多處損傷的查房一、前言作為一名醫(yī)護(hù)人員，在日常的臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到各種復(fù)雜的病情，多處損傷的患者就是其中一類較為棘手的病例。這類患者往往病情嚴(yán)重，涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官的損傷，治療和護(hù)理過(guò)程需要我們高度關(guān)注和精心照料。通過(guò)定期的查房，我們能夠全面了解患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)。今天，我們就針對(duì)一位多處損傷的患者進(jìn)行一次詳細(xì)的查房，以便更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后的護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致全身多處疼痛、出血伴意識(shí)不清1小時(shí)入院。入院時(shí)患者面色蒼白，呼吸急促，脈搏細(xì)速，血壓80/50mmHg。查體：頭部可見(jiàn)一約5cm長(zhǎng)的頭皮裂傷，有活動(dòng)性出血；胸部壓痛明顯，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮肋骨骨折可能；腹部膨隆，腹肌緊張，壓痛、反跳痛陽(yáng)性，懷疑腹腔臟器損傷；左下肢腫脹畸形，活動(dòng)受限，考慮股骨骨折。立即給予吸氧、補(bǔ)液、止血等急救處理后，患者生命體征暫時(shí)穩(wěn)定，收入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估1.生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。目前患者體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度95%。生命體征雖較入院時(shí)有所改善，但仍不穩(wěn)定，需密切觀察。2.意識(shí)狀態(tài)：患者入院時(shí)意識(shí)不清，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為8分。經(jīng)過(guò)積極治療，目前患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，可對(duì)簡(jiǎn)單指令做出反應(yīng)，GCS評(píng)分提高至12分，但仍需進(jìn)一步觀察其意識(shí)變化，警惕顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。3.傷口情況：頭部頭皮裂傷已進(jìn)行清創(chuàng)縫合，傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。胸部、腹部及左下肢傷口因病情復(fù)雜暫未處理，需密切觀察傷口有無(wú)紅腫、疼痛加劇等感染跡象。4.肢體活動(dòng)：左下肢因股骨骨折固定制動(dòng)，右下肢可自主活動(dòng)，但患者因疼痛活動(dòng)受限。需評(píng)估患者肢體血液循環(huán)情況，觀察有無(wú)肢體腫脹、麻木、發(fā)涼等異常表現(xiàn)，防止下肢深靜脈血栓形成。5.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)意外受傷，病情嚴(yán)重，對(duì)自身疾病及預(yù)后存在擔(dān)憂和恐懼心理。在與患者溝通交流過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其情緒較為低落，對(duì)治療缺乏信心。四、護(hù)理診斷1.有失血性休克的危險(xiǎn)：與車禍導(dǎo)致多處損傷、出血有關(guān)。2.急性疼痛：與頭部、胸部、腹部及肢體損傷有關(guān)。3.軀體活動(dòng)障礙：與股骨骨折及疼痛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡等：與病情嚴(yán)重、長(zhǎng)期臥床、機(jī)體抵抗力下降等因素有關(guān)。5.焦慮：與對(duì)疾病的擔(dān)憂和恐懼有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-維持患者生命體征穩(wěn)定，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。-有效緩解患者疼痛，提高患者舒適度。-促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。-減輕患者焦慮情緒，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。2.護(hù)理措施-維持生命體征穩(wěn)定-密切觀察患者生命體征變化，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，做好記錄。根據(jù)病情調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。-建立兩條以上靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑輸入晶體液、膠體液及血液制品，糾正休克狀態(tài)。在輸液過(guò)程中，注意觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，控制輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。-給予患者中凹臥位，抬高頭胸部20°，抬高下肢30°，以增加回心血量，改善重要臟器的血液灌注。-緩解疼痛-評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，根據(jù)疼痛情況采取相應(yīng)的止痛措施。對(duì)于輕度疼痛患者，可通過(guò)與患者聊天、播放音樂(lè)等方式分散其注意力；對(duì)于中度疼痛患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥等，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)；對(duì)于疼痛劇烈的患者，可采用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行止痛，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整藥物劑量和輸注速度。-協(xié)助患者采取舒適的體位，避免因體位不當(dāng)加重疼痛。對(duì)于骨折部位，給予妥善固定，減少骨折斷端的活動(dòng)刺激。-指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，幫助緩解疼痛和緊張情緒。-促進(jìn)肢體功能恢復(fù)-對(duì)于左下肢股骨骨折患者，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行骨折復(fù)位和固定，保持肢體處于功能位。觀察固定部位有無(wú)松動(dòng)、移位，肢端血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，在病情允許的情況下，盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢及上肢的主動(dòng)活動(dòng)，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮等，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于左下肢，可進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每天定時(shí)進(jìn)行，每次10-15分鐘，3-4次/天。-定期協(xié)助患者翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。在翻身過(guò)程中，注意保護(hù)骨折部位，避免引起疼痛和再次損傷。-預(yù)防并發(fā)癥-感染的預(yù)防-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)傷口護(hù)理。定期更換傷口敷料，保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，必要時(shí)給予霧化吸入，以促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。-做好口腔護(hù)理，每天2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。-加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，保持尿道口清潔，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，定期更換尿袋，嚴(yán)格遵守導(dǎo)尿操作規(guī)范，防止泌尿系統(tǒng)感染。-下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防-評(píng)估患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素，如年齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等。對(duì)于高危患者，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如使用下肢靜脈血栓預(yù)防儀，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；遵醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓形成。-觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化及淺靜脈怒張等情況，每天測(cè)量雙下肢同一部位的周徑，如雙側(cè)下肢周徑相差超過(guò)2cm，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、足趾活動(dòng)等，避免下肢長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)，減少血液瘀滯。-肺部感染的預(yù)防-保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜，定期開窗通風(fēng)，每天2-3次，每次30分鐘左右。-加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，必要時(shí)給予吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。-對(duì)于病情較重、咳痰無(wú)力的患者，可采用機(jī)械輔助排痰，如振動(dòng)排痰機(jī)等，促進(jìn)痰液排出。-壓瘡的預(yù)防-建立床頭翻身卡，定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。在翻身過(guò)程中，注意觀察患者皮膚情況，如有無(wú)發(fā)紅、破損等。-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)清理患者的排泄物和分泌物。對(duì)于出汗較多的患者，可使用溫水擦拭皮膚，更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍?為患者提供柔軟、舒適、透氣的床墊和枕頭，減輕局部壓力。對(duì)于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用減壓貼、氣墊圈等進(jìn)行保護(hù)。-心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹病情及治療方案，講解成功治愈的病例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。讓患者感受到家庭的溫暖，減輕其焦慮和恐懼情緒。-組織康復(fù)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，讓患者之間相互交流、鼓勵(lì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.失血性休克-密切觀察患者生命體征變化，如血壓持續(xù)下降、脈搏細(xì)速、尿量減少等，提示休克可能未得到有效控制或病情進(jìn)一步惡化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的搶救措施。-準(zhǔn)確記錄出入量，觀察患者皮膚黏膜色澤、溫度及濕度，判斷休克的進(jìn)展情況。若患者皮膚蒼白、濕冷，提示休克加重；若皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、紅潤(rùn)，尿量增多，說(shuō)明休克得到糾正。-保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，改善組織缺氧狀態(tài)。遵醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)充血容量，調(diào)整輸液速度和種類，確保休克得到有效糾正。2.感染-傷口感染：密切觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況。若傷口出現(xiàn)膿性分泌物，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等全身感染癥狀，應(yīng)及時(shí)拆除縫線，進(jìn)行清創(chuàng)引流，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。-肺部感染：觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，痰液的顏色、性狀及量。定期進(jìn)行胸部X線或CT檢查，了解肺部病變情況。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，必要時(shí)給予吸痰、霧化吸入等治療。若確診為肺部感染，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行治療。-泌尿系統(tǒng)感染：觀察患者有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿液的顏色、性狀及量。定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查，了解尿液情況。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持尿道口清潔，定期更換尿袋和導(dǎo)尿管。若發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，并鼓勵(lì)患者多飲水，以沖洗尿道。3.下肢深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化及淺靜脈怒張等情況。若患者突然出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹，活動(dòng)后加重，應(yīng)高度懷疑下肢深靜脈血栓形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行下肢血管超聲檢查，以明確診斷。一旦確診，遵醫(yī)囑給予抗凝、溶栓等治療，并密切觀察治療效果及有無(wú)出血傾向等不良反應(yīng)。-抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺、測(cè)量血壓等操作，防止血栓脫落。4.肺部感染-觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。定期進(jìn)行胸部聽(tīng)診，了解肺部呼吸音情況。若患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)警惕肺部感染的發(fā)生。-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，必要時(shí)給予吸痰、霧化吸入等治療。保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜，減少呼吸道刺激。-根據(jù)病情需要，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。5.壓瘡-定期觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突處、受壓部位有無(wú)發(fā)紅、破損等。若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅腫，應(yīng)及時(shí)采取措施，如增加翻身次數(shù)、使用減壓貼等，防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。-對(duì)于已發(fā)生的壓瘡，根據(jù)壓瘡的分期采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如Ⅰ期壓瘡，應(yīng)去除局部壓力，保持皮膚清潔干燥，可使用透明貼等敷料進(jìn)行保護(hù)；Ⅱ期壓瘡，應(yīng)避免局部繼續(xù)受壓，根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，如潰瘍貼、水膠體敷料等，促進(jìn)傷口愈合；Ⅲ期及Ⅳ期壓瘡，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，清除壞死組織，根據(jù)傷口情況選擇合適的治療方法，如濕性愈合療法、負(fù)壓封閉引流技術(shù)等，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬介紹多處損傷的發(fā)生原因、治療過(guò)程及預(yù)后，讓他們對(duì)疾病有一個(gè)全面的了解，減輕焦慮和恐懼心理。-講解骨折愈合的過(guò)程及康復(fù)注意事項(xiàng)，如骨折固定的重要性、功能鍛煉的方法和時(shí)間等，鼓勵(lì)患者積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。-告知患者預(yù)防感染的重要性及方法，如保持傷口清潔、加強(qiáng)呼吸道和口腔護(hù)理等，提高患者的自我防護(hù)意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體恢復(fù)。-鼓勵(lì)患者多飲水，每天不少于1500-2000ml，以防止泌尿系統(tǒng)感染和便秘。-對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，確保血糖穩(wěn)定。3.康復(fù)指導(dǎo)-根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如骨折患者在固定期間，可進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和固定關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)；拆除固定后，逐漸增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌肉力量訓(xùn)練。-指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，如拐杖、輪椅等，確保行走安全。-鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案。4.心理指導(dǎo)-關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者存在的心理問(wèn)題。鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-指導(dǎo)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍，幫助患者順利度過(guò)康復(fù)期。-介紹一些心理調(diào)節(jié)的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、閱讀、與朋友交流等，讓患者學(xué)會(huì)自我放松，緩解心理壓力。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)多處損傷患者的查房，我們對(duì)患者的病情有了更全面、深入的了解。在護(hù)理過(guò)程中，我們嚴(yán)格按照護(hù)理程序，對(duì)患者進(jìn)行了全面的評(píng)估，制定了針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，并采取了有效的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果。目前患者生命體征基本穩(wěn)定，病情逐漸好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)觀察和護(hù)理。在護(hù)理多處損傷患者時(shí)，我們要密切關(guān)注患者的生命體征