社區(qū)醫(yī)?？己斯芾碇贫纫弧⒖倓t（一）目的為加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本社區(qū)實(shí)際情況，制定本考核管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)內(nèi)參與醫(yī)保服務(wù)的所有工作人員，包括但不限于醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)護(hù)人員、藥房工作人員等。（三）考核原則1.客觀公正原則：考核以事實(shí)為依據(jù)，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法進(jìn)行，確?？己私Y(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、公正。2.全面考核原則：對醫(yī)保服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面考核，包括醫(yī)保政策執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息管理等方面。3.激勵約束原則：通過考核，激勵工作人員積極履行職責(zé)，提高醫(yī)保服務(wù)水平，同時對違規(guī)行為進(jìn)行約束和懲處。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況（30分）1.政策知曉度（10分）工作人員熟悉國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，能夠準(zhǔn)確解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策的咨詢，得810分。基本熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，但存在個別解答不準(zhǔn)確或不及時的情況，得47分。對醫(yī)保政策法規(guī)了解較少，不能有效解答參保人員咨詢，得03分。2.政策執(zhí)行準(zhǔn)確性（10分）嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，無違規(guī)操作，得810分。存在個別政策執(zhí)行不嚴(yán)格的情況，但未造成嚴(yán)重后果，得47分。多次出現(xiàn)政策執(zhí)行錯誤，影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，得03分。3.醫(yī)保宣傳工作（10分）積極開展醫(yī)保政策宣傳活動，形式多樣，效果良好，得810分。能夠開展醫(yī)保宣傳工作，但形式較為單一，效果一般，得47分。醫(yī)保宣傳工作不到位，參保人員對醫(yī)保政策了解較少，得03分。（二）服務(wù)質(zhì)量（30分）1.服務(wù)態(tài)度（10分）熱情接待參保人員，耐心解答問題，服務(wù)周到，得810分。服務(wù)態(tài)度較好，但偶爾出現(xiàn)不耐煩或服務(wù)不及時的情況，得47分。服務(wù)態(tài)度差，與參保人員發(fā)生爭吵等情況，得03分。2.服務(wù)效率（10分）按時辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，無積壓，參保人員滿意度高，得810分?；灸馨磿r辦理業(yè)務(wù)，但存在個別業(yè)務(wù)辦理超時的情況，得47分。經(jīng)常出現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理超時，影響參保人員正常就醫(yī)，得03分。3.服務(wù)規(guī)范（10分）嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，著裝整齊，掛牌上崗，服務(wù)標(biāo)識清晰，得810分?；痉戏?wù)規(guī)范要求，但存在一些小的瑕疵，得47分。服務(wù)不規(guī)范，影響社區(qū)醫(yī)保形象，得03分。（三）費(fèi)用控制（20分）1.醫(yī)保費(fèi)用合理增長（10分）醫(yī)保費(fèi)用增長幅度控制在合理范圍內(nèi)，與本社區(qū)參保人員就醫(yī)需求和醫(yī)療服務(wù)水平相適應(yīng)，得810分。醫(yī)保費(fèi)用增長幅度略有超出合理范圍，但無明顯異常情況，得47分。醫(yī)保費(fèi)用增長過快，存在不合理因素，得03分。2.醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性（10分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，無違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，得810分。存在個別醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范的情況，但及時糾正，未造成損失，得47分。出現(xiàn)醫(yī)保基金違規(guī)使用問題，得03分。（四）信息管理（20分）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作準(zhǔn)確性（10分）準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息，無數(shù)據(jù)錯誤和信息泄露情況，得810分。偶爾出現(xiàn)醫(yī)保信息錄入錯誤，但能及時更正，得47分。頻繁出現(xiàn)醫(yī)保信息錄入錯誤，影響醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展，得03分。2.醫(yī)保信息安全管理（10分）建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，采取有效措施保障醫(yī)保信息安全，得810分?；韭鋵?shí)醫(yī)保信息安全管理措施，但存在一些安全隱患，得47分。醫(yī)保信息安全管理不到位，發(fā)生信息安全事故，得03分。三、考核方式與周期（一）考核方式1.日常檢查：由社區(qū)醫(yī)保管理部門定期對醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行檢查，記錄發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況。2.參保人員滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式，了解參保人員對醫(yī)保服務(wù)的滿意度。3.數(shù)據(jù)分析：對醫(yī)保費(fèi)用、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，評估醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況。（二）考核周期考核周期為每季度一次，每年進(jìn)行一次年度綜合考核。季度考核于每季度末進(jìn)行，年度綜合考核于次年1月上旬進(jìn)行，考核結(jié)果作為年度評先評優(yōu)和績效工資發(fā)放的重要依據(jù)。四、考核程序（一）成立考核小組考核小組由社區(qū)醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)骨干及參保人員代表組成，負(fù)責(zé)考核工作的組織實(shí)施。（二）自評各崗位工作人員按照考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，對本季度工作進(jìn)行自我總結(jié)和評價，填寫自評表。（三）考核小組考核1.考核小組通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查等方式，對各崗位工作人員進(jìn)行考核評分。2.對考核過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，并及時反饋給被考核人員。（四）結(jié)果匯總與公示1.考核小組將各崗位工作人員的考核得分進(jìn)行匯總，計(jì)算出平均得分。2.將考核結(jié)果在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為5個工作日。公示期間，接受參保人員和工作人員的監(jiān)督，如有異議，可向考核小組提出申訴。（五）結(jié)果反饋與存檔1.考核小組將考核結(jié)果反饋給被考核人員，被考核人員如有異議，可在接到反饋結(jié)果后的3個工作日內(nèi)提出書面申訴?？己诵〗M對申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果及時反饋給申訴人。2.考核結(jié)果存檔，作為工作人員年度考核、評先評優(yōu)、績效工資發(fā)放等的重要依據(jù)。五、考核結(jié)果應(yīng)用（一）績效工資發(fā)放1.季度考核得分與績效工資掛鉤，具體掛鉤比例根據(jù)本社區(qū)實(shí)際情況確定。2.季度考核得分在85分及以上的，全額發(fā)放績效工資；得分在7084分之間的，發(fā)放績效工資的80%；得分在6069分之間的，發(fā)放績效工資的60%；得分在60分以下的，不發(fā)放績效工資。（二）評先評優(yōu)1.年度綜合考核得分在90分及以上的工作人員，優(yōu)先推薦參加社區(qū)或上級部門的評先評優(yōu)活動。2.年度綜合考核得分在60分以下的工作人員，取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格。（三）崗位調(diào)整1.連續(xù)兩個季度考核得分在60分以下的工作人員，社區(qū)醫(yī)保管理部門將對其進(jìn)行誡勉談話，并視情況調(diào)整工作崗位。2.年度綜合考核得分在60分以下且經(jīng)培訓(xùn)后仍不能勝任工作的工作人員，予以辭退。六、獎懲措施（一）獎勵1.對在醫(yī)保服務(wù)工作中表現(xiàn)突出的工作人員，給予表彰和獎勵，包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金等。2.對提出合理化建議并被采納，有效提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量或節(jié)約醫(yī)?；鸬墓ぷ魅藛T，給予相應(yīng)的獎勵。（二）懲罰1.對違反醫(yī)保政策法規(guī)和本社區(qū)醫(yī)?？己斯芾碇贫鹊墓ぷ魅藛T，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、待崗學(xué)習(xí)、辭退等處罰。2.因工作人員違規(guī)操作導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，由其承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并依法追究法律責(zé)任。七、培訓(xùn)與改進(jìn)（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)的變化和醫(yī)保服務(wù)工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等方面。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)活動，可邀請醫(yī)保部門專家、業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，也可組織工作人員參加外部培訓(xùn)。2.培訓(xùn)結(jié)束后，對工作人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為其培訓(xùn)效果的評價依據(jù)。（三）