制，由醫(yī)保辦、財務科、紀檢監(jiān)察等部門組成監(jiān)督小組，定期對醫(yī)保審核工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門的工作，及時整改醫(yī)保部門提出的問題。3.設立舉報投訴渠道，公開舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員的舉報投訴，對舉報投訴事項及時進行調查處理。二、考核機制1.將醫(yī)保審核工作納入醫(yī)院績效考核體系，對醫(yī)保審核工作進行量化考核，考核結果與科室和個人的績效掛鉤。2.對醫(yī)保審核工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對違規(guī)操作、失職瀆職的