醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)事件管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)事件管理，有效預(yù)防和處理各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事件，保障醫(yī)療安全和患者合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各科室、部門(mén)及其工作人員在醫(yī)療服務(wù)、行政管理、后勤保障等活動(dòng)中發(fā)生的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事件的管理。定義本辦法所稱風(fēng)險(xiǎn)事件，是指在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，可能對(duì)患者、員工、醫(yī)院造成損害或不良影響的各類(lèi)事件，包括但不限于醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)院感染、醫(yī)療糾紛、消防安全事故、設(shè)備設(shè)施故障、自然災(zāi)害等。管理原則1.預(yù)防為主：建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，提高全員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，從源頭上預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。2.依法處理：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定處理風(fēng)險(xiǎn)事件，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。3.全面管理：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行全過(guò)程、全方位管理，涵蓋風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、控制、處理和持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)。4.協(xié)同合作：各科室、部門(mén)之間應(yīng)密切配合，形成合力，共同做好風(fēng)險(xiǎn)事件的管理工作。組織與職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)1.組成：醫(yī)院設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)職能部門(mén)人員組成。委員會(huì)主任由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任。2.職責(zé)制定和修訂醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)事件管理辦法及相關(guān)規(guī)章制度。審議醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理工作計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。協(xié)調(diào)和指導(dǎo)各科室、部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)管理工作。對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行決策和處理。監(jiān)督和檢查風(fēng)險(xiǎn)管理措施的落實(shí)情況。風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室1.設(shè)置：風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)下設(shè)風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室，掛靠在醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)的決議和工作部署。組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和預(yù)警工作。制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施和應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)施。收集、整理和分析風(fēng)險(xiǎn)事件信息，定期向風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)報(bào)告。組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)。協(xié)調(diào)和處理一般風(fēng)險(xiǎn)事件，并參與重大風(fēng)險(xiǎn)事件的調(diào)查和處理?？剖遥ú块T(mén)）職責(zé)1.各科室（部門(mén)）負(fù)責(zé)人是本科室（部門(mén)）風(fēng)險(xiǎn)管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室（部門(mén)）的風(fēng)險(xiǎn)管理工作。2.制定本科室（部門(mén)）的風(fēng)險(xiǎn)管理制度和工作流程，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。3.開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)事件。4.對(duì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行初步調(diào)查和處理，并配合醫(yī)院相關(guān)部門(mén)進(jìn)行深入調(diào)查。5.組織本科室（部門(mén)）人員參加風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)和應(yīng)急演練。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.各科室（部門(mén)）應(yīng)定期組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作，通過(guò)查閱病歷、問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，全面排查可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。2.重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械故障、消防安全、信息安全等方面的風(fēng)險(xiǎn)。3.建立風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告制度，工作人員發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件或隱患時(shí)，應(yīng)及時(shí)向本科室（部門(mén)）負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室（部門(mén)）負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室報(bào)告。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室定期組織相關(guān)專家對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)和可能性。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)事件的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率、影響范圍等因素。3.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注和優(yōu)先處理。風(fēng)險(xiǎn)控制與應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，各科室（部門(mén)）應(yīng)制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，包括制度建設(shè)、流程優(yōu)化、人員培訓(xùn)、設(shè)備維護(hù)等方面。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，落實(shí)消毒隔離制度，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。4.加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械管理，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全。5.加強(qiáng)消防安全管理，定期進(jìn)行消防設(shè)施檢查和維護(hù)，開(kāi)展消防安全培訓(xùn)和演練。6.加強(qiáng)信息安全管理，保護(hù)患者隱私和醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全。應(yīng)急預(yù)案1.風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室應(yīng)制定各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事件的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的流程、責(zé)任分工和資源保障。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其有效性和可操作性。3.發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)，相關(guān)科室（部門(mén)）應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的應(yīng)急措施，控制事件的發(fā)展和擴(kuò)大。風(fēng)險(xiǎn)事件的報(bào)告與處理報(bào)告程序1.發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件后，現(xiàn)場(chǎng)工作人員應(yīng)立即向本科室（部門(mén)）負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖遥ú块T(mén)）負(fù)責(zé)人應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)向風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室報(bào)告。2.對(duì)于重大風(fēng)險(xiǎn)事件，風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室應(yīng)在接到報(bào)告后立即向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)報(bào)告，并在24小時(shí)內(nèi)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。3.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、初步原因、影響范圍等。調(diào)查與處理1.風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室接到風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，了解事件的詳細(xì)情況。2.調(diào)查應(yīng)客觀、公正、全面，查明事件的原因、經(jīng)過(guò)和責(zé)任。3.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行定性和分級(jí)，提出處理意見(jiàn)。4.對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)事件，由風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室會(huì)同相關(guān)科室（部門(mén)）進(jìn)行處理；對(duì)于重大風(fēng)險(xiǎn)事件，由風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。5.處理結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室（部門(mén)）和當(dāng)事人，并做好記錄和存檔工作。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查1.風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)各科室（部門(mén)）的風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)管理制度的執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)控制措施的落實(shí)情況、應(yīng)急預(yù)案的演練情況等。2.風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室應(yīng)不定期對(duì)各科室（部門(mén)）進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。考核評(píng)價(jià)1.將風(fēng)險(xiǎn)管理工作納入科室（部門(mén)）和個(gè)人的績(jī)效考核體系，作為評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升的重要依據(jù)。2.對(duì)在風(fēng)險(xiǎn)管理工作中表現(xiàn)突出的科室（部門(mén)）和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理工作不力，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的科室（部門(mén)）和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。持續(xù)改進(jìn)分析總結(jié)1.風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室應(yīng)定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析總結(jié)，找出風(fēng)險(xiǎn)管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題。2.組織相關(guān)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行案例討論和經(jīng)驗(yàn)分享，提高全員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和處理能力。改進(jìn)