醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療統(tǒng)籌業(yè)務(wù)運(yùn)作，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療統(tǒng)籌基金的使用效率，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)依法設(shè)立的各類(lèi)醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)，包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)的管理和運(yùn)作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.公平公正原則：保障參保人員在醫(yī)療待遇享受上的公平公正，不歧視任何參保群體，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和支付。3.基金安全原則：確保醫(yī)療統(tǒng)籌基金的安全，防止基金流失和濫用，建立健全基金管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。4.便民高效原則：優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，及時(shí)為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)。二、機(jī)構(gòu)設(shè)置與職責(zé)（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要合理設(shè)置內(nèi)部職能部門(mén)，一般應(yīng)包括綜合管理部門(mén)、基金管理部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)管理部門(mén)、信息管理部門(mén)等。各部門(mén)應(yīng)明確職責(zé)分工，相互協(xié)作配合，確保醫(yī)療統(tǒng)籌工作的順利開(kāi)展。（二）職責(zé)分工1.綜合管理部門(mén)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的行政管理工作，制定各項(xiàng)規(guī)章制度并組織實(shí)施。協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作關(guān)系，保障機(jī)構(gòu)日常工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。負(fù)責(zé)人事管理、財(cái)務(wù)管理、后勤保障等工作。2.基金管理部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的籌集、管理和核算工作。制定基金預(yù)算和決算方案，定期對(duì)基金收支情況進(jìn)行分析和報(bào)告。加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確?；鸢踩?.醫(yī)療服務(wù)管理部門(mén)制定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理辦法，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并監(jiān)督協(xié)議執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和支付工作，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行拒付和處理。開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工作，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。4.信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療統(tǒng)籌信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理工作。保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，確保參保人員信息和基金數(shù)據(jù)的安全。負(fù)責(zé)信息統(tǒng)計(jì)和分析工作，為決策提供數(shù)據(jù)支持。三、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和地方規(guī)定，做好參保登記工作。參保單位或個(gè)人應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)資料，辦理參保登記手續(xù)。2.參保登記信息應(yīng)包括參保人員的基本信息、繳費(fèi)信息、待遇享受信息等，確保信息準(zhǔn)確完整。3.醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)應(yīng)建立參保人員信息檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新參保人員信息。（二）繳費(fèi)管理1.明確參保單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和繳費(fèi)方式。繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)根據(jù)國(guó)家和地方規(guī)定的工資總額或居民收入情況確定。2.醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向參保單位和個(gè)人發(fā)送繳費(fèi)通知，督促其按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。3.建立繳費(fèi)記錄制度，對(duì)參保單位和個(gè)人的繳費(fèi)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，作為參保人員享受醫(yī)療待遇的依據(jù)。四、基金管理（一）基金籌集1.醫(yī)療統(tǒng)籌基金的籌集應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家和地方規(guī)定的渠道和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確?；饋?lái)源穩(wěn)定。2.加強(qiáng)對(duì)參保單位和個(gè)人繳費(fèi)情況的稽核，防止欠費(fèi)、漏費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生。3.積極探索多元化的基金籌集方式，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)療保障事業(yè)。（二）基金預(yù)算1.醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和地方規(guī)定，編制年度基金預(yù)算?；痤A(yù)算應(yīng)包括基金收入預(yù)算、基金支出預(yù)算和基金結(jié)余預(yù)算等。2.基金預(yù)算應(yīng)根據(jù)上年度基金收支情況、本年度參保人數(shù)變化、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等因素進(jìn)行科學(xué)合理編制。3.基金預(yù)算經(jīng)審核批準(zhǔn)后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，確?；鹗罩胶?。（三）基金核算1.建立健全基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金會(huì)計(jì)核算，確?；鹭?cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行基金核算，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，登記會(huì)計(jì)賬簿，編制財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告。3.定期對(duì)基金財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。（四）基金監(jiān)督1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理，建立健全內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制。2.內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)包括財(cái)務(wù)審計(jì)、業(yè)務(wù)稽核、風(fēng)險(xiǎn)管理等環(huán)節(jié)，確?；鸸芾硪?guī)范、安全。3.外部監(jiān)督應(yīng)包括接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督檢查，以及社會(huì)公眾的監(jiān)督。4.對(duì)發(fā)現(xiàn)的基金違法違規(guī)行為，應(yīng)依法嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員的責(zé)任。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定標(biāo)準(zhǔn)和程序，按照公開(kāi)、公平、公正的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督管理，定期對(duì)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行考核評(píng)估。4.對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，直至取消其定點(diǎn)資格。（二）醫(yī)療費(fèi)用審核與結(jié)算1.建立健全醫(yī)療費(fèi)用審核制度，制定審核標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等，重點(diǎn)審核藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用的使用情況。3.對(duì)審核通過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估1.建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。2.評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面。3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排名和通報(bào)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的提出整改意見(jiàn)。4.鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)療統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)管理、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)等功能，確保信息的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密技術(shù)、訪問(wèn)控制等措施，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息安全管理1.建立健全信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)操作人員的安全培訓(xùn)和教育。2.嚴(yán)格控制信息系統(tǒng)的訪問(wèn)權(quán)限，對(duì)不同崗位的人員設(shè)置不同的操作權(quán)限，防止信息泄露和濫用。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。4.做好信息備份和恢復(fù)工作，確保在信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.建立信息統(tǒng)計(jì)制度，定期對(duì)醫(yī)療統(tǒng)籌業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。2.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括參保人數(shù)、繳費(fèi)情況、基金收支、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面。3.通過(guò)對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析，及時(shí)掌握醫(yī)療統(tǒng)籌工作的運(yùn)行情況，為決策提供數(shù)據(jù)支持。4.定期發(fā)布醫(yī)療統(tǒng)籌信息統(tǒng)計(jì)報(bào)告，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療統(tǒng)籌工作的相關(guān)信息，接受社會(huì)監(jiān)督。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督檢查。2.內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)包括定期檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、不定期抽查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。3.對(duì)違反規(guī)定的部門(mén)和人員，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，嚴(yán)肅追究責(zé)任。（二）外部監(jiān)督1.接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門(mén)的工作，如實(shí)提供有關(guān)資料和信息。2.主動(dòng)接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話(huà)和舉報(bào)郵箱，及時(shí)處理群眾舉報(bào)的問(wèn)題。3.定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療統(tǒng)籌工作的相關(guān)信息，包括基金收支情況、醫(yī)療服務(wù)管理情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果等，提高工作透明度。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)制度，制定考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)管理、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理、信息管理、監(jiān)督與考核