新生兒休克的診治進(jìn)展陜西省人民醫(yī)院新生兒科張勤概述休克是由多種原因引起的全身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂和臟器功能損傷的臨床綜合征；是繼呼吸衰竭之后第二個(gè)最常見(jiàn)的死亡原因；病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，初期癥狀不明顯，等到血壓下降癥狀明顯時(shí)，病情常不可逆轉(zhuǎn)，治療困難，預(yù)后兇險(xiǎn)；新生兒休克的發(fā)生率約占住院患兒的6%。概述新生兒休克識(shí)別和有效管理是NICU的工作重點(diǎn)；管理原則包括氧療、液體復(fù)蘇、血糖調(diào)整、血管收縮藥及通氣支持的模式應(yīng)用等；實(shí)用的靜脈通道建立和藥物使用時(shí)間的對(duì)的選擇非常重要；最重要的原因是感染、心源性疾病、代謝疾病和產(chǎn)傷，毛細(xì)血管滲漏征也不少見(jiàn)概述急診產(chǎn)科常存在孕婦或胎兒疾病原因，新生兒休克常被忽視；大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理；初期識(shí)別和積極復(fù)蘇是改善預(yù)后的關(guān)鍵；持續(xù)性休克明顯增長(zhǎng)死亡率。概述評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵照一種原則：氣道、呼吸和循環(huán)的措施；兒科高級(jí)生命支持可應(yīng)用于新生兒休克的管理；新生兒休克評(píng)分不需要滿足所有指標(biāo)，尤其是低血壓-一種令人擔(dān)憂和晚期的跡象。病理生理休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈病理刺激后產(chǎn)生的急性循環(huán)功能不全綜合征；循環(huán)功能不全的形成，除因心肌收縮力減弱、泵血功能減少外，多種病因引起的微循環(huán)障礙，也起著重要作用；各臟器微循環(huán)灌注局限性，組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞氧化代謝障礙甚至功能衰竭。病理生理微循環(huán)障礙是各型休克發(fā)生發(fā)展的最終共同通路；休克時(shí)，神經(jīng)-體液因子調(diào)整紊亂，是微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)；除交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增長(zhǎng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增長(zhǎng)，引起血中兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ濃度增高，促使小動(dòng)脈痙攣外病理生理近年來(lái)，前列腺素類物質(zhì)血栓素（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）在休克發(fā)展過(guò)程中的作用日益受到重視；TXA2有強(qiáng)烈的縮血管作用，PGI2有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，這兩種物質(zhì)的血中濃度在休克時(shí)均增高，但增高程度不一致，影響著休克病情發(fā)展；病理生理休克時(shí)，血中β-內(nèi)啡肽含量增長(zhǎng)；β-內(nèi)啡肽能使心肌收縮力減弱、心率減慢、血管擴(kuò)張和血壓下降，其在重度休克發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的作用，正在廣泛深入研究中；新生兒休克血中多種體液因子濃度，休克越重，多種血管活性物質(zhì)的濃度越高，未見(jiàn)分泌衰竭現(xiàn)象。臨床體現(xiàn)休克是一臨床綜合征，并非獨(dú)立疾病，其臨床體現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查所見(jiàn)重要反應(yīng)了氧的輸送局限性和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)；休克并不是單純的心輸出量局限性，不能以血壓與否減少來(lái)衡量與否出現(xiàn)休克，關(guān)注微循環(huán)更重要。休克的緊急評(píng)估指標(biāo)發(fā)熱（感染性休克）；心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩（超過(guò)160次/分，或不不小于100次/分）；外周脈搏細(xì)弱（股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至觸不到）；皮膚花斑或四肢發(fā)涼（上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部）；毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒；休克的緊急評(píng)估指標(biāo)皮膚干燥，眼窩凹陷，尿量減少＜2ml/kg.h，持續(xù)8小時(shí)以上；呼吸急促：安靜時(shí)超過(guò)40次/分、過(guò)緩或呼吸暫停；低血壓：足月兒＜50mmHg，早產(chǎn)兒＜40mmHg，或脈壓差減少；精神狀態(tài)異常：煩躁、焦急、嗜睡、呼吸暫停等；低體溫（尤其是新生兒）——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren,UpToDatewebsite,:監(jiān)測(cè)有關(guān)臨床及試驗(yàn)室指標(biāo)心率（HR）收縮壓（SBP）平均動(dòng)脈壓（MAP）尿量（UOP）中心靜脈壓（CVP）中心靜脈或上腔靜脈氧飽和度（CvO2）or（SvO2）乳酸心輸出量（CO）

——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorth.America,60(3):641-654..不一樣種類休克對(duì)應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化摘自尼爾遜兒科學(xué)——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorth.America,60(3):641-654.試驗(yàn)室檢查靜脈通道建立好應(yīng)立即抽取靜脈血檢測(cè)；常常有血標(biāo)本難以搜集的狀況發(fā)生；在這個(gè)階段血培養(yǎng)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、腎臟、肝臟功能（包括白蛋白）、血?dú)?、乳酸是重要的檢查項(xiàng)目。輔助檢查血?dú)猓盒菘藭r(shí)血?dú)庾钕茸蠲舾械淖兓谴x性酸中毒，并且和休克程度呈正有關(guān)；臨床可根據(jù)血pH值來(lái)判斷休克嚴(yán)重程度和評(píng)估月后。一般認(rèn)為，pH＜7.00為危重休克，pH＜6.80則很難急救存活；由于周圍血液灌注不良，休克患兒經(jīng)動(dòng)脈化末梢血測(cè)得的氧分壓與實(shí)際的動(dòng)脈血氧分壓有差距。休克越重，兩者的差距越大，其差值可作為判斷休克程度的一種指標(biāo)；若要對(duì)的測(cè)知休克病人的血氧分壓，必須自動(dòng)脈采血；若原發(fā)病不是肺部病變，一般休克患兒PaCO2減少同步存在，休克肺時(shí)PaCO2則升高。輔助檢查胸片對(duì)有呼吸困難的休克患兒是必不可少的；既可以明確有無(wú)肺部原發(fā)病，也可判斷心界與否擴(kuò)大，與否合并肺水腫。晚期休克懷疑并發(fā)ARDS時(shí)，胸片更是必不可少的診斷根據(jù)。輔助檢查DIC試驗(yàn)室檢查：中度及以上休克病人如血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，應(yīng)做DIC篩查，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)及出血傾向；對(duì)某些治療效果不滿意的患兒也應(yīng)及早做DIC篩查；新生兒較其他年齡小兒更易發(fā)生DIC，生后頭幾天又常有多種凝血因子缺乏，故新生兒休克更易合并凝血機(jī)制障礙。輔助檢查Dairaku等報(bào)道201個(gè)死亡新生兒進(jìn)行尸檢，其中24例發(fā)既有三個(gè)或三個(gè)以上的器官中存在微血栓。然而，在這些病例中只有一種在臨床上被懷疑其患有DIC；1996年來(lái)自俄羅斯的一份匯報(bào)中記錄著120個(gè)死亡新生兒中絕大多數(shù)有彌散性或局部的微血栓形成；Schmidt等人發(fā)現(xiàn)NICU的100個(gè)新生兒中有57個(gè)出現(xiàn)凝血酶和纖維蛋白溶解酶升高。DIC分環(huán)節(jié)分級(jí)診斷原則1.誘發(fā)原因：患者與否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾?。考偃缬?，繼續(xù)如下環(huán)節(jié)；假如無(wú)，不再繼續(xù)；2.做一般的凝血試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物；3.對(duì)一般的凝血試驗(yàn)成果進(jìn)行積分-血小板計(jì)數(shù)：﹥100×109/L為0分，（50~100）×109/L為1分，﹤50×109/L為2分；-纖維蛋白有關(guān)標(biāo)志物增高，如：可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物（不升高﹦0分，中度升高﹦2分，明顯升高﹦3分）；-凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)：﹤3s﹦0分，﹥3s但﹤6s﹦1分，,6s﹦2分；-纖維蛋白原質(zhì)量濃度：﹥1g/L﹦0分，≦1g/L﹦1分。4.記錄積分；5.如積分﹥5分，顯性DIC，每日反復(fù)檢測(cè)；如積分≦5分提醒非顯性DIC，每1~2天反復(fù)檢測(cè)。輔助檢查心電圖：對(duì)疑有心源性休克患兒更為重要，可確定有無(wú)心肌損害和心律失常；超聲心動(dòng)圖：可檢測(cè)心搏出量、周圍血管阻力、肺動(dòng)脈壓力、有無(wú)異常分流和異常瓣膜活動(dòng)，如條件容許，中度以上休克病人都應(yīng)在床旁做超聲心動(dòng)圖，確定心功能和指導(dǎo)治療。在血壓減少此前便可經(jīng)超聲心動(dòng)測(cè)知患兒心搏出量已明顯減少，更重要的是可確診或排除先心。輔助檢查中心靜脈壓（CVP）：是監(jiān)護(hù)液體需要量的重要指標(biāo)；CVP反應(yīng)右房充盈壓，在輸液擴(kuò)容過(guò)程中，應(yīng)將CVP穩(wěn)定在0.67~1.07kPa（5~8mmHg），此時(shí)心輸出量可得到明顯改善；CVP導(dǎo)管可經(jīng)臍靜脈插入，通過(guò)靜脈導(dǎo)管而到達(dá)腔靜脈，也可經(jīng)皮穿刺放置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。輔助檢查血清電解質(zhì)測(cè)定：重癥休克病人存在不一樣程度水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；休克時(shí)，由于組織缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙和/或通透性增長(zhǎng)，致使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+逸出，引起低鈉血癥；在應(yīng)用大量堿性藥糾正酸中毒后，可使血清鉀急聚下降，產(chǎn)生低鉀危象；在擴(kuò)容和液體療法時(shí)，在出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)，都需要測(cè)定血電解質(zhì)，并據(jù)此指導(dǎo)治療。輔助檢查休克病人應(yīng)做全血常規(guī)，觀測(cè)有無(wú)白細(xì)胞核左移，血小板減少、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增長(zhǎng)；尿少患兒要檢查腎功尿和血漿滲透壓，有驚厥者要測(cè)血糖、血鈣；疑為敗血癥休克應(yīng)做粒桿比、CRP、PCT、血培養(yǎng)和病灶分泌物培養(yǎng)。血乳酸測(cè)定唯一組織灌注和氧供局限性的初期敏感生化指標(biāo)，也是作為死亡預(yù)兆的指標(biāo)；乳酸增高反應(yīng)全身組織缺氧存在，也是患者M(jìn)ODS而致死的關(guān)鍵；乳酸持續(xù)產(chǎn)生，是導(dǎo)致休克難以糾正的重要原因；血乳酸水平的高下和持續(xù)時(shí)間直接反應(yīng)患兒休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后。新生兒循環(huán)功能不全評(píng)分表新生兒休克血流動(dòng)力學(xué)支持治療的管理環(huán)節(jié)：發(fā)現(xiàn)低灌注體現(xiàn)，發(fā)紺、RDS根據(jù)MAP指南保持呼吸道暢通，建立血管通道靜脈推注10ml/kg的等張晶體液或膠體液，可至60ml/kg，直至灌注改善或出現(xiàn)肝腫大；糾正低血糖、低血鈉；抗生素治療；靜脈滴注前列腺素治療直至排除動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放依賴性心源性休克0min5min靜脈滴注多巴胺（﹤10μg/kg/min）+/-多巴酚丁胺靜脈滴注腎上腺素0.05~0.3μg/kg/min正常MAP-CVP+ScvO2﹥70%SVC﹥40ml/kg/min或CI﹥3.3L/㎡/min休克未糾正？休克未糾正？冷休克：血壓正常，左室功能不全，中心靜脈，ScvO2﹤70%，Hgb﹥12g/dl，SVC﹤40ml/kg/min或CI﹤3.3L/㎡/min?冷休克伴低血壓：右室功能不全，PPNH伴ScvO2﹤70%，SVC﹤40m/kg/min或CI﹤3.3L/㎡/min?暖休克伴低血壓？補(bǔ)液：靜脈滴注去甲腎上腺素，考慮血管加壓素、利特加壓素或血管緊張素，強(qiáng)心治療以維持ScvO2﹥70%，SVC﹥40ml/kg/min或CI﹥3.3L/㎡/min補(bǔ)充血容量，靜脈滴注血管擴(kuò)張藥物米力農(nóng)/氨力農(nóng)或Ⅲ型磷酸二酯酶克制劑吸入NO，吸入伊洛前列素，或靜脈滴注腺苷、米力農(nóng)/氨力農(nóng)排除心包積液、氣胸；腎上腺功能減退者使用氫化可的松；甲狀腺功能低下者使用T3，對(duì)VLBW使用己酮可可堿；如血液動(dòng)力學(xué)明顯異常，考慮關(guān)閉PDAECMO（110ml/kg/min）15min60min休克未糾正？休克未糾正？休克未糾正？Fig.1.新生兒血液動(dòng)力學(xué)逐漸支持指南。⑴第一小時(shí)目的：恢復(fù)并維持心率正常范圍，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒，維持正常血壓；⑵ICU監(jiān)護(hù)目的：恢復(fù)正常灌注壓（平均動(dòng)脈壓﹣中心靜脈壓，MAP﹣CVP），導(dǎo)管前后氧飽和度之差﹤5%，上腔靜脈氧飽和度ScvO2﹥70%，上腔靜脈血流量SVC﹥40ml/kg/min或心臟指數(shù)CI﹥3.3L/㎡/min。VLBW：極低出生體重兒ECMO：體外膜肺——AsynopsisofACCMclinicalpracticeparametersforhemodynamicsupportoftermnewbornandinfantsepticshock.Earlyhumandevelopment,90Suppl1:S45-47.改善循環(huán)-靜脈通道對(duì)于外周循環(huán)不良的新生兒外周靜脈通道受到挑戰(zhàn)；開(kāi)放靜脈通道包括股靜脈，用22號(hào)套管還可間接監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)；經(jīng)頸外靜脈是有用的，比其他通道大得多，建立難度較大；臨床系列和病例匯報(bào)也提議骨內(nèi)輸注通道的建立，當(dāng)然面臨骨面小和骨質(zhì)易碎的挑戰(zhàn)；臍靜脈一般可于生后4天內(nèi)選擇使用，4天后較難執(zhí)行。液體復(fù)蘇首劑10ml/kg，假如休克糾正可停止；仍無(wú)明顯糾正，液體復(fù)蘇達(dá)40ml/kg要有好的呼吸管理，并做好強(qiáng)心準(zhǔn)備；休克仍進(jìn)行性加重或肝臟進(jìn)行性增大時(shí)，液體復(fù)蘇達(dá)60ml/kg應(yīng)予以強(qiáng)心和輔助通氣；有時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇是必要的；在第一種小時(shí)的迅速液體復(fù)蘇是糾正新生兒和兒科感染性休克的關(guān)鍵；液體的選擇仍存在爭(zhēng)議，目前仍推薦晶體液，也有人偏好于膠體液。液體復(fù)蘇的總量第一小時(shí)也許需要60ml/kg或更多前幾種小時(shí)最多可到達(dá)120ml/kg早產(chǎn)兒：首劑10ml/kg/劑10-30分鐘接下來(lái)評(píng)估，也許需要反復(fù)某些早產(chǎn)兒的低血壓并不是血容量局限性早產(chǎn)兒：不合適擴(kuò)容----增長(zhǎng)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)成功恢復(fù)組織灌注的指標(biāo)外周脈搏有力，和中心脈搏一致；皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒；精神狀態(tài)正常；有效循環(huán)量恢復(fù)后尿量每小時(shí)≥1ml/kg，或每小時(shí)＞40ml；收縮壓至少不小于年齡的第15百分位：1個(gè)月以內(nèi)60mmHg,1個(gè)月到10歲70mmHg+（2×年齡）；不過(guò)，血壓并不是評(píng)估休克復(fù)蘇的可靠指標(biāo)；乳酸＜4mmol/L或以每小時(shí)≥10%速度下降直至降至正常水平；上腔靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%。——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren,UpToDatewebsite,血管活性藥血管活性藥物的應(yīng)用必須在初步糾酸擴(kuò)容后來(lái)，方能充足發(fā)揮其藥效；新生兒臨床最常用的是多巴胺，常用劑量為2~8μg/kg.min，超過(guò)此劑量有α-受體興奮作用，使周圍血管收縮，阻力增長(zhǎng)；多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，增強(qiáng)心肌收縮作用優(yōu)于多巴胺，重要用于心源性休克多巴胺療效不明顯時(shí)，常用劑量為3~5μg/kg.min；異丙腎上腺素重要用于心率緩慢時(shí)，劑量為0.05~0.5μg/kg.min，從小劑量開(kāi)始，注意心率不應(yīng)超過(guò)160次/分。血管活性藥氧療任何休克病人應(yīng)當(dāng)?shù)玫?00%的氧氣；休克新生兒，尤其是有呻吟樣呼吸時(shí)，進(jìn)行復(fù)蘇應(yīng)予以T-組合復(fù)蘇器或氣流充氣式麻醉氣囊以保持PEEP；PEEP可提高功能殘氣量，提高氧氣互換，改善肺順應(yīng)性，減少肺血管阻力，減少新生兒的呼吸功。機(jī)械通氣呼吸支持假如60ml/kg液體復(fù)蘇沒(méi)有迅速改善休克的跡象，有受損的精神狀態(tài)、呼吸衰竭（即缺氧和/或高碳酸血癥）或通氣局限性，呼吸支持是必須的；呼吸支持有許多目的，更重要的是多達(dá)40%的新生兒心臟輸出是消耗在呼吸上；合適的鎮(zhèn)靜可以減少氧耗和安全建立中心性有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；呼吸支持可改善氧合和二氧化碳潴留，減少肺血管阻力，防止持續(xù)胎兒循環(huán)。強(qiáng)心劑假如休克在60ml/kg的擴(kuò)容下仍未處理，必須盡快使用強(qiáng)心藥，以增長(zhǎng)心肌的收縮力；在中心靜脈沒(méi)有開(kāi)通狀況下，可以通過(guò)外周靜脈通道使用；更有效的是開(kāi)通外周靜脈通道和中央靜脈監(jiān)控同步進(jìn)行；新生兒常死于心輸出下降與系統(tǒng)性血管阻力正常或增大；新生兒生后酸中毒和缺氧會(huì)影響抗休克治療，導(dǎo)致肺血管阻力增長(zhǎng)、持續(xù)胎兒循環(huán)和心臟衰竭；初始用藥最合適是多巴胺和腎上腺素。糾正低血糖、貧血和凝血障礙保持血糖不小于3mmol/L，低血糖處理首劑10%GS2~3ml/kg，必要時(shí)反復(fù)使用；10%GS10ml/kg糾正失敗也許是肝衰竭或代謝??；維持HBG高于100mg/dl能減少死亡率；穿刺部位或粘膜出血予以新鮮冰凍血漿10ml/kg。治療也許的原因有四種新生兒休克的重要原因敗血癥心臟疾病代謝性疾病產(chǎn)傷臨床醫(yī)生要故意識(shí)尋找也許性的跡象；但重要的是懷疑和治療所有四個(gè)重要原因，直到最終的調(diào)查清晰。敗血性或感染性休克新生兒休克的最常見(jiàn)原因是膿毒癥，抗生素應(yīng)用及早開(kāi)始使用；微生物研究發(fā)現(xiàn)：新生兒的頭幾星期的感染，一般是從母體生殖道中出生獲得；B組鏈球菌感染與埃希氏菌是新生兒敗血癥的重要原因；伴隨出生時(shí)間的增長(zhǎng)，更多樣生物的感染機(jī)會(huì)增長(zhǎng)；國(guó)外大多數(shù)醫(yī)院推薦青霉素和慶大霉素作為一線治療藥；新生兒皰疹感染不常見(jiàn)但會(huì)迅速惡化，嚴(yán)重出血凝血障礙（包括穿刺點(diǎn)和粘膜出血或肝功能異常）提醒皰疹感染的也許，應(yīng)在開(kāi)始懷疑時(shí)即應(yīng)用靜脈注射阿昔洛韋；敗血性或感染性休克細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素入循環(huán)血內(nèi)引起休克；成人敗血性休克常見(jiàn)的高排低阻型，新生兒并不多見(jiàn)；臨床上以低體溫、呼吸暫停、微循環(huán)障礙和持續(xù)酸中毒為初期癥候；晚期可見(jiàn)中心靜脈壓增高、心搏量減少和低血壓等心功能不良癥狀。感染性休克的試驗(yàn)室指標(biāo)乳酸升高性代謝性酸中毒：乳酸＞3.5mmol/L；白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少，粒桿比、CRP和PCT升高；血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L或者三天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)下降50%；彌漫性血管內(nèi)凝血：纖維蛋白原減少伴D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)；腎功能不全：血清肌酐≥正常值上限的2倍或成2倍升高；肝功能紊亂：總膽紅素≥4mg/dl（不合用于新生兒）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞正常值上限2倍；尿路感染：膿尿?！猻epticshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren,UpToDatewebsite,心臟疾病嚴(yán)重心臟疾病3/1000；休克作為第一體現(xiàn)大大低于這個(gè)數(shù)據(jù)；大多數(shù)病變由產(chǎn)前超聲診斷可以確立；生后第一小時(shí)和頭幾天導(dǎo)管可關(guān)閉，但頭幾周有開(kāi)放的也許；先天畸形可發(fā)生在左或右心；假如病變?cè)谟倚?，可減少肺部血