科室多重耐藥管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制科室多重耐藥菌的傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于科室全體醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬。（三）定義多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）和多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR/PDRAB）等。二、職責(zé)分工（一）科室主任1.全面負(fù)責(zé)科室多重耐藥菌管理工作，協(xié)調(diào)解決管理過程中出現(xiàn)的問題。2.定期組織對(duì)科室多重耐藥菌管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)管理措施。（二）護(hù)士長(zhǎng)1.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室護(hù)士對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)情況。2.組織本科室護(hù)士學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制知識(shí)和技能。3.對(duì)多重耐藥菌感染患者及定植患者實(shí)施隔離措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（三）管床醫(yī)生1.負(fù)責(zé)對(duì)本科室患者進(jìn)行多重耐藥菌的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者及定植患者，并準(zhǔn)確報(bào)告。2.根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。3.負(fù)責(zé)對(duì)多重耐藥菌感染患者及定植患者實(shí)施隔離措施，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰、洗手等，防止交叉感染。4.對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，告知其預(yù)防多重耐藥菌傳播的注意事項(xiàng)。（四）責(zé)任護(hù)士1.協(xié)助管床醫(yī)生對(duì)本科室患者進(jìn)行多重耐藥菌的篩查，發(fā)現(xiàn)可疑病例及時(shí)報(bào)告。2.嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染患者及定植患者的隔離措施，包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、接觸隔離等。3.對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。4.負(fù)責(zé)對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒，定期對(duì)病房物體表面、空氣等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。5.對(duì)患者及家屬進(jìn)行多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)的健康教育，提高其自我防護(hù)意識(shí)。三、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）主動(dòng)篩查1.對(duì)新入院患者，尤其是入住重癥監(jiān)護(hù)病房、長(zhǎng)期住院、接受侵入性操作、使用廣譜抗菌藥物等高?；颊?，應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行多重耐藥菌的篩查。2.對(duì)手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行多重耐藥菌的篩查，重點(diǎn)篩查金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行多重耐藥菌的篩查，以明確病原體，采取針對(duì)性的控制措施。（二）監(jiān)測(cè)方法1.采用微生物培養(yǎng)方法進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)臨床需要選擇合適的標(biāo)本類型，如痰液、血液、尿液、傷口分泌物等。2.對(duì)于篩查出的多重耐藥菌感染患者及定植患者，應(yīng)及時(shí)填寫《多重耐藥菌感染患者及定植患者登記表》，詳細(xì)記錄患者的基本信息、感染部位、感染時(shí)間、耐藥菌名稱、藥敏結(jié)果等。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.對(duì)多重耐藥菌感染患者及定植患者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每周至少進(jìn)行一次微生物培養(yǎng)，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，解除隔離。2.對(duì)科室環(huán)境、醫(yī)療器械、物品表面等應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月至少進(jìn)行一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄在案。（四）結(jié)果報(bào)告1.管床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者及定植患者后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫《多重耐藥菌感染患者及定植患者報(bào)告卡》，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。2.科室應(yīng)設(shè)立多重耐藥菌監(jiān)測(cè)臺(tái)賬，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，并定期進(jìn)行分析總結(jié)。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)科室多重耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，及時(shí)向全院通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出防控建議。四、多重耐藥菌感染患者及定植患者的隔離措施（一）隔離病房設(shè)置1.科室應(yīng)設(shè)置專門的多重耐藥菌隔離病房或隔離區(qū)域，盡量選擇單間隔離，如無條件，可進(jìn)行床邊隔離。2.隔離病房或隔離區(qū)域應(yīng)標(biāo)識(shí)明顯，門口放置專用的隔離標(biāo)識(shí)牌，配備必要的防護(hù)用品，如手套、口罩、隔離衣等。（二）隔離措施1.對(duì)多重耐藥菌感染患者及定植患者應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離措施。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴手套，必要時(shí)穿隔離衣。2.患者的診療用品應(yīng)專人專用，如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等，用后應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。3.患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)及時(shí)處理，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處置。4.病房環(huán)境應(yīng)保持清潔、整齊，定期進(jìn)行消毒，地面、物體表面每天用含氯消毒劑擦拭消毒，空氣每天進(jìn)行通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。5.限制探視人員，如確需探視，探視者應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離要求，做好個(gè)人防護(hù)。（三）解除隔離1.患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次（間隔24小時(shí)以上）微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性，可解除隔離。2.解除隔離后，應(yīng)對(duì)患者的病房進(jìn)行終末消毒，所用物品進(jìn)行徹底清潔、消毒。五、抗菌藥物合理使用（一）基本原則1.根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。2.按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物處方權(quán)限和審批制度。（二）使用管理1.管床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確判斷是否需要使用抗菌藥物，并在病歷中詳細(xì)記錄使用抗菌藥物的理由、品種、劑量、療程等。2.對(duì)于使用抗菌藥物超過3天的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。3.科室應(yīng)定期組織醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和合理用藥意識(shí)。4.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行及時(shí)糾正。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.科室應(yīng)制定多重耐藥菌管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括多重耐藥菌的定義、危害、傳播途徑、預(yù)防與控制措施、抗菌藥物合理使用等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況和醫(yī)護(hù)人員的需求進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。2.定期邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家進(jìn)行授課，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。（三）教育內(nèi)容1.對(duì)患者及家屬進(jìn)行多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)的健康教育，告知其多重耐藥菌的傳播途徑、預(yù)防措施、注意事項(xiàng)等，提高其自我防護(hù)意識(shí)。2.教育患者及家屬正確咳嗽、咳痰、洗手等，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。3.教育患者及家屬遵守醫(yī)院的探視制度，減少不必要的探視人員。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.科室主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)本科室多重耐藥菌管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)科室多重耐藥菌管理工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立多重耐藥菌管理考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)科室及醫(yī)護(hù)人員的多重耐藥菌管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、隔離措