美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心患者安全與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

管理及對(duì)加強(qiáng)中南大學(xué)湘雅系統(tǒng)醫(yī)療安全管理

日勺建議

謝續(xù)標(biāo)?李瑛12黃丹琳1,2章利銘2

1中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,2美國(guó)匹茲堡大學(xué)麻醉系WISER醫(yī)學(xué)模擬研究所

年8月28日,世界最權(quán)威的醫(yī)學(xué)雜志一柳葉刀雜志(TheLancet)第9742期刊登“Chinese

doctorsareunderthreat的J社論，簡(jiǎn)介了中國(guó)目前緊張的J醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患矛盾，引起世人的廣泛關(guān)注

和業(yè)界的進(jìn)一步思考與大討論。特別是今年，國(guó)內(nèi)持續(xù)發(fā)生多起暴力傷醫(yī)和醫(yī)鬧事件，更是引起醫(yī)療界

的恐慌，給醫(yī)護(hù)人員帶來沉重的精神承當(dāng)。衛(wèi)生部、公安部日前聯(lián)合發(fā)布《有關(guān)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的

告示》，以保證維護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全和醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的工作秩序。

年3月至今，我來到美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter,UPMC)訪問

學(xué)習(xí)。走進(jìn)UPMC,撲面而來時(shí)就是濃厚的患者安全文化氣息，多種安全標(biāo)記、告示既醒目又淺顯易懂,

雖然是臨時(shí)組合工作也是患者安全臨床協(xié)作伙伴(collaborativeclinicalpartnershipsinpatient

safety)，都會(huì)按部就班認(rèn)真地履行其安全職貨，幾乎人人都是安全官員、到處都是安檢通道,使個(gè)人

出錯(cuò)更難、做對(duì)更易。

其實(shí)，作為一種高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療不良事件如影隨形，美國(guó)也不能例外。"T。Erris

Human”(“人非圣賢，孰能無過”),這是1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(TheInstituteofMedicine,

I0M)發(fā)布的一份哨兵報(bào)告(sentinelreport)的標(biāo)題，它披露美國(guó)10年前每年有多達(dá)98000人

死于醫(yī)療差錯(cuò)。同期，加拿大、英國(guó)、澳大利亞和丹麥也刊登了與美國(guó)相類似的數(shù)據(jù)。這份報(bào)告震驚

了美國(guó)，也從此引起了WHO及世界各國(guó)對(duì)患者安全的高度注重，眾聲疾呼構(gòu)建一種更加安全的醫(yī)療服

務(wù)系統(tǒng)。我作為一名外科醫(yī)生兼中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)療安全辦負(fù)責(zé)人深切感受到，理解美國(guó)患者安

全與風(fēng)險(xiǎn)管理(PatientSafetyandRiskManagement)架構(gòu)和法律法規(guī)，以改善中南大學(xué)湘雅系統(tǒng)

醫(yī)療安全管理，對(duì)提高患者安全、增進(jìn)醫(yī)患和諧具有重要意義。

一、美國(guó)患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)及其運(yùn)營(yíng)機(jī)制

美國(guó)患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)實(shí)行國(guó)家、州、醫(yī)院、非政府組織(Non-governmentalorganizations,

NGO)或其他機(jī)構(gòu)(行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì))叫四級(jí)構(gòu)造協(xié)同管理方式，共運(yùn)營(yíng)機(jī)制是以NGO為主導(dǎo)。

《T。ErrisHuman))這份具有里程碑意義報(bào)告I向刊登，促使美國(guó)衛(wèi)生部，又稱健康與公共事業(yè)部

(UnitedStatesDepartmentofHealthandHumanServices,1IIIS),成立了患者安全管理H勺專門

機(jī)構(gòu)。1999年，美國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生保健政策研究所(TheAgencyforHealthCarePolicyand

Research,AHCPR)改名為衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量中心(TheAgencyforHealthcareResearchand

Quality,AHRQ),為質(zhì)量協(xié)調(diào)特別T作組(TheQualityInteragencyCoordinationTaskForce,

QUIC)醫(yī)療差錯(cuò)管理的牽頭機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)助患者安全有關(guān)研究、生產(chǎn)與傳播患者安全證據(jù)、實(shí)踐循證

醫(yī)學(xué)措施、增進(jìn)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量與安全的提高等，它下轄5個(gè)中心和3個(gè)辦公室。其中質(zhì)量增進(jìn)與

患者安全中心(TheCenterofQualityImprovementandPatientsSafety,CQulPS)于年成立，

重要開展研究和循證明踐，以提高衛(wèi)生系統(tǒng)質(zhì)量與安全性。而涉及美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(huì)(American

SocietyforHealthcareRiskManagement,ASHRM)、美國(guó)衛(wèi)生管理評(píng)估委員會(huì)(TheJoint

Commission,TJC,formerlytheJointCommissiononAccreditationofHealthcare

Organizations,JCAHO)、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(AmericanHospitalAssociation,AHA)以及美國(guó)藥典學(xué)

會(huì)(UnitedStatesPharmacopeia,USP)等在內(nèi)的10家NGO或其他機(jī)構(gòu)(行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)),

則重要負(fù)責(zé)醫(yī)療差錯(cuò)避免與信息收集管理。

二、美國(guó)患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理法律法規(guī)

到目前為止，美國(guó)政府有2部法律/法規(guī)為患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理提供法律保障。

1年7月29日,美國(guó)國(guó)會(huì)通過了(PatientSafetyandQualityImprovementActof》，即《患者安全

與質(zhì)量改善法案(年版)》，并建立了一種聯(lián)邦醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)，鼓勵(lì)成立患者安全組織(Patient

SafetyOrganizations,PSO)和其他組織,共同致力于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，保護(hù)和增進(jìn)患者安全信息的報(bào)

告、收集、分析與共享。

2.年11月21F1,在保密權(quán)口勺基礎(chǔ)匕美國(guó)衛(wèi)生部頒布《PatientSafetyRegulationsof》，即《患

者安全法規(guī)(年版)》，建立宅院、醫(yī)生與其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向PS。自愿報(bào)告的協(xié)作框架，增進(jìn)患者安

全事件的分析，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了PSO日勺重要地位。年11月，AHRQ開始納入PSO,同步發(fā)布

{PatientSafetyandQualityImprovementfinalrule>，簡(jiǎn)稱為《PatientSafetyRule》，即《患者安

全條列》，于年1月19日生效，至年7月已納入65個(gè)PSO合伙機(jī)構(gòu)。

三、UPMC患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理簡(jiǎn)介

1.管理架構(gòu)UPMC位于賓夕法尼亞州西部，下轄22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及15所醫(yī)院、4所門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

以及3所海外醫(yī)院，固定資產(chǎn)70億美元，員工48,000多人，醫(yī)務(wù)人員4,700多人，床位4,000多張，門

診人次450萬(wàn)/年，急診人次46萬(wàn)/年，住院人數(shù)19萬(wàn)/年，手術(shù)臺(tái)次19萬(wàn)/年，服務(wù)范疇29八縣，服務(wù)

人口300萬(wàn)。其中最大口勺醫(yī)療機(jī)構(gòu)為UPMCPresbyterianShadyside(UPMCPS),它涉及

Presbyterian.Montefiore以及Shadyside三所醫(yī)院。下面以UPMCPS為例圖示UPMCH勺患者安全

與風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)，見圖1。

圖1UPMCPresbyterianShadyside(UPMCPS)醫(yī)院患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)

2.法律/政策保障及其運(yùn)營(yíng)機(jī)制

SBME采用模擬人替代真實(shí)的患者，具有可反更、訓(xùn)練相對(duì)真實(shí)、內(nèi)容規(guī)范以及成本低廉等特點(diǎn)，不僅

可使受訓(xùn)者在仿真般的訓(xùn)練中提高技能，并且容許在訓(xùn)練中出錯(cuò)，從而保證明際臨床工作中避免醫(yī)療差

錯(cuò),提高患者安全,增進(jìn)醫(yī)患和諧。

1994-1995年美國(guó)匹茲堡大學(xué)和斯坦福大學(xué)率先在世界上建立了醫(yī)學(xué)模擬中心,將模擬設(shè)備用于醫(yī)學(xué)

教育。此后，美國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院相繼建立了醫(yī)學(xué)模擬中心,且每年都陸續(xù)有新的中心成立，

SimMan>SimBaby等高仿真模擬人也迅速得到廣泛應(yīng)用。中國(guó)在醫(yī)學(xué)模擬教育方面發(fā)展還比較滯后，

雖然年以來許多醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院意識(shí)到模擬醫(yī)學(xué)教育的重要性，先后建立了臨床技能培訓(xùn)中心，但

在醫(yī)學(xué)牛的J教學(xué)中并未廣泛開展，特別對(duì)醫(yī)護(hù)人員采用醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練提高患者安全的結(jié)識(shí)局限性.

WISER是UPMC醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練與研究機(jī)構(gòu)，也是美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)授權(quán)日勺20家模擬中心之一。WISER

被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)授權(quán)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持(BLS)、高級(jí)生命支持(ACLS)和小朋友高級(jí)生命支持

(PALS)培訓(xùn)并頒發(fā)證書。為保證患者安全，減少醫(yī)療不良事件H勺發(fā)生，UPMC規(guī)定所有醫(yī)務(wù)人員必

須經(jīng)BLS訓(xùn)練并拿到證書，部分科室醫(yī)務(wù)人員還需要拿到ACLS和PALS證書，且每2年要重新培訓(xùn)

更新證書。所有日勺住院醫(yī)師在開始臨床輪訓(xùn)前必須在WISER接受中心靜脈置管的訓(xùn)練。UPMC的

Presbyterian醫(yī)院是美國(guó)第?家規(guī)定麻醉系主治醫(yī)師到醫(yī)院執(zhí)業(yè)之前必須在WISER接受困難氣道解

決訓(xùn)練并獲得證書的醫(yī)院。任何醫(yī)護(hù)人員開始都是學(xué)生，通過SBME,可增長(zhǎng)他們解決急重癥患者的信

心，?種通過模擬訓(xùn)練的學(xué)生在此后的臨床工作中會(huì)明顯減少臨床醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。

建議湘雅醫(yī)療系統(tǒng)以中南大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心為依托，以麻醉科、急診科、ICU、護(hù)理等最適合

SBME的專業(yè)為切入點(diǎn)，逐漸履行持證(涉及BLS、ACLS、PALS等合格證書)上崗、提高心肺復(fù)蘇

(CPR)成功率為目日勺、以創(chuàng)立具有湘雅特色的模擬醫(yī)學(xué)原則課程為突破口，引領(lǐng)中國(guó)SBME之潮流。

3.加強(qiáng)哺育先進(jìn)的質(zhì)量安全文化，使保證患者安全成為醫(yī)院每一位員工的內(nèi)在需求

通過哺育先進(jìn)的質(zhì)量和安全文化，使我們湘雅人科學(xué)、理性地看待醫(yī)療工作的高風(fēng)險(xiǎn)特性，每一位員

工都為患者安全負(fù)責(zé)，自覺抵制回絕認(rèn)錯(cuò)、懲罰失敗甚至陷匿差錯(cuò)的保守、苛責(zé)文化，追求溝通交流

和團(tuán)隊(duì)合伙，鼓勵(lì)醫(yī)療不良事件的報(bào)告、分析與經(jīng)驗(yàn)共享，以持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免差錯(cuò)反復(fù)

浮現(xiàn)。

目前；國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均沒有完善的患者安全管理體系和避免醫(yī)療差錯(cuò)的清晰方略。近兩年來，中南

大學(xué)湘雅二醫(yī)院狠抓醫(yī)療質(zhì)量和患者安全文化建設(shè)，努力營(yíng)造“擔(dān)當(dāng)重若山、技術(shù)硬如鋼、服務(wù)柔似

水、醫(yī)院是我家”H勺文化氛圍，初步建立了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全SAFE-CARE體系，即：S(Spirit)

一湘雅精神，A(Administration)-行政管理，F(xiàn)(Front/First)-----1線力量，E(Education)一

培訓(xùn)與教育，C(Communicaticn)一溝通與交流，A(Ahead)一風(fēng)險(xiǎn)防備前移，R(Reputation)一

榮譽(yù)，E(Electronization)一電子化管理。中南大學(xué)