老年人功能性消化不良診治專家共識(shí)(最全版)

功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)是指一組源自上腹部、

持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生的癥侯群，主要包括上腹部疼痛或燒灼感、上腹脹悶

或早飽感或餐后飽脹、食欲缺乏、曖氣、惡心或嘔吐等癥狀，但上消化道

內(nèi)鏡、肝膽胰影像學(xué)和生化檢查均未見(jiàn)明顯異常[1,2]。前述檢查有明顯異

常者稱為器質(zhì)性消化不良(organicdyspepsia,OD)。老年人上消化道

結(jié)構(gòu)和功能存在生理性退化[3],是FD高危人群。發(fā)達(dá)國(guó)家消化不良的發(fā)

病率為15%~41%[3,4],亞洲不同地區(qū)消化不良的發(fā)病率為8%~

23%[1],我國(guó)報(bào)道的發(fā)病率為18%~35%[5]。比利時(shí)一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)

果顯示，消化不良癥狀發(fā)生率隨增齡升高，65歲及以上老年人達(dá)

24.4%[6]O我國(guó)廣東地區(qū)消化不良癥狀流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，老年人消

化不良癥狀的發(fā)生率為24.5%[7]O鑒于老年人多病共存、多重用藥等方面

的特殊性,為規(guī)范診治流程、合理應(yīng)用相關(guān)藥物、提高老年人FD的診療

水平，現(xiàn)制定本專家共識(shí)，供老年病科醫(yī)生在臨床工作中參考。

一、老年人FD的病因和病理、生理

FD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要包括以下幾個(gè)方面。

(-)動(dòng)力障礙：運(yùn)動(dòng)功能障礙是FD的主要發(fā)病基礎(chǔ)，約40%的FD

患者胃排空延緩。此外，F(xiàn)D患者近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下

降，致使餐后胃內(nèi)食物分布異常；胃中間橫帶面積增寬，胃排空延遲，食

物潴留于胃遠(yuǎn)端；這些均可引起餐后飽脹、早飽等癥狀[8]。FD患者還存

在移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)DI期次數(shù)減少、n期動(dòng)力減弱及胃十二指腸反流等[9]。

老年人胃電活動(dòng)和胃動(dòng)力變化主要包括胃電活動(dòng)減弱、節(jié)律紊亂，胃

運(yùn)動(dòng)功能減退；胃電圖測(cè)定胃電活動(dòng)發(fā)現(xiàn)老年人胃電波幅較青年人降低，

基本胃電節(jié)律紊亂百分率高于青年人。研究結(jié)果顯示，老年人餐后胃蠕動(dòng)

和收縮力降低，胃排空延遲，低體力活動(dòng)者多見(jiàn)；這些改變可能與腸神經(jīng)

系統(tǒng)的改變（腸神經(jīng)元數(shù)量減少和Cajal間質(zhì)細(xì)胞丟失）和自主神經(jīng)功能

異常有關(guān)；胃動(dòng)力減退可能是老年人FD高發(fā)的重要因素之一［3］。

（二）內(nèi)臟高敏感：FD患者對(duì)胃擴(kuò)張刺激產(chǎn)生不適感的嚴(yán)重程度高于

健康對(duì)照者,表明FD患者存在內(nèi)臟高敏感，主要表現(xiàn)為胃腸道對(duì)化學(xué)性

刺激或機(jī)械性擴(kuò)張的閾值降低，如對(duì)酸、溫度感覺(jué)過(guò)敏，近端胃對(duì)機(jī)械擴(kuò)

張的敏感性增加等［9/0,11/2］。內(nèi)臟高敏感可解釋患者餐后出現(xiàn)的上腹

飽脹或隱痛、早飽等癥狀。

（三）胃酸分泌異常：在年輕的FD患者中，胃酸分泌異常常表現(xiàn)為基

礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍，但刺激可引起酸分泌增加，臨床上可表現(xiàn)為胃酸

相關(guān)癥狀，如空腹時(shí)上腹部不適或疼痛、進(jìn)食后減輕等。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為老

年人胃酸分泌減少，但事實(shí)并非如此，絕大多數(shù)老年人仍有良好的泌酸能

力,甚至代償性增加口3,14,15,16,17/8］。

（四）精神心理因素：越來(lái)越多的研究結(jié)果提示，F(xiàn)D與心理因素密切

相關(guān)，尤其是部分老年人因退休后社會(huì)角色變化、患多種慢性疾病,加之

社會(huì)和家庭等因素，心理障礙者明顯增加，而消化不良癥狀遷延不愈又會(huì)

加重精神心理負(fù)擔(dān)，精神心理因素與消化不良癥狀相互影響，互為因果，

形成惡性循環(huán)［19］。上海一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查顯示，社區(qū)FD老年患者合并抑郁

和（或）焦慮癥狀的比例達(dá)24.6%,其中半數(shù)患者同時(shí)受到抑郁和焦慮的

雙重困擾［20］。

（五）幽門螺桿菌（helicobacterpylori,Hp）:關(guān)于Hp感染是否

是FD的發(fā)病因素尚存在爭(zhēng)議，老年人Hp感染率高于中青年人。但國(guó)內(nèi)

外共識(shí)意見(jiàn)建議將有消化不良癥狀的Hp感染者歸入FD范疇［3,20,21］,

Hp感染可能通過(guò)誘發(fā)胃腸動(dòng)力障礙、增加胃酸分泌、增強(qiáng)內(nèi)臟敏感及影

響腦腸軸等環(huán)節(jié)參與了FD的發(fā)生［22,23,24,25］。

（六）其他因素：生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境、遺傳、急性胃腸炎史

及老年人消化酶分泌減少等因素可能也與FD的發(fā)病有關(guān)［26］。

二、老年人FD的診斷與鑒別診斷

（-）消化不良癥狀的評(píng)估：①餐后飽脹：食物長(zhǎng)時(shí)間存留于胃內(nèi)引

起的不適感；②早飽感：指進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐；

③上腹痛：位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線間區(qū)域的疼痛；

④上腹燒灼感：局部灼熱感,與胃灼熱有所不同，胃灼熱是指胸骨后燒灼

樣疼痛或不適，是胃食管反流病的典型癥狀。

（二）詢問(wèn)病史：①消化不良癥狀及其程度和頻度；②癥狀的發(fā)生與

進(jìn)餐的關(guān)系，有無(wú)夜間出現(xiàn)癥狀及癥狀與體位、排便的關(guān)系；③進(jìn)食量有

無(wú)改變，有無(wú)身體質(zhì)量下降以及營(yíng)養(yǎng)狀況；④患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)

及是否影響生活質(zhì)量；⑤有無(wú)重疊癥狀，如胃灼熱、反酸、腹瀉或便秘等；

⑥有無(wú)發(fā)熱、疲乏、無(wú)力等全身癥狀；⑦有無(wú)胃腸道腫瘤家族史、食管胃

惡性腫瘤史、消化性潰瘍史：⑧是否患易致消化不良的老年人常見(jiàn)慢性病；

⑨是否服用易致消化不良的老年人常用藥物。

（三）老年人消化不良的報(bào)警癥狀和體征：報(bào)警癥狀和體征包括嘔血

或黑便、貧血、無(wú)法解釋的身體質(zhì)量減輕（大于身體質(zhì)量的10%）,進(jìn)行

性吞咽困難、吞咽疼痛，持續(xù)性嘔吐及淋巴結(jié)腫大或腹部腫塊等［21］c老

年人同時(shí)是OD的高發(fā)人群，對(duì)有報(bào)警癥狀者，推薦盡早進(jìn)行內(nèi)鏡和腹部

影像學(xué)檢杳以排除消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。

（四）內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是消化道器質(zhì)性病變的確診依據(jù)，老年人

消化道嚴(yán)重器質(zhì)性病變，尤其是惡性病變的患病率高于中青年人［27］,故

對(duì)有消化不良癥狀老年患者，特別是新發(fā)消化不良癥狀應(yīng)高度警惕，建議

首先行內(nèi)鏡檢查［28,29］。

（五）其他輔助檢查：對(duì)初診的消化不良患者，應(yīng)在采集病史、體格

檢查的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地選擇輔助檢查。除內(nèi)鏡檢查外，其他檢查包括腹

部影像學(xué)（超聲、CT、MR等）、血生化及消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。

對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療或常規(guī)治療無(wú)效的FD患者，可行Hp檢測(cè)［30］;對(duì)懷疑消

化系統(tǒng)以外疾病引起的消化不良患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查以明確病因診

斷；對(duì)癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可根據(jù)條件選擇胃

電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能檢查，評(píng)估動(dòng)力和感知功能，指導(dǎo)

調(diào)整治療方案。

（六）FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：FD患者臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異性大。根據(jù)主要

癥狀特點(diǎn)、與癥狀相關(guān)的病理生理學(xué)機(jī)制以及癥狀模式，可將FD分為兩

個(gè)亞型；即餐后不適綜合征（postprandialdistresssyndrome,PDS）

和上腹痛綜合征（epigastricpainsyndrome,EPS）,見(jiàn)表1。臨床上

兩個(gè)亞型常有重疊，有時(shí)可能難以區(qū)分，但分型對(duì)選擇治療將有一定幫助。

在以研究為目的時(shí)應(yīng)進(jìn)行較嚴(yán)格的亞型分類。老年人FD的診斷參考FD

的羅馬m診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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表1

FD的羅馬m診斷標(biāo)準(zhǔn)[31]

（七）鑒別診斷：老年人是FD的高發(fā)人群，也是0D的高發(fā)人群，

FD主要應(yīng)與0D鑒別。常用于消化不良鑒別診斷的檢查包括胃鏡，上腹

部的超聲、CT、MR檢查，血液生化及消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，食道動(dòng)

力和食管pH監(jiān)測(cè)，胃電圖、胃排空和胃容納功能及感知功能檢查等

[32z33]o導(dǎo)致OD發(fā)生的疾病有胃食管反流、食管癌、消化性潰瘍、慢性

活動(dòng)性胃炎、胃癌、十二指腸腫瘤、慢性膽囊炎、膽石癥、膽道惡性腫瘤、

慢性胰腺炎、胰腺癌等。FD與腸易激綜合征、慢性便秘及精神障礙性疾

病常有重疊，應(yīng)注意鑒別[22]。此外，老年人還需排除慢性心功能不全、

肺心病、帕金森病、腦供血不足等易致消化不良的常見(jiàn)慢性病及服用非笛

體抗炎藥、抗菌藥物、抗帕金森病藥和降糖藥等藥物所致的消化不良癥狀。

三、老年人FD的治療

FD的治療目的在于迅速緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，去除誘因，

恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)［9］。FD的治療應(yīng)依據(jù)其病理生理學(xué)異常選

擇個(gè)體化的治療方案。

（-）一般治療：建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任；幫助患者

正確認(rèn)識(shí)、理解病情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者改善生活方式，調(diào)

整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，如以PDS為主的患者，建議食用易消化的食物、低

脂飲食、少食多餐等；以EPS為主的患者則建議食用胃排空較慢、對(duì)胃分

泌刺激較少的食物；心理治療等。這些措施均有一定效果［22,34,35］。

（二）藥物治療：與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良（如PDS）可首選促動(dòng)力劑

或合用抑酸劑；非進(jìn)餐相關(guān)的消化不良旗相關(guān)性消化不良（如EPS）可選

用抑酸劑，必要時(shí)合用促動(dòng)力劑。經(jīng)驗(yàn)性治療的時(shí)間一般為2~4周，無(wú)

效者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，排除器質(zhì)性疾病或調(diào)整治療方案［8］。促動(dòng)力劑、抑

酸劑（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）是FD的一線治療藥物［22］。

1.促動(dòng)力劑：促動(dòng)力劑可通過(guò)加速胃排空、降低內(nèi)臟高敏感、促進(jìn)胃

竇動(dòng)力、止吐等多種機(jī)制，改善進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如餐后上腹飽脹、

早飽等，對(duì)FD的療效與安慰劑組比較提高2倍［36］。

多巴胺受體拮抗劑：①甲氧氯普胺（商品名胃復(fù)安）為多巴胺D2受

體拮抗劑和中樞五羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)吐

作用，能增強(qiáng)胃動(dòng)力，改善消化不良癥狀。胃復(fù)安可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，

尤其是老年患者，因此，2012年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的Beers標(biāo)準(zhǔn)建

議老年人除胃輕癱外應(yīng)避免應(yīng)用胃復(fù)安，尤其是虛弱的老年人［37］。但國(guó)

內(nèi)長(zhǎng)期應(yīng)用的常用劑量為5mg,3次/d,不良反應(yīng)少見(jiàn)。②多潘立酮為

選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，能增加胃竇和十二指腸動(dòng)力，促進(jìn)胃

排空，改善消化不良癥狀，常用劑量為10mg,3次/d°個(gè)別患者尤其是

老年男性患者長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象［8］。該藥正常情況下很

少能透過(guò)血腦屏障，因此錐體外系不良反應(yīng)罕見(jiàn)，但可見(jiàn)于血腦屏障發(fā)育

不完善的嬰幼兒和老年癡呆患者［38］。嚴(yán)重腎功能不全患者，該藥清除半

衰期延長(zhǎng)，須酌情減量。多潘立酮是我國(guó)目前臨床上最常用的促動(dòng)力藥，

因國(guó)外有該藥導(dǎo)致心臟猝死和嚴(yán)重心律失常的報(bào)道，故2012年加拿大衛(wèi)

生部、2014年歐洲藥品管理局藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)建議60歲以上人

群應(yīng)用多潘立酮時(shí)，應(yīng)控制療程，劑量不宜超過(guò)30mg/d［39,40］,且建

議僅用于緩解惡心和嘔吐癥狀［41

2.5-HT4受體激動(dòng)劑：莫沙必利為強(qiáng)效選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，

通過(guò)興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元和肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體促進(jìn)乙酰

膽堿釋放，增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)，是胃腸動(dòng)力障礙疾病的常用藥物。莫沙必利在

我國(guó)和亞洲的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示,其可改善FD患者早飽、腹脹、曖氣等

癥狀，常用劑量為5mg,3次/d。主要不良反應(yīng)為腹瀉、腹痛、口干、

皮疹、頭暈等。盡管其化學(xué)結(jié)構(gòu)與西沙必利相似，但目前尚未見(jiàn)單獨(dú)服用

莫沙必利引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的報(bào)道，然而，出于安全考慮，仍

應(yīng)保持警惕［9］,應(yīng)避免莫沙必利與可延長(zhǎng)Q-T同期的藥物如氟卡尼、胺

碘酮等合用。西沙必利因心血管不良反應(yīng)已在國(guó)外撤市。

3.新一代促動(dòng)力劑一伊托必利：該藥為多巴胺D2受體拮抗劑和乙

酰膽堿酯酶抑制劑，可協(xié)同增加胃腸道乙酰膽堿濃度，增加十二指腸快波

幅度和頻率，加速胃排空，減少十二指腸胃反流，從而發(fā)揮促動(dòng)力作用，

對(duì)FD療效確切。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，伊托必利能緩解FD患者的

各項(xiàng)癥狀，并改善患者生活質(zhì)量，且耐受性良好［42,43,44］。一項(xiàng)國(guó)外的

隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究結(jié)果顯示，伊托必利對(duì)于FD的療效和耐受性均優(yōu)

于莫沙必利［45］。伊托必利與5-HT4受體無(wú)親和力，無(wú)Q-T間期延長(zhǎng)所

致的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)［46］,經(jīng)黃素單加室酶（而非CYP450酶）代謝

［47］,藥物間相互作用少，因此具有良好的安全性。常用促動(dòng)力劑比較見(jiàn)

表2。

___________________________________-2?用促動(dòng)力一比一___________________________________________

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表2

常用促動(dòng)力藥比較

（二）抑酸劑：抑酸劑廣泛應(yīng)用于FD的治療，適用于非進(jìn)餐相關(guān)消化

不良中上腹痛、燒灼感為主要癥狀者,包括H2受體拮抗劑（H2RA）和

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。治療FD的抑酸要求為24h胃內(nèi)pH值>3的時(shí)間

>12ho常用H2RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，一

般用標(biāo)準(zhǔn)劑量即西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg、

尼扎替丁1500^,2次/&常用PPI制劑有奧美拉嚶、蘭索拉嚶、泮托

拉嚶、雷貝拉嚶和埃索美拉嗖等,常用其標(biāo)準(zhǔn)劑量，即奧美拉嚶20mg、

蘭索拉嚶30mg、泮托拉嗖40mg、雷貝拉嚶10mg、埃索美拉理20mg,

早餐前30min用藥1次。抑酸治療療程為4~6周,此后可停藥或按需

服藥。PPI半衰期短，均在2h內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)劑量、短期應(yīng)用安全性佳,即使

對(duì)嚴(yán)重肝腎功能不全的患者也無(wú)需調(diào)整劑量。老年人因心腦血管病常用血

小板聚集抑制劑氯口設(shè)各雷，該藥為前體藥，與多數(shù)PPIs一樣，主要通過(guò)

CYP2C19代謝，兩者同時(shí)應(yīng)用將產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)抑制，影響氯毗格雷的療效；

PPIs既是CYP2C19的底物,也是其抑制劑，5種常用PPI對(duì)CYP2C19

的依賴性和抑制力存在差異，泮托拉嚶、雷貝拉嚶則對(duì)CYP2C19的依賴

性小、抑制力弱，頜他經(jīng)CYP2c19代謝的藥物相互作用少，因此，正

在服用氯叱格雷的老年FD患者,需用抑酸劑時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用泮托拉陛或

雷貝拉喋［48,49,50］。

（三版除Hp:目前傾向于伴有Hp感染的FD患者應(yīng)根除Hp［22,35］,

日本FD指南甚至將其列為FD的一線治療［22］。目前推薦四聯(lián)方案作為根

除Hp的初治方案［51］。但高齡（280歲）患者對(duì)藥物的耐受性差，因此,

對(duì)合并Hp感染的高齡FD患者,應(yīng)權(quán)衡抗Hp治療的利弊,建議在應(yīng)用

促動(dòng)力劑、抑酸劑治療無(wú)效時(shí)，再考慮根除Hp,并與患者充分溝通，征

得患者同意。

（四）精神心理治療：對(duì)抑酸劑、促動(dòng)力劑治療和Hp根除后仍無(wú)效、

且伴有明顯精神心理障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行行為、認(rèn)知療法和心理干預(yù)，對(duì)

經(jīng)過(guò)必要檢查已排除OD的患者，應(yīng)給予患者必要而充分的心理支撐，在

此基礎(chǔ)上，也可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或5-HT4,再攝取抑制劑。但應(yīng)注意

這些藥物的錐體外系反應(yīng)，不宜與胃復(fù)安等合用［52］。此外催眠療法也被

推薦用于治療FD［22］，精神心理治療不僅可緩解癥狀，還可提高患者的生

活質(zhì)量。

（五）中醫(yī)藥治療：我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)藥對(duì)FD