胸椎管狹窄癥診療規(guī)范

一、診斷、鑒別診斷及其依據（有其需要哪些檢查檢驗）

（-）診斷標準：

具備以下所述至少一項臨床癥狀或體征，影像學檢查顯示胸

椎管狹窄、胸脊髓受壓，且其臨床癥狀和體征與影像學檢查

所示受累脊髓節(jié)段相符者，可確診為胸椎管狹窄癥;對僅有

影像學檢查顯示的椎管狹窄而無相應臨床癥狀和體征時不

能診斷為胸椎管狹窄癥。

1、臨床癥狀

胸椎管狹窄癥具有如下臨床癥狀：（1）一側或雙側下肢沉、

僵、無力、行走不穩(wěn)（2）一側或雙側下肢廣泛性麻木和（或）

疼痛；（3）脊髓源性間歇性跛行；（4）大小便功能障礙或性功能

障礙；（5）胸腹部束帶感；（6）沿肋間神經分布的胸壁或腹壁放

射性疼痛。

2、臨床體征

上運動神經元損害體征:一側或雙側下肢肌張力高、膝腱反

射或跟腱反射活躍或亢進、Babinski征或Chaddock征陽性。

上、下運動神經元混合性損害體征:例如膝腱反射亢進而跟

腱反射減弱，前者屬于上運動神經元損害體征，而后者屬于下

運動神經元損害體征；常見于胸腰段椎管狹窄者。

廣泛的下運動神經元損害體征且用腰椎的影像學表現不能

解釋:例如雙下肢的股四頭肌、脛前肌、腓骨長短肌、小腿三頭

肌等肌力減弱，雙側膝腱反射及跟腱反射減弱，而腰椎影像學

檢查僅發(fā)現L4.5節(jié)段椎管狹窄，單用腰椎疾患無法解釋下肢的

異常體征;常見于胸腰段椎管狹窄者。

3、影像學檢查：

（1）X線片：可以存在彌漫性特發(fā)性骨肥厚、后縱韌帶骨化、

椎體后緣骨贅、黃韌帶骨化、氟骨癥、Scheuermann病或非典

型Scheuermann病的特征性表現,亦可無明顯異常征象，但應除

外胸椎骨折、畸形和導致骨質破壞的腫瘤、結核等病變。X線

片除可診斷上述疾病外，還可判斷是否存在移行椎等變異因素,

且這方面功能明顯優(yōu)于CT和MRI,可為術中準確定位提供重要

參考。因此，建議有條件的醫(yī)院拍攝全脊柱正、側位X線片。

（2）MRI：黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅、胸椎

間盤突出、椎體后緣離斷等;脊髓受壓變形，部分患者的T1WI、

T2WI或抑脂相可示髓內信號改變。

（3）CT：黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅、胸椎間

盤突出伴纖維環(huán)骨化、椎體后緣離斷等，脊髓受壓變形。

（二）鑒別診斷

1、與脊髓型頸椎病的鑒別

頸椎病可引起四肢麻木、無力，下肢癥狀經常重于上肢。

然而當僅有下肢較明顯癥狀，或下肢癥狀顯著重于上肢時，應該

考慮有胸椎管狹窄癥的可能。約有40%的胸椎管狹窄癥合并有

頸椎病，因而，在確診胸椎管狹窄癥時也不要忘了除外頸椎疾患。

除此以外，當存在有下頸椎連續(xù)性后縱韌帶骨化、DTSH病、

氟骨癥、強直性脊柱炎、Scheuermann病，等也要考慮到有胸

椎管狹窄的可能。鑒別診斷需完善頸椎MRI、頸椎CT、頸椎X線。

2、與腰椎管狹窄癥的鑒別

腰椎管狹窄癥引發(fā)的馬尾神經損害的本質即為卜運動神經

元性損害，但絕大部分在L3-4水平以下，腰腿痛癥狀突出，有

明顯神經元性間歇跛行。而胸椎管狹窄位于胸腰段時，下運動神

經元性損害更為廣泛，?；旌洗嬖谟胁糠稚线\動神經損害的表

現，早期表現為脊髓源性間歇跛行，如合并存在明確根性癥狀和

體征，則兩病同時存在。鑒別診斷需完善腰椎MRI、腰椎CT、

腰椎X線。

3、與脊髓血管畸形、腫瘤等的鑒別

由于MRI等影像技術的提高，與脊髓血管畸形、腫瘤等的鑒別

已不困難。鑒別需完善相應部位MRI。

二、明確診斷需要哪些檢查檢驗

1、胸椎正側位X線片

2、胸椎CT三維重建

3、胸椎磁共振

三、手術方式及手術適應癥、禁忌癥

（一）手術方式：

1、后路全椎板切除減壓術是首選方法，可直接解除椎管后壁

的壓迫，減壓后脊髓輕度后移，間接緩解前壁的壓迫，減壓范圍

2、胸脊髓損害癥狀較輕:可暫不手術，予以密切隨訪，如果發(fā)現

癥狀呈漸進性加重趨勢，即應手術治療。

建議依據患者的CT和MRI顯示的脊髓受壓情況（包括脊髓受

壓節(jié)段、脊髓受壓程度、MRIT1WI和T2WI髓內信號改變等）結

合臨床癥狀和體征綜合分析后確定減壓節(jié)段。對于硬膜囊受壓

變形而脊髓尚未受壓的節(jié)段可暫不手術，定期隨訪。

（三）、手術禁忌癥：

1、合并有嚴重精神障礙者，嚴重的認知功能障礙者；

2、全身營養(yǎng)狀況不能耐受手術者；

3、患有心、肺、肝?、腦、腎、內分泌、血液以及免疫系統功

能疾病，不能耐受手術者。

四、術前評估（具體做哪些檢查檢驗）

（一）骨科常規(guī)化驗|（骨科通用）

1、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）

2、C反應蛋白、降鈣素原、血沉（判斷術前是否感染）

3、凝血七項

4、肝功能、腎功能、血脂、離子3、血糖

5、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標木送

血液科化驗，術前判斷患者是否為易栓體質）（血栓風

險評估3分以上或年齡50歲以上）

6、動脈血氣分析（60歲以上者）

（二）骨科術前常規(guī)檢查|（骨科通用）：

1、心電圖

2、心臟彩超

3、肺部CT

4、下肢深靜脈彩超

5、肌電圖

（三）專科特色檢查

1、頸椎磁共振（明確有無頸髓壓迫）

2、腰椎磁共振（明確有無腰椎管狹窄）

3、術中監(jiān)測，術中持續(xù)使用電生理監(jiān)測，包括SEP和MEP

監(jiān)測，以協助并及時發(fā)現術中的脊髓損傷，從而及早采取脫水、

激素沖擊等治療措施。

（四）如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者

圍手術期評估規(guī)范》進行補充

五、術后可能出現哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些

問題，怎么檢查評估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查

檢驗（包括時間、頻次）。

（-）硬脊膜損傷和腦脊液漏

1、胸椎管狹窄癥手術的常見并發(fā)癥，術中硬脊膜損傷發(fā)生率

接近30%,而術后腦脊液漏的發(fā)生率約為21臨主要原因是骨化

塊與硬膜之間形成致密粘連，甚至發(fā)生硬脊膜骨化。

2、術中仔細操作，發(fā)現硬脊膜損傷應盡量修補并嚴密縫合傷

口。

3、術后確診腦脊液漏者，應將傷口引流改為常壓引流，同時

注意保持患者顱內壓正常和水電解質平衡，待引流液清亮后拔除

傷口引流管。如持續(xù)大量腦脊液漏需再次手術修補。

（-）術中脊髓損傷或神經根損傷、術后椎管內硬膜外血腫

1、術中仔細操作、應用術中檢測，及時發(fā)現術中的脊髓或神

經根損傷，及早采取脫水、激素沖擊等治療措施。

2、術后囑患者及家屬注意觀察下肢運動感覺情況。

3、如出現下肢運動感覺障礙，及時應用脫水、激素沖擊治療

4、癥狀不緩解者行胸椎CT或者胸椎磁共振檢查，如確診硬膜

外血腫需行清除血腫手術。

（三）肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術后1周之后，首發(fā)癥狀可表現

為精神異?；虻脱跹Y，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應盡早通過

CT肺動脈造影（CTPA）進行確診并及時請相關科室協助診療。

（四）感染：早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低

毒力菌。術前應詳細評估患者，對導致抵抗力下降的因素進行積

極控制，術中嚴格無菌操作，預防性應用抗生素，防止術后褥瘡、

肺部感染等并發(fā)癥。

1、術前30分鐘預防應用抗生素，首選一代頭抱中的頭抱

喋啾。

2、如手術時間超過30分鐘，術中追加一組抗生素。

3、術后應用一組抗生素。

4、術后前3日每日復查血常規(guī)、C反應蛋白、血沉；若白

血病、C反應蛋白、血沉呈下降趨勢，無須繼續(xù)使用抗

生素。

5、胸椎術中常規(guī)放置引流管，24~36小時后拔除。

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