醫(yī)保部門病案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保部門病案管理，規(guī)范病案收集、整理、存儲、利用等工作流程，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)保基金合理使用，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)保部門涉及的各類醫(yī)保病案管理工作，包括住院病案、門診病案等。（三）基本原則1.合法性原則：病案管理工作必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病案信息的合法收集、使用和保護(hù)。2.準(zhǔn)確性原則：病案記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映患者的醫(yī)療過程和醫(yī)保服務(wù)情況。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)保服務(wù)全過程的各類信息應(yīng)全面納入病案管理，不得遺漏重要內(nèi)容。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對病案信息進(jìn)行保密管理，防止信息泄露。5.可追溯性原則：病案管理應(yīng)具備完善的記錄和索引體系，以便對醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行追溯和查詢。二、病案收集（一）收集范圍1.住院病案：包括住院病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等與患者住院期間醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有資料。2.門診病案：涵蓋門診病歷、診斷證明、檢查檢驗申請單及報告、治療記錄等門診診療過程中產(chǎn)生的各類信息。（二）收集要求1.及時性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將完成的病案資料提交至醫(yī)保部門。住院病案應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)提交，門診病案應(yīng)在診療結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)提交。2.完整性：提交的病案資料應(yīng)齊全，不得缺失重要頁面或信息。確保各項記錄準(zhǔn)確反映患者的病情、治療過程及醫(yī)保費用發(fā)生情況。3.準(zhǔn)確性：病案內(nèi)容應(yīng)書寫規(guī)范、字跡清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。診斷、治療措施、費用明細(xì)等信息應(yīng)與實際醫(yī)療服務(wù)一致。（三）收集流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部整理：各臨床科室負(fù)責(zé)對本科室出院患者或門診患者的病案資料進(jìn)行初步整理，確保資料完整、準(zhǔn)確。2.提交至病案管理部門：整理后的病案由科室專人定期提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門。病案管理部門對提交的病案進(jìn)行再次審核，對不符合要求的病案及時反饋給科室進(jìn)行補(bǔ)充或修正。3.醫(yī)保部門接收：病案管理部門審核通過后，將病案按照規(guī)定的格式和要求整理成冊，定期提交至醫(yī)保部門。醫(yī)保部門設(shè)立專門的接收崗位，對接收的病案進(jìn)行核對登記，記錄病案的名稱、數(shù)量、提交時間等信息。三、病案整理（一）整理原則1.系統(tǒng)性原則：按照病案形成的內(nèi)在規(guī)律和醫(yī)療服務(wù)流程，對病案資料進(jìn)行系統(tǒng)分類和排列，便于查找和使用。2.規(guī)范性原則：遵循統(tǒng)一的病案整理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病案格式、內(nèi)容編排等符合要求。3.實用性原則：整理后的病案應(yīng)便于醫(yī)保審核、統(tǒng)計分析及醫(yī)療質(zhì)量評估等工作的開展。（二）整理內(nèi)容1.排序：對病案資料進(jìn)行排序，一般順序為住院病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。門診病案可按照就診時間順序排列。2.編號：為每份病案賦予唯一的編號，編號應(yīng)具有系統(tǒng)性和可擴(kuò)展性，便于病案的識別和管理。編號規(guī)則應(yīng)在本辦法中明確規(guī)定。3.裝訂：將整理好的病案資料進(jìn)行裝訂，確保病案牢固、整齊，便于長期保存。裝訂應(yīng)采用符合檔案管理要求的裝訂方式，不得使用金屬釘?shù)纫咨P或損壞病案的裝訂材料。4.編目：編制病案目錄，目錄應(yīng)包含病案編號、患者基本信息、病案內(nèi)容摘要、診療經(jīng)過、醫(yī)保費用明細(xì)等關(guān)鍵信息，以便快速檢索和查閱病案。（三）整理流程1.資料核對：醫(yī)保部門接收病案后，首先對病案資料的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行再次核對，確保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的清單一致。2.分類排序：按照整理原則對病案進(jìn)行分類排序，將同一患者的各類資料集中在一起，并按照規(guī)定順序排列。3.編號裝訂：為整理好的病案編號并進(jìn)行裝訂，確保病案的整齊和牢固。4.編目錄入：編制病案目錄，并將目錄信息錄入病案管理系統(tǒng)，建立電子索引，方便后續(xù)查詢和使用。四、病案存儲（一）存儲方式1.紙質(zhì)存儲：建立專門的病案檔案室，按照病案編號順序排列存放紙質(zhì)病案。檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病案的安全保存。2.電子存儲：利用信息化技術(shù)，建立病案電子數(shù)據(jù)庫，將病案資料進(jìn)行數(shù)字化存儲。電子病案應(yīng)進(jìn)行備份，備份存儲介質(zhì)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）存儲期限1.紙質(zhì)病案：按照國家檔案管理規(guī)定，醫(yī)保部門的紙質(zhì)病案應(yīng)保存[X]年。保存期滿后，經(jīng)嚴(yán)格審批程序，方可進(jìn)行銷毀處理。2.電子病案：電子病案的存儲期限與紙質(zhì)病案相同，且應(yīng)長期保存數(shù)據(jù)的可讀性和完整性。定期對電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可用性。（三）存儲環(huán)境要求1.溫度濕度：病案檔案室的溫度應(yīng)保持在[X]℃[X]℃之間，相對濕度應(yīng)控制在[X]%[X]%范圍內(nèi)，以防止病案紙張受潮、發(fā)霉或變脆。2.通風(fēng)照明：檔案室應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，保持空氣流通，防止異味和有害氣體積聚。同時，應(yīng)提供充足的自然采光和人工照明，確保病案查閱時的光線適宜。3.安全防護(hù)：檔案室應(yīng)安裝防火、防盜、防蟲、防潮等設(shè)備，如滅火器、防盜門、防蟲藥品、除濕機(jī)等。定期對安全設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常運行。五、病案利用（一）醫(yī)保審核1.審核目的：通過對病案的審核，核實醫(yī)保費用的合理性和合規(guī)性，防止醫(yī)?；鸬睦速M和濫用。2.審核內(nèi)容：包括診療項目、藥品使用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，病案記錄與費用明細(xì)是否一致，患者就醫(yī)的必要性和合理性等。3.審核流程：醫(yī)保部門定期抽取一定比例的病案進(jìn)行審核，審核人員依據(jù)醫(yī)保政策和審核標(biāo)準(zhǔn)對病案進(jìn)行詳細(xì)審查，對存在疑問的地方可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通核實。審核結(jié)果分為合格、不合格及需進(jìn)一步核實等情況，對不合格的病案應(yīng)及時通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，并追回不合理的醫(yī)保費用。（二）統(tǒng)計分析1.統(tǒng)計指標(biāo)：建立完善的病案統(tǒng)計指標(biāo)體系，包括醫(yī)?；颊呷藬?shù)、病種分布、醫(yī)療費用構(gòu)成、醫(yī)?；鹬С銮闆r等。2.分析內(nèi)容：通過對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析，了解醫(yī)保服務(wù)的運行情況、醫(yī)療資源利用效率、醫(yī)?；鹗褂泌厔莸?，為醫(yī)保政策的制定和調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。3.分析方法：運用統(tǒng)計學(xué)方法對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計、相關(guān)性分析、趨勢分析等。定期撰寫病案統(tǒng)計分析報告，向上級部門和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)保服務(wù)情況。（三）醫(yī)療質(zhì)量評估1.評估指標(biāo)：選取與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的病案指標(biāo)，如診斷準(zhǔn)確性、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)等。2.評估方法：對病案進(jìn)行綜合評估，對比不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同時期的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。3.結(jié)果應(yīng)用：將醫(yī)療質(zhì)量評估結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時也為醫(yī)保部門調(diào)整醫(yī)保政策提供參考依據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，控制醫(yī)療費用不合理增長。（四）病案查閱1.查閱權(quán)限：明確不同人員對病案的查閱權(quán)限，如醫(yī)保部門工作人員因工作需要查閱病案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員因醫(yī)療糾紛、質(zhì)量控制等原因查閱病案等。查閱人員應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)審批后方可查閱。2.查閱流程：查閱人員在指定的病案查閱場所進(jìn)行查閱，不得擅自將病案帶出檔案室。查閱過程中應(yīng)愛護(hù)病案資料，不得涂改、損壞病案。查閱完畢后，應(yīng)及時歸還病案，并在查閱登記本上記錄查閱時間、查閱內(nèi)容等信息。3.信息保密：嚴(yán)格遵守病案信息保密制度，查閱人員對查閱過程中獲取的患者隱私信息應(yīng)予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。六、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.書寫規(guī)范：病案書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，字跡工整、清晰，語言準(zhǔn)確、規(guī)范，記錄及時、完整。2.診療準(zhǔn)確性：診斷明確，治療措施合理有效，各項檢查檢驗結(jié)果與診斷相符，醫(yī)囑開具規(guī)范。3.醫(yī)保合規(guī)性：病案記錄應(yīng)與醫(yī)保政策規(guī)定相符，醫(yī)保費用明細(xì)準(zhǔn)確無誤，不存在分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。（二）質(zhì)量監(jiān)控1.定期檢查：醫(yī)保部門定期對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。制定詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，對每份病案進(jìn)行評分。2.專項檢查：針對醫(yī)保審核中發(fā)現(xiàn)的突出問題或重點關(guān)注的領(lǐng)域，開展專項病案質(zhì)量檢查，深入分析問題原因，提出改進(jìn)措施。3.反饋整改：將病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對存在的問題進(jìn)行整改。定期跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。（三）質(zhì)量考核1.考核指標(biāo)：建立病案質(zhì)量考核指標(biāo)體系，將病案質(zhì)量檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核范圍，考核指標(biāo)包括病案合格率、甲級病案率、醫(yī)保違規(guī)率等。2.考核方式：根據(jù)定期檢查和專項檢查結(jié)果，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量進(jìn)行量化考核評分?？己私Y(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц丁⒍c醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定等掛鉤，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高病案質(zhì)量。七、病案安全管理（一）人員安全1.培訓(xùn)教育：對參與病案管理工作的人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，包括消防安全、信息安全、保密知識等方面的培訓(xùn)，提高人員的安全意識和應(yīng)急處理能力。2.操作規(guī)范：制定病案管理工作的操作規(guī)范，要求工作人員嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，防止因操作不當(dāng)引發(fā)安全事故。（二）信息安全1.網(wǎng)絡(luò)安全：加強(qiáng)病案管理信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.數(shù)據(jù)備份：定期對病案電子數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的介質(zhì)上，并異地存放。制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計劃，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)。3.訪問控制：建立嚴(yán)格的用戶訪問控制機(jī)制，對不同人員設(shè)置不同的訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問病案信息