DRG付費(fèi)考核管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革的總體要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)所有開展住院服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.保障質(zhì)量：確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，保障參?；颊叩玫胶侠?、規(guī)范的診療。2.激勵約束并重：通過科學(xué)的考核機(jī)制，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、提高效率，同時(shí)對違規(guī)行為進(jìn)行約束和處罰。3.公平公正公開：考核過程和結(jié)果應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，接受社會監(jiān)督。4.動態(tài)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。二、考核指標(biāo)體系（一）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)1.診斷準(zhǔn)確性：主要考核出院診斷與入院診斷符合率，確保診斷信息的準(zhǔn)確可靠，避免誤診、漏診情況的發(fā)生。2.治療合理性：評估治療方案的選擇是否符合臨床診療指南和規(guī)范，檢查治療項(xiàng)目的使用是否必要、合理。3.并發(fā)癥與合并癥發(fā)生率：監(jiān)測患者在住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥與合并癥的情況，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理水平和醫(yī)療質(zhì)量控制能力。4.住院死亡率：衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)對住院患者生命安全的保障程度，是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要綜合性指標(biāo)。（二）醫(yī)療效率指標(biāo)1.平均住院日：體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位周轉(zhuǎn)速度和醫(yī)療服務(wù)效率，鼓勵合理縮短患者住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源利用效率。2.術(shù)前平均住院日：針對需要手術(shù)治療的患者，考核從入院到手術(shù)的平均等待時(shí)間，促進(jìn)手術(shù)流程的優(yōu)化和效率提升。3.出院患者治愈率：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病的治療效果和醫(yī)療技術(shù)水平，鼓勵提高治愈患者比例。（三）醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)1.DRG組費(fèi)用偏差率：對比實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與DRG組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差異，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)保基金合理使用。2.藥品與耗材占比：考核藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理使用耗材，降低患者負(fù)擔(dān)。3.醫(yī)保基金使用合規(guī)率：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂檬欠穹厢t(yī)保政策規(guī)定，杜絕違規(guī)套取、騙取醫(yī)保基金行為。（四）服務(wù)滿意度指標(biāo)1.患者滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式收集患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境等方面的滿意度評價(jià)，了解患者需求和意見，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)。2.醫(yī)保部門滿意度：考核醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)工作的滿意度，包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保結(jié)算、信息報(bào)送等方面。三、考核方式與頻率（一）考核方式1.數(shù)據(jù)收集：醫(yī)保部門定期從醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)獲取考核所需的數(shù)據(jù)，包括住院病歷、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等。2.數(shù)據(jù)分析：運(yùn)用專業(yè)的數(shù)據(jù)分析工具和方法，對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和計(jì)算，得出各項(xiàng)考核指標(biāo)的得分。3.現(xiàn)場檢查：不定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，核實(shí)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，查看醫(yī)療服務(wù)過程、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并作為考核依據(jù)。（二）考核頻率每季度進(jìn)行一次常規(guī)考核，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一季度的運(yùn)行情況進(jìn)行全面評價(jià)。同時(shí)，根據(jù)實(shí)際工作需要，適時(shí)開展專項(xiàng)考核，針對特定問題或重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行深入檢查和評估。四、考核結(jié)果應(yīng)用（一）醫(yī)保支付調(diào)整1.與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^：根據(jù)考核結(jié)果，對DRG組費(fèi)用偏差率超出合理范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定扣減醫(yī)?；鹬Ц督痤~；對表現(xiàn)優(yōu)秀、費(fèi)用控制良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)?；鹬Ц丢剟睢?.醫(yī)保定點(diǎn)資格動態(tài)調(diào)整：將考核結(jié)果作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格動態(tài)調(diào)整的重要依據(jù)。對連續(xù)多次考核不達(dá)標(biāo)、存在嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重，給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)直至取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等處理。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理1.績效分配：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將DRG付費(fèi)考核結(jié)果與內(nèi)部績效分配掛鉤，對在考核中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予獎勵，激勵全體員工積極參與醫(yī)保管理和質(zhì)量提升工作。2.持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)考核反饋的問題，制定針對性的改進(jìn)措施，加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平。（三）社會監(jiān)督與信息公開1.定期向社會公布考核結(jié)果：醫(yī)保部門定期通過官方網(wǎng)站、新聞媒體等渠道向社會公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)考核結(jié)果，接受社會監(jiān)督，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自律意識和責(zé)任感。2.為患者就醫(yī)提供參考：患者可通過考核結(jié)果了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平和費(fèi)用情況，作為就醫(yī)選擇的參考依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭。五、數(shù)據(jù)質(zhì)量管理（一）數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性保障1.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系，明確數(shù)據(jù)錄入、審核、修改等環(huán)節(jié)的責(zé)任人和操作規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.加強(qiáng)數(shù)據(jù)錄入培訓(xùn)：定期組織醫(yī)護(hù)人員、信息管理人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入培訓(xùn)，提高數(shù)據(jù)錄入人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心，減少因人為因素導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯誤。3.數(shù)據(jù)審核與校驗(yàn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)自動審核和校驗(yàn)功能，對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提示并要求修改。同時(shí)，定期開展數(shù)據(jù)質(zhì)量抽查，對審核出的問題進(jìn)行分析和整改。（二）數(shù)據(jù)安全與保密1.嚴(yán)格數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理：按照最小化授權(quán)原則，設(shè)置不同人員的數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和使用醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)備份與存儲：建立完善的數(shù)據(jù)備份制度，定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并采用安全可靠的存儲方式，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時(shí)，做好數(shù)據(jù)存儲場所的安全防護(hù)工作，防止數(shù)據(jù)泄露。3.數(shù)據(jù)傳輸安全：在醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸過程中，采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院捅Ｃ苄裕乐箶?shù)據(jù)在傳輸過程中被竊取或篡改。六、爭議處理（一）爭議提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對考核結(jié)果有異議的，可在考核結(jié)果公布后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)保部門提出書面申訴，說明爭議事項(xiàng)及理由，并提供相關(guān)證據(jù)材料。（二）爭議調(diào)查與處理1.受理申訴：醫(yī)保部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申訴后，應(yīng)及時(shí)受理，并組織專門人員對申訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.調(diào)查核實(shí)：通過查閱相關(guān)資料、實(shí)地走訪、數(shù)據(jù)再次核對等方式，對爭議事項(xiàng)進(jìn)行全面調(diào)查，確保調(diào)查結(jié)果真實(shí)、客觀、公正。3.結(jié)果反饋：醫(yī)保部門根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如申訴成立，應(yīng)調(diào)整考核結(jié)果；如申訴不成立，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明理由。七、附則（一）解釋權(quán)本辦法由本地區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)解釋。（二）實(shí)施日