PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定委托書(shū)

尊敬的XXX先生/女士：

鑒于您在醫(yī)療事故中遭受的不幸，我方充分理解和感受到您在此事上的困擾與憂慮。為保障您的合法權(quán)益，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)特此委托我專業(yè)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)，就您所涉及的醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定事宜，提供以下委托書(shū)：

一、委托事項(xiàng)

1.對(duì)您所涉及的醫(yī)療事故進(jìn)行全面、細(xì)致的調(diào)查，收集相關(guān)證據(jù)；

2.分析醫(yī)療事故的性質(zhì)、原因及責(zé)任歸屬；

3.代為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、談判，爭(zhēng)取合法權(quán)益；

4.如有必要，代表您提起訴訟，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

二、委托期限

自本委托書(shū)簽訂之日起至醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定事宜全部處理完畢止。

三、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.委托人（您）：

（1）提供與醫(yī)療事故相關(guān)的全部資料，包括但不限于病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等；

（2）配合受托人（我方）進(jìn)行調(diào)查、取證；

（3）按照法律法規(guī)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的委托費(fèi)用。

2.受托人（我方）：

（1）遵循法律法規(guī)，恪守職業(yè)道德，為您爭(zhēng)取合法權(quán)益；

（2）對(duì)您的個(gè)人信息及委托事項(xiàng)予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方；

（3）及時(shí)向您報(bào)告委托事項(xiàng)的進(jìn)展情況，尊重您的意見(jiàn)，并與您保持密切溝通。

四、費(fèi)用及支付方式

1.委托費(fèi)用包括但不限于律師費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)等；

2.委托費(fèi)用采取一次性支付或分期支付的方式，具體支付金額及方式雙方另行協(xié)商確定；

3.如委托事項(xiàng)未能在約定時(shí)間內(nèi)完成，我方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整費(fèi)用。

五、解除委托

1.雙方一致同意解除本委托的；

2.委托事項(xiàng)已經(jīng)處理完畢的；

3.委托人違反本委托書(shū)規(guī)定，導(dǎo)致委托事項(xiàng)無(wú)法正常進(jìn)行的；

4.法律規(guī)定的其他解除委托的情形。

六、其他事項(xiàng)

1.本委托書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份；

2.本委托書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；

3.如本委托書(shū)未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

敬請(qǐng)審閱，如有疑問(wèn)或需要修改之處，請(qǐng)及時(shí)與我方聯(lián)系。我們承諾將竭誠(chéng)為您服務(wù)，全力以赴維護(hù)您的合法權(quán)益。

此致

敬禮！

受托人（簽名）：________

受托人聯(lián)系方式：________

簽訂日期：_______