慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診療規(guī)范2023版

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(chronicadrenocorticalinsufficiency)是因自身免疫、感染、

腫瘤轉(zhuǎn)移、手術(shù)等破壞腎上腺所致，或繼發(fā)于下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH不足所

致。本文重點闡述腎上腺本身原因引起者。臨床上呈現(xiàn)乏力、食欲缺乏、體重減輕、色素

沉著、血壓下降等綜合征，患者年齡大多在20~50歲，男、女患病率幾乎相等，自身免疫

引起者以女性為多，女性與男性之比為2：1~3：1。

【病因】

可分兩大類：

(一)原發(fā)性系腎上腺皮質(zhì)本身的疾病所致，又稱艾迪生病(Addisondisease),按病因分

為以下兩類。

1.慢性腎1：腺皮質(zhì)破壞

⑴自身免疫：本病由自身免疫性腎上腺炎引起者，約占80%。具有顯著的遺傳易感性。

炎癥可局限于腎上腺，也可是多腺體自身免疫綜合征的一部分。后者常伴性功能減退、自

身免疫性甲狀腺疾病、1型糖尿病、白斑病、惡性貧血及甲狀旁腺功能減退等。40%50%

的自身免疫性艾迪生病伴上述一種或多種自身免疫性疾病，稱為自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜

合征。血液循環(huán)中可發(fā)現(xiàn)與上述疾病相關(guān)的自身抗體。研究發(fā)現(xiàn)21-輕化酶是自身免疫性

艾迪生病的重要自身抗原，而17a-甕化酶抗體與側(cè)鏈裂解酶抗體是自身免疫性艾迪生病同

時合并多腺體自身免疫的標(biāo)志物。

⑵感染：結(jié)核是導(dǎo)致艾迪生病的主要感染性疾病，患者體內(nèi)多有結(jié)核病灶，腎上腺

區(qū)可見鈣化點陰影。另外，系統(tǒng)性真菌感染、艾滋病相關(guān)的機會性感染也可導(dǎo)致艾迪森病。

⑶腎上腺轉(zhuǎn)移性癌腫：起源于肺、乳腺、胃腸的癌腫常轉(zhuǎn)移至雙側(cè)腎上腺，當(dāng)90%

以上的腺體組織被破壞時，臨床上出現(xiàn)功能減退的表現(xiàn)。此外，黑色素瘤、淋巴瘤及白血

病也可能引起本病。

(4)血管病變：如脈管炎、腎上腺靜脈血栓形成伴梗死、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)出血性病變

等，出血常見于使用抗凝藥物的患者。

⑸其他：如雙側(cè)腎上腺次全或全切除后、結(jié)節(jié)病、血色病、淀粉樣變性等也可引起

本病。

2.皮質(zhì)激素合成代謝酶缺乏

⑴先天性仔上腺皮質(zhì)增生癥由皮質(zhì)激素合成相關(guān)前的遺傳缺陷所致，最常見的是21-

徑化酶缺乏癥(參見本節(jié)"七、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥”)。

⑵某些藥物能抑制皮質(zhì)激素合成酶的活性，導(dǎo)致功能低下，如酮康噪、氟康哩、依托

咪酯、氨魯米特及米托坦等。

3.腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(adrenolcukodystrophy)和腎上腺脊髓神經(jīng)病

(adrenomyeloneuropaihy)兩者均系X連鎖隱性遺傳性疾病，其缺陷基因ABCD1位「Xq28,

該基因編碼過氧化物前體的膜轉(zhuǎn)運蛋白，其異常導(dǎo)致極長鏈脂肪酸3氧化障礙從而堆積在

全身各處組織，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、仔上腺皮質(zhì)及睪丸。前者在兒童發(fā)病，以進展迅

速的中樞性脫髓鞘病變?yōu)樘卣鳎憩F(xiàn)為悔癇、癡呆及昏迷，常在青春期前死亡。后者多在青

春期起病，以緩慢進展的周圍感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及上運動神經(jīng)元病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為痙攣

性癱瘓，伴腎上腺和性腺功能減退?；颊哐獫{中可檢測出高水平的極長鏈脂肪酸。

4.其他引起本病的其他罕見原因還有先天性腎上腺發(fā)育不良、ACTH抵抗、7-脫氧

膽固醇還原酣缺陷癥等。

(-)繼發(fā)性

1.下丘腦或垂體病變或創(chuàng)傷可導(dǎo)致CRH或ACTH合成、分泌減少。

2.長期使用外源性糖皮質(zhì)激素可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，抑制程度與使用的劑

量、時間有關(guān)。使用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素超過3匿以上即可抑制腎.上腺。

[:病理生理】

腎上腺皮質(zhì)功能減退時皮質(zhì)激素分泌常呈不同程度的缺乏，引起代謝紊亂與各系統(tǒng)、

臟器的功能異常。部分患者腎上腺皮質(zhì)功能試驗提示低下，但無明顯癥狀，僅在應(yīng)激狀態(tài)

下出現(xiàn)功能減退征象。根據(jù)皮質(zhì)激素分類，主要病理生理分下列兩組概述。

(-)鹽皮質(zhì)激素不足可單獨發(fā)生，引起下列變化：

1.腎小管再吸收鈉不足，尿鈉排出增多冰及氯化物丟失，而鉀、氫離子及錢則排出減

少。此外，尚從腸胃及皮膚失鈉、失水，形成本病特征性的失鈉、失水，并伴酸中毒傾向。

2.細胞外液中失鈉多于失水，滲透壓降低，于是水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。加之皮質(zhì)功能減退

時厭食、嘔吐及腹瀉，可加重失水。

3.失鈉失水引起有效循環(huán)血容量減少、血壓下降，如病情發(fā)展急劇，可發(fā)生休克，誘

發(fā)仔上腺皮質(zhì)危象。

4,血液濃縮，血漿容量減少而血細胞比容升高，加以血壓降低，以致血流量減少，尿

素氮等滯留引起腎前性氮質(zhì)血癥，嚴重時可繼發(fā)急性腎衰竭。

(-)糖皮質(zhì)激素不足有下列主要病理生理變化：

1.糖異生減弱，可出現(xiàn)空腹低血糖，口服前萄糖耐量曲線扁平，或呈反應(yīng)性低血糖癥。

對胰島素敏感性增加，腸道吸收葡萄糖減弱。

2.在電解質(zhì)及水代謝方面，除前述失鈉、失水、滯鉀等作用外，去甲腎上腺素等的升

壓血管活性減弱，腎小球濾過率減低。

3.對機體分泌和釋放ACTH及其大分子的POMC反饋抑制減弱，垂體分泌ACTH增加。

ACTH系由39個氨基酸組成，其中氨基端1~13個氨基酸與a-促黑素(a-MSH)相似，可導(dǎo)

致皮膚及黏膜黑色素沉著。

4.其他皮質(zhì)醉不足時胃蛋白酶及胃酸分泌減少，影響消化吸收；骨微造血功能降低以

致紅細胞、中性粒細胞和血小板相對減少，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞相對增多：另可出現(xiàn)抑

郁。

【臨床表現(xiàn)】

除因感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激而誘發(fā)危象外起病多緩慢，癥狀在數(shù)月或數(shù)年中逐漸發(fā)生。早

期表現(xiàn)為易于疲乏、衰弱無力、精神萎靡、食欲缺乏、體重明顯減輕等。病情發(fā)展后可有

以下典型臨床表現(xiàn)。

(-)色素沉著系原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退早期癥狀之一，幾乎見于所有病例。但

繼發(fā)于下丘腦及垂體病變者無此癥狀。色素沉著散見于皮膚及黏膜內(nèi)。全身皮膚色素加深,

面部、四肢等暴露部分，關(guān)節(jié)伸側(cè)面等經(jīng)常受摩擦之處，乳頭、乳暈、外生殖器、腋下、

腰臀皺裳、下腹中線、痔、瘢痕、雀斑、指(趾)甲根部等尤為顯著，色素深者如焦煤，淺

者為棕黑、棕黃、古銅色。臉部色素常不均勻，前額部及眼周常較深。唇、舌、牙齦及上

頜黏膜上均有大小不等的點狀、片狀藍或藍黑色色素沉著(圖18-4-2-8)?；颊呖膳加行K白

斑，見于背部等處。

本病的前奏，需詳細檢查有無其他部位的陳舊性或活力性結(jié)核病灶。腎上腺區(qū)平片或CT

上?？砂l(fā)現(xiàn)鈣化灶。

（七）腎上腺危象（adrenalcrisis）當(dāng)患者并發(fā)感染、創(chuàng)傷、腹瀉、失水、過度勞

累或中斷皮質(zhì)醇治療，均可誘發(fā)危象。有高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、失水、煩躁不安等表

現(xiàn)，最終循環(huán)衰竭，血壓下降，心率加速，神志異常，繼而昏迷。如不及早搶救可危及生

命。

【實驗室檢查】

本病輕癥者早期往往癥狀很輕或無癥狀，實驗室發(fā)現(xiàn)亦很少，僅于應(yīng)激狀態(tài)或經(jīng)ACTH

刺激后才有陽性發(fā)現(xiàn)；但典型病例常有下列異常，有助于診斷。

（一）生化檢查血鈉驛低、血鉀輕度升高（嚴重高鉀血癥提示伴有腎臟或其他疾?。?、

氯化物減低，空腹血糖大多降低，糖耐量試驗呈低平曲線及血鈣升高。危象時代謝紊亂較

嚴重，有重度失鈉失水者，血液常濃縮,而.細胞比容、血滲透壓、非甯白氮、肌酹、鉀、

酸度均增高，血糖、鈉、氯化物、二氧化碳結(jié)合力顯著降低。尿量少，紅細胞沉降率（簡

稱血沉）加速，有輕度貧血。

（-）腎上腺皮質(zhì)功能測定

1.皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇的分泌存在晝夜節(jié)律，僅晨起的皮質(zhì)醇水平對診斷腎上腺皮質(zhì)功能

減退有價值，若W83nmol/L（3氈dl）,可確診腎上腺皮質(zhì)功能減退，若

M16nmol/L（ISjig/dl）,可判斷為正常腎上腺皮質(zhì)功能，介于兩者之間者需進一步行興奮

試驗明確。24小時尿游離皮質(zhì)醇（24hurinaryfreecortisol）常低F正常低限，一般在55.

2nmol（20|ig）以下。

2.血漿ACTH測定原發(fā)性者明顯增高，繼發(fā)性者明顯降低。

3,促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗（ACTHstimulationtest）ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)分泌激

素，可反映皮質(zhì)儲備功能，包括小劑量ACTH興奮試驗和標(biāo)準劑量ACTH興奮試驗（參見

本篇笫二章“內(nèi)分泌功能試驗”

4.胰島素低血糖興奮'式驗可用于確診腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（參見本篇第二章”內(nèi)分

泌功能試驗”）。

（三）血常規(guī)檢查常有正細胞正色素性貧血。白細胞除危象時可增高外大多正常或

稍低，分類示中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增多，嗜酸性粒細胞明顯增多。

（四）自身免疫抗體檢測21-輕化酶是自身免疫性艾迪生病的一個重要的自身抗原，

60%-80%的患者陽性。而17a-徑化酶抗體與側(cè)鏈裂解配抗體是自身免授性艾迪生病同時合

并多腺體自身免疫的一種標(biāo)志。

（五）影像學(xué)檢查結(jié)核所致者在腎上腺區(qū)X線攝片及CT檢查時可發(fā)現(xiàn)腎上腺增大及

鈣化陰影。轉(zhuǎn)移性病變者亦示腎上腺增大，而自身免疫引起者腎上腺不增大。部分患者頭

顱MRI示垂體增大，可能與ACTH細胞增生有關(guān)，激素替代治療后多可恢瑪正常。

【鑒別診斷】

典型重癥病例，根據(jù)上述癥狀、體征及重要化驗結(jié)果，診斷不難確立。病因診斷，可

根據(jù)激素測定、免疫學(xué)指標(biāo)檢查、腎上腺影像學(xué)、全身合并疾病等情況分析判斷，手術(shù)后

發(fā)生者，一般診斷亦無困難。對于部分性（或不完全性、隱性）功能減退者需進行篩選和

確診試驗：①臨床.上呈色素沉著、體重減輕、疲乏軟弱、血壓降低者，先測血皮質(zhì)酹、24

小時尿游離皮質(zhì)靜，如低于正常低限者，有腎上腺皮質(zhì)功能減退可.能。②為明確診原發(fā)或繼

發(fā)性、完全或不完全性功能減退，可檢測血ACTH,進行ACTH興奮試驗。繼發(fā)性者一般

皮膚無色素沉著,臨床卜.常呈蒼白，口常伴隨其他腺體功能減退。臨床卜.診斷部分件或輕

度功能減退癥有時較困難；應(yīng)與神經(jīng)癥、輕度早期結(jié)核、癌癥等鑒別。有色素沉著者應(yīng)與

慢性肝病（包括肝硬化）、糙皮病、硬化病、黑棘皮病、血色病、慢性金屬中毒（錫、鉛、

汞）等所致的皮膚色素沉著癥區(qū)別。有慢性腹痛、腹脹、腹瀉、低熱等全身癥狀者又須與

腸結(jié)核、腹腔結(jié)核等區(qū)別。值得注意的是患者可同時伴有胸腹部結(jié)核或腎及生殖系結(jié)核病。

｛治療與預(yù)防】

為預(yù)防本病發(fā)生，需要強調(diào)及早治療結(jié)核病“腎上腺切除時應(yīng)注意補充糖皮質(zhì)激素。

長期使用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)注意劑量，重視其對垂體-腎上腺軸的抑制。

本病治療有四項原則：①糾正本病中代謝紊亂。②激素替代補充治療。應(yīng)激時應(yīng)增加

激素劑量，有惡心、嘔吐、不能進食時應(yīng)給予靜脈用藥。③病因治療。④避免應(yīng)激，預(yù)防

危象。由于本病屬慢性，必須加強宣教，使患者及家屬了解防治本病的基本知識，盡量避

免過度勞累、精神刺激、受冷、暴熱、感染、外傷等應(yīng)激，也須避免嘔吐、腹瀉或大汗所

引起的失鈉失水等情況。飲食須富含糖類、蛋白質(zhì)及維生素，多鈉鹽、少鉀鹽。食物中氯

化鈉每天攝入量在10~15g,視各人需要而定，以維持電解質(zhì)平衡。

本病的最基本療法除病因治療外，需長期進行皮質(zhì)激素的替代補充。目前有下列兩類

制劑：

（-）糖皮質(zhì)激素治療

1.氫化可的松為糖皮質(zhì)激素替代治療的首選。大部分患者每天口服10~20mg可維

持機體需要，一般不超過30mg?？捎诔科饡r（上午8時前）一次性服用；部分或者在下午

或者傍晚時乏力明顯，可分二次口服，晨起服用總劑量的2/3,1/3在下午4時左右服用。

劑量分配應(yīng)盡量符合皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律變化，即晨間較大，午后較小。20mg氫化可的松相

當(dāng)于25mg醋酸可的松，醋酸可的松須在C11位加氫轉(zhuǎn)化成皮質(zhì)醇而發(fā)揮作用，兩者服用

方法相同。

2.潑尼松（強的松）為人工合成的糖皮質(zhì)激素。于皮質(zhì)結(jié)構(gòu)C1-C2位之間去氫后對糖

代謝可加強5倍，但對鹽類代謝則相對減弱。一般每天劑量為2.5~5mg,必須在肝臟加氫

還原成皮質(zhì)醇后才有活性，故在有肝病等情況時不建議使用。服藥方法同前。

（-）鹽皮質(zhì)激素治療如給予糖皮質(zhì)激素替代治療后患者仍有明顯的低血壓、血鈉偏低、

慢性失水及體重偏低的情況，需要加用該類藥物。如糖皮質(zhì)激素替代后無上述問題則無須

使用。

目前有氟氫可的松前udrocortisone）和9a.氟氫可的松（9a-fluorinatedhydrocortisone）,兩

者的鹽皮質(zhì)激素活性是氧化可的松的125倍，一般患者每天上午8時口服0.05-0.Img可維

持電解質(zhì)平衡。用藥過程中應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)、立臥位血壓及血漿腎素活性來判斷劑量是否適

當(dāng)。臨床如出現(xiàn)高血壓、低血鉀提示應(yīng)減量，反之應(yīng)加量。止匕外，在我國部分地區(qū)如購買

不到敘氫可的松或9a-氨氫可的松，也可試用甘草流浸膏，每次3~5ml,每天2?3次,劑

量可酌情調(diào)整。甘草流浸膏的主要成分是甘草次酸，有保鈉排鉀的作用，但保鈉作用較弱，

應(yīng)與可的松聯(lián)合使用。

（三）雄性激素治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者，尤其女性的血清脫氫表雄的可低

于正常，然而關(guān)于是否應(yīng)進行替代治療目前尚有爭議。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的癥狀進行個體

化選擇。對于水平低下而且性欲減退的女性，替代治療（晨服25?50mg脫氫表雄酮）可顯著

增加性欲、改善生活質(zhì)量。

上述各種激素療法的劑量系一般患者所需，應(yīng)用時必須注意個體化。在應(yīng)激狀態(tài)時，

需增加糖皮質(zhì)激素劑量，否則將誘發(fā)危象。輕的應(yīng)激如感冒、拔牙，可將平時替代劑量加

倍；應(yīng)激過后，漸恢復(fù)至原劑量。在發(fā)生較重感染、手術(shù)等應(yīng)激情況下，激素劑量必須迅

速加大，根據(jù)病情每天可給皮質(zhì)醇l（X）~300mg,以維持機體應(yīng)激反應(yīng)及抵抗力，數(shù)口后視

病情需要而減至一般維持劑最。

在采