一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“住院治療”到“終身管理”08總結(jié)目錄2025內(nèi)分泌科甲狀腺結(jié)節(jié)診療醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著昨晚整理到凌晨的病例資料，紙張邊緣還帶著我反復(fù)標(biāo)注的折痕。甲狀腺結(jié)節(jié)，這個(gè)內(nèi)分泌科門診最常見(jiàn)的“老熟人”，近年來(lái)發(fā)病率隨著高分辨率超聲的普及一路攀升——最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，普通人群中超聲檢出率已達(dá)20%-76%?？删褪沁@個(gè)看似“常見(jiàn)”的問(wèn)題，背后藏著太多需要細(xì)摳的細(xì)節(jié)：如何精準(zhǔn)鑒別良惡性？如何平衡過(guò)度治療與漏診風(fēng)險(xiǎn)？如何讓患者在焦慮中找到治療的“安全錨點(diǎn)”？今天要討論的病例，是我們科上周剛收入院的42歲女性患者。她拿著外院“甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS4b類”的超聲報(bào)告，攥著掛號(hào)單在診室門口轉(zhuǎn)了三圈才進(jìn)來(lái)，第一句話是：“大夫，我是不是得癌了？”這句話，像根針一樣扎在我心里——這不是一個(gè)簡(jiǎn)單的病例討論，更是一次向年輕醫(yī)護(hù)傳遞“醫(yī)學(xué)溫度”的機(jī)會(huì)。咱們今天的查房，既要摳準(zhǔn)診療規(guī)范的“技術(shù)線”，也要理清患者需求的“情感線”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)這位患者的基本情況。王女士，42歲，全職主婦，平時(shí)幫女兒帶孩子，丈夫跑長(zhǎng)途貨運(yùn)，家里大事小情都落在她肩上。主訴是“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3月，外院提示惡性可能1周”。3個(gè)月前體檢時(shí)，社區(qū)醫(yī)院超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，當(dāng)時(shí)TI-RADS3類，建議6個(gè)月復(fù)查?？伤罱傆X(jué)得脖子發(fā)緊，尤其是哄孩子舉高時(shí)，吞咽還有點(diǎn)異物感，便去市醫(yī)院復(fù)查。這一查，超聲提示右葉結(jié)節(jié)增大至1.2cm，縱橫比＞1，邊緣毛刺，內(nèi)見(jiàn)微鈣化，TI-RADS4b類，穿刺結(jié)果提示“不典型濾泡細(xì)胞，意義不明確（AUS/FLUS）”。追問(wèn)病史，她母親10年前因“甲狀腺乳頭狀癌”做過(guò)腺葉切除，目前定期復(fù)查無(wú)異常；平時(shí)愛(ài)吃腌制菜，家里用的是加碘鹽，但最近2年為了“防結(jié)節(jié)”刻意吃無(wú)碘鹽；近1個(gè)月睡眠差，每晚只能睡4-5小時(shí)，總做“手術(shù)”的噩夢(mèng)。病例介紹查體時(shí)，我觸診到右葉中下極有個(gè)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動(dòng)，頸側(cè)區(qū)未及腫大淋巴結(jié)。甲功五項(xiàng)顯示TSH3.8mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T3、FT4正常；降鈣素、癌胚抗原均陰性。輔助檢查里最關(guān)鍵的是超聲彈性成像，評(píng)分4分，提示硬度高；超聲造影顯示結(jié)節(jié)呈“快進(jìn)快出”模式。這些結(jié)果擺在一起，像拼圖一樣逐漸清晰——這個(gè)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)不低，但穿刺沒(méi)拿到明確證據(jù)，這讓患者更慌了：“大夫，我到底該不該手術(shù)？再穿一次會(huì)不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估聊完病情，咱們從護(hù)理視角“把把脈”。首先是健康史評(píng)估：患者有明確的甲狀腺癌家族史，飲食中碘攝入波動(dòng)（從正常到刻意無(wú)碘），長(zhǎng)期承擔(dān)家庭勞累，這些都是甲狀腺結(jié)節(jié)的高危因素。身體狀況方面，除了結(jié)節(jié)本身，她主訴的“頸部發(fā)緊”需要警惕結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管，但喉鏡檢查排除了聲帶麻痹，食管鋇餐也未見(jiàn)狹窄，更多是心理因素放大的軀體感覺(jué)；睡眠障礙已持續(xù)1個(gè)月，晨起時(shí)有頭暈、乏力，這會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)。心理社會(huì)評(píng)估更值得關(guān)注。王女士第一次來(lái)住院，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，反復(fù)問(wèn)“手術(shù)要切多少？”“會(huì)不會(huì)留疤？”“術(shù)后是不是得終身吃藥？”，甚至偷偷問(wèn)護(hù)士“我要是走了，我閨女怎么辦？”。她丈夫請(qǐng)了假陪床，但性子急，總說(shuō)“大夫讓干啥就干啥，別瞎琢磨”，反而讓她更憋悶。我們護(hù)士站的小張說(shuō)，昨晚看見(jiàn)她在走廊打電話，跟女兒說(shuō)“媽媽只是做個(gè)小檢查”，說(shuō)完自己抹眼淚——這種“報(bào)喜不報(bào)憂”的心理，很容易轉(zhuǎn)化為術(shù)后的依從性問(wèn)題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，咱們梳理出四個(gè)主要護(hù)理診斷：1.焦慮與結(jié)節(jié)性質(zhì)未明、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)：依據(jù)是患者睡眠障礙、反復(fù)詢問(wèn)病情、情緒低落；2.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c缺乏甲狀腺結(jié)節(jié)診療及圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)有關(guān)：表現(xiàn)為對(duì)穿刺、手術(shù)方式、術(shù)后用藥的認(rèn)知模糊；3.潛在并發(fā)癥：出血/喉返神經(jīng)損傷/甲狀旁腺功能減退與甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：甲狀腺血供豐富，喉返神經(jīng)緊鄰腺體，術(shù)后72小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期；4.睡眠型態(tài)紊亂與焦慮情緒及環(huán)境改變有關(guān)：患者自述入睡困難、易醒，晨起疲勞感明顯。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。我們給王女士定的目標(biāo)是：住院期間焦慮評(píng)分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至7分以下（正常）；術(shù)前掌握穿刺配合要點(diǎn)、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；睡眠質(zhì)量改善，每晚連續(xù)睡眠達(dá)6小時(shí)以上。焦慮干預(yù)：從“情緒黑洞”到“安心錨點(diǎn)”我們的護(hù)理措施分三步。首先是“情緒解碼”：責(zé)任護(hù)士小周每天下午陪她在病房花園散步20分鐘，先不聊病情，而是聽她講女兒的趣事、丈夫的“粗線條”，慢慢打開話匣子。有次她說(shuō)到“我閨女今年小升初，我要是手術(shù)了，誰(shuí)給她做早飯？”，小周順勢(shì)說(shuō)：“您看，等您好了，不僅能繼續(xù)給閨女做早飯，還能看著她上初中、高中呢！”這句話讓她眼眶紅了，卻也笑了——我們要讓她意識(shí)到，“活著”不是“對(duì)抗疾病”，而是“守護(hù)牽掛”。其次是“知識(shí)賦能”：用圖卡給她講解甲狀腺的位置、結(jié)節(jié)的常見(jiàn)類型，把超聲圖像上的“毛刺”“鈣化”比喻成“壞細(xì)胞蓋的歪房子”，而穿刺是“派小偵探進(jìn)去看看”。她一開始怕穿刺疼，我們讓穿刺過(guò)的老患者來(lái)分享經(jīng)驗(yàn)：“就像被蚊子叮了一下，大夫還會(huì)給抹麻藥呢！”焦慮干預(yù)：從“情緒黑洞”到“安心錨點(diǎn)”最后是“家庭支持”：?jiǎn)为?dú)和她丈夫溝通，教他“傾聽三句話”——“我知道你害怕”“我陪著你”“咱們一起聽大夫的”。現(xiàn)在她丈夫會(huì)主動(dòng)給她捏肩，說(shuō)“昨天護(hù)士教我按合谷穴能緩解緊張，我給你試試？”，她的笑容明顯多了。知識(shí)宣教：從“一知半解”到“心中有數(shù)”術(shù)前宣教分“三講”：講檢查（穿刺前4小時(shí)禁食，術(shù)后按壓30分鐘，24小時(shí)不沾水）、講手術(shù)（根據(jù)最新指南，4b類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)5%-20%，結(jié)合她的情況，我們傾向于先做甲狀腺右葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，這樣既避免過(guò)度切除，又能明確診斷）、講術(shù)后（引流管的作用、頸部制動(dòng)的重要性、補(bǔ)鈣的時(shí)機(jī)）。我們做了個(gè)“術(shù)后一日流程表”，從早6點(diǎn)測(cè)體溫到晚9點(diǎn)用藥，用大字標(biāo)出來(lái)，她邊看邊記：“原來(lái)咳嗽時(shí)要壓著脖子，我之前還擔(dān)心會(huì)抻到傷口呢！”并發(fā)癥預(yù)防：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)觀察”術(shù)后護(hù)理是關(guān)鍵。我們制定了“三查三記”：每2小時(shí)查一次頸部敷料（看有無(wú)滲血、腫脹）、查一次聲音（讓患者發(fā)“衣”音，觀察有無(wú)嘶?。⒉橐淮慰诖?手足（有無(wú)麻木、抽搐）；每小時(shí)記一次血壓、心率；每班記一次引流液的量和顏色（正常是淡紅色，24小時(shí)＜50ml）。王女士術(shù)后6小時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)她說(shuō)話聲音略啞，立即報(bào)告醫(yī)生，排除了喉返神經(jīng)損傷（是插管刺激），給她做了霧化吸入，第二天聲音就恢復(fù)了。她感慨：“你們比我還緊張，我反而踏實(shí)了?！彼吒纳疲簭摹拜氜D(zhuǎn)反側(cè)”到“一夜好眠”我們用了“環(huán)境+行為+心理”組合拳。病房調(diào)暗燈光，拉上遮光簾；睡前30分鐘不讓家屬探視，給她放輕音樂(lè)（她選了《茉莉花》）；教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）。最有效的是“焦慮日記”——讓她把擔(dān)心的事寫在紙上，然后交給護(hù)士“保管”，她說(shuō)：“寫下來(lái)就像把石頭從心里搬出來(lái)，躺下時(shí)腦子沒(méi)那么亂了。”現(xiàn)在她能在15分鐘內(nèi)入睡，早上查房時(shí)說(shuō)：“昨晚居然夢(mèng)見(jiàn)閨女給我端了杯熱牛奶，甜滋滋的。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥，就像隱藏的“暗礁”，需要我們時(shí)刻警惕。最常見(jiàn)的出血，多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為頸部腫脹、呼吸困難、引流液突然增多（＞100ml/小時(shí)）。王女士術(shù)后第1天，引流液是35ml，顏色淡紅，沒(méi)問(wèn)題；但我們還是反復(fù)叮囑她：“咳嗽、翻身時(shí)動(dòng)作要慢，有痰輕輕咳，別太用力?！焙矸瞪窠?jīng)損傷是患者最害怕的，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳。我們讓她術(shù)后2小時(shí)就試著小聲說(shuō)話，“您說(shuō)‘1、2、3’，我聽聽聲音亮不亮？”如果出現(xiàn)嘶啞，早期可以做語(yǔ)言訓(xùn)練，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，多數(shù)3-6個(gè)月能恢復(fù)。甲狀旁腺功能減退更“隱蔽”，因?yàn)殁}低會(huì)導(dǎo)致口周麻木、手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)會(huì)喉痙攣。我們術(shù)后第1天就給她查了血鈣（2.1mmol/L，正常2.1-2.5），讓她吃高鈣食物（牛奶、豆腐），并備好葡萄糖酸鈣注射液。她開玩笑說(shuō)：“原來(lái)喝牛奶不僅補(bǔ)閨女，還補(bǔ)我自己。”07健康教育：從“住院治療”到“終身管理”健康教育：從“住院治療”到“終身管理”出院前一天，我們給王女士做了“一對(duì)一”健康教育，分“三階段”講：近期（術(shù)后1個(gè)月）重點(diǎn)是傷口護(hù)理（2周內(nèi)不沾水，用無(wú)菌敷貼保護(hù)）、頸部活動(dòng)（1周內(nèi)避免劇烈轉(zhuǎn)頭，2周后開始做“米字操”防粘連）、用藥（如果病理是良性，TSH正常不用藥；如果是惡性，需要長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉，早餐前1小時(shí)空腹吃，不能和牛奶、鐵劑同服）。中期（術(shù)后3-6個(gè)月）強(qiáng)調(diào)復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月查甲功（調(diào)整藥量）、超聲（看有無(wú)復(fù)發(fā)）；3個(gè)月查頸部CT（評(píng)估淋巴結(jié)）；6個(gè)月做全身核素掃描（排除轉(zhuǎn)移）。王女士記筆記時(shí)問(wèn)：“復(fù)查這么頻繁，是不是有問(wèn)題？”我們解釋：“就像給汽車定期保養(yǎng)，早發(fā)現(xiàn)小問(wèn)題，才能避免大毛病?！边h(yuǎn)期（術(shù)后1年以上）關(guān)注生活方式：碘攝入要“適可而止”——她之前刻意吃無(wú)碘鹽，現(xiàn)在要根據(jù)甲功調(diào)整（TSH高的話適當(dāng)補(bǔ)碘，TSH低的話限制）；保持情緒穩(wěn)定（教她用“番茄工作法”，帶孩子累了就歇10分鐘）；每年做一次甲狀腺超聲（就算沒(méi)結(jié)節(jié)，40歲以上女性也該查）。最后，我們給她做了個(gè)“健康錦囊”，里面有藥盒（標(biāo)好早中晚）、復(fù)診時(shí)間表（貼在冰箱上）、還有一張護(hù)士們手寫的卡片：“王姐，我們等你帶著閨女來(lái)復(fù)查，到時(shí)候讓她給我們看看小升初的錄取通知書！”她接過(guò)錦囊時(shí)，眼淚滴在卡片上，說(shuō)：“你們比我親閨女還貼心。”08總結(jié)總結(jié)站在這里，看著白板上密密麻麻的標(biāo)注，我想起王女士出院那天，她丈夫幫她提著行李，她摸著脖子上的小傷疤說(shuō)：“大夫，這疤不仔細(xì)看都看不見(jiàn)，我閨女說(shuō)像條小項(xiàng)鏈。”這句話，比任何病理報(bào)告都讓我欣慰——醫(yī)學(xué)的溫度，不就是讓患者在病痛中依然能感受到“被看見(jiàn)、被在乎”嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)的診療，從來(lái)不是“切或不切”的簡(jiǎn)單選擇，而是“評(píng)估-