伊春職工醫(yī)療管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)伊春市職工醫(yī)療管理，保障職工基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)國(guó)家和地方相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于伊春市行政區(qū)域內(nèi)各類機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及民辦非企業(yè)單位等用人單位及其職工，以及靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)醫(yī)療管理活動(dòng)。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障職工基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保職工能夠享受公平可及、安全有效的基本醫(yī)療服務(wù)。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過(guò)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌制度，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，合理分擔(dān)職工醫(yī)療費(fèi)用，提高基金使用效率。3.屬地管理：實(shí)行屬地化管理原則，明確各級(jí)醫(yī)療保障部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，確保醫(yī)療管理工作的順利開展。4.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、基金管理和經(jīng)辦流程，確保醫(yī)療管理工作的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（一）基金籌集1.用人單位按照國(guó)家和地方規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例，按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人按照規(guī)定的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位代扣代繳。2.靈活就業(yè)人員按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)和比例根據(jù)國(guó)家和地方政策調(diào)整適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（二）基金賬戶管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，分別設(shè)立收入戶、支出戶和財(cái)政專戶。2.收入戶用于暫存征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按規(guī)定向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。3.支出戶用于暫存財(cái)政專戶撥入的基金及支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等支出，除接收財(cái)政專戶撥入的基金及向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。4.財(cái)政專戶用于存儲(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確?；鸬陌踩屯暾Ｘ?cái)政部門按照規(guī)定及時(shí)將基金從收入戶劃轉(zhuǎn)到財(cái)政專戶，并根據(jù)基金支出計(jì)劃，將基金從財(cái)政專戶撥入支出戶。（三）基金使用1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付職工符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用、生育保險(xiǎn)待遇等。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自擴(kuò)大支付范圍、提高支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。3.建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和決算等環(huán)節(jié)的管理，確?；鹗罩胶?。（四）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。2.醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。3.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，防止騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違法違規(guī)行為的發(fā)生。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，依法依規(guī)進(jìn)行處理。三、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照規(guī)定進(jìn)行登記注冊(cè)。遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。建立健全內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員，具備與醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備和信息系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定：醫(yī)療保障部門按照公開、公平、公正的原則，通過(guò)招標(biāo)、談判等方式，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保障部門簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：醫(yī)療保障部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)估，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并按照規(guī)定進(jìn)行登記注冊(cè)。遵守國(guó)家和地方有關(guān)藥品管理法律法規(guī)和服務(wù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。配備與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗。建立健全內(nèi)部管理制度，具備與藥品經(jīng)營(yíng)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備和信息系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為參保職工提供優(yōu)質(zhì)、便捷的藥品供應(yīng)服務(wù)。2.定點(diǎn)零售藥店的確定：醫(yī)療保障部門按照公開、公平、公正的原則，通過(guò)招標(biāo)、談判等方式，確定定點(diǎn)零售藥店，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)與醫(yī)療保障部門簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.定點(diǎn)零售藥店的管理：醫(yī)療保障部門定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考核評(píng)估，考核內(nèi)容包括藥品供應(yīng)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，確保藥品質(zhì)量，為參保職工提供安全、有效、合理的藥品。（三）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、考核監(jiān)督、違約責(zé)任等條款。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)服務(wù)。4.醫(yī)療保障部門定期對(duì)服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，依法依規(guī)進(jìn)行處理。（四）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式：門診醫(yī)療費(fèi)用：實(shí)行個(gè)人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付相結(jié)合的方式。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，首先使用個(gè)人賬戶支付醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。住院醫(yī)療費(fèi)用：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例支付。門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用：參保職工患有門診慢性病的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例支付。2.費(fèi)用結(jié)算流程：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在每月規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)療保障部門報(bào)送參保職工的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料。醫(yī)療保障部門對(duì)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，按照規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保障部門定期將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算情況向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。四、醫(yī)療救助管理（一）救助對(duì)象1.特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童等重點(diǎn)救助對(duì)象。2.城鄉(xiāng)低保對(duì)象。3.城鄉(xiāng)低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人等特殊困難人員。4.因病致貧家庭重病患者。（二）救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)1.救助范圍：對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，給予醫(yī)療救助。2.救助標(biāo)準(zhǔn)：門診救助：對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例給予救助。住院救助：對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，按照一定比例給予救助。重特大疾病救助：對(duì)救助對(duì)象患有重特大疾病的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，給予重特大疾病救助。重特大疾病救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際情況另行制定。（三）救助程序1.申請(qǐng)：救助對(duì)象或其代理人向戶籍所在地或居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出醫(yī)療救助申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。2.審核：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，對(duì)符合條件的，報(bào)縣級(jí)醫(yī)療保障部門審批；對(duì)不符合條件的，書面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。3.審批：縣級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）報(bào)送的申請(qǐng)材料進(jìn)行審批，對(duì)符合條件的，確定救助金額，并發(fā)放醫(yī)療救助金；對(duì)不符合條件的，書面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。4.發(fā)放：醫(yī)療救助金通過(guò)社會(huì)化發(fā)放方式，直接發(fā)放到救助對(duì)象手中。五、生育保險(xiǎn)管理（一）參保范圍本市行政區(qū)域內(nèi)的各類機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及民辦非企業(yè)單位等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)。（二）基金籌集生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收，收支平衡”的原則籌集，用人單位按照國(guó)家和地方規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例，按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。（三）待遇支付1.生育醫(yī)療費(fèi)用：包括女職工生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等，以及女職工因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)。2.生育津貼：女職工生育或流產(chǎn)后，按照國(guó)家和地方規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。（四）待遇申領(lǐng)1.女職工生育或流產(chǎn)后，由用人單位或本人向參保地的醫(yī)療保障部門申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇。2.申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交以下材料：本人身份證、結(jié)婚證、生育服務(wù)證或再生育證等證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育醫(yī)學(xué)證明、診斷證明等醫(yī)療文書。費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等醫(yī)療費(fèi)用憑證。其他相關(guān)證明材料。3.醫(yī)療保障部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，按照規(guī)定支付生育保險(xiǎn)待遇。六、經(jīng)辦管理服務(wù)（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等業(yè)務(wù)的經(jīng)辦管理工作。2.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付工作。3.負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理工作。4.負(fù)責(zé)參保人員的信息管理和服務(wù)工作。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和咨詢工作。6.完成上級(jí)部門交辦的其他工作任務(wù)。（二）經(jīng)辦流程優(yōu)化1.簡(jiǎn)化辦事流程，減少辦事環(huán)節(jié)，提高辦事效率。2.推行網(wǎng)上辦事、一站式服務(wù)等便捷服務(wù)方式，方便參保人員辦理業(yè)務(wù)。3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、費(fèi)用結(jié)算、待遇支付等業(yè)務(wù)的信息化管理。（三）服務(wù)質(zhì)量提升1.加強(qiáng)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。2.建立健全服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查。3.暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理參保人員的投訴舉報(bào)，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。七、監(jiān)督檢查與法律責(zé)任（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)督檢查，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為和藥品供應(yīng)行為。3.建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。（二）法律責(zé)任1.用人單位未按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障部門有權(quán)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理